PETA DOKUMEN BAB 7

LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN (LKBP)

1. PEDOMAN YANG DIPERSYARATKAN

NO PEDOMAN KETERANGAN
1 Panduan Kewaspadaan Universal 7.6.2.EP5
2 Panduan Penyuluhan Pada Pasien 7.8.1.EP2,3

NO DOKUMEN EKSTERNAL KETERANGAN

1 UU No.36/2009 Tentang Kesehatan,UU No.44/2009 7.1.3.EP1
Tentang Rumah Sakit
2 Standar Profesi Pelayanan Medis, Standar Asuhan 7.2.1.EP3
Keperawatan
3 Peraturan Tentang Rekam Medis 7.2.2.EP1
4 Pedoman Triase 7.2.3.EP1
5 Standar Peralatan Klinis Di Puskesmas 7.3.2.EP1
6 Pedoman Pelayanan Klinis Dari Organisasi Profesi 7.6.1.EP1
7 Pedoman Kewaspadaan Universal 7.6.2.EP5

2. KEBIJAKAN YANG DIPERSYARATKAN

NO KEBIJAKAN KETERANGAN
1 Kebijakan penyusunan rencana layanan medis 7.4.1.EP1
2 SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien 7.4.2.EP4
yang di dalamnya memuat hak untuk memillih tenaga
kesehatan jika dimungkinkan
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien 7.6.7.EP1
yang di dalamnya memuat hak untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.(bab 2)
3 Kebijakan penanganan pasien gawat darurat 7.6.2.EP2
4 Kebijakan penanganan pasien berisiko tinggi 7.6.2.EP3
5 SK Kepala Puskesmas penggunaan dan pemberian obat 7.6.3.EP1
dan atau cairan intravena
6 SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan 7.6.6.EP1
lengkap dalam rekam medis semua pemeriksaan
penunjang diagnostic tindakan dan pengobatan yang
diberikan pada pasien dan kewajiban perawat dan
petugas kesehatan lain untuk mengingatkan pada dokter
jika terjadi penanggulangan yang tidak perlu.
Dalam SOP layanan klinis memuat jika terjadi
pengulangan pemeriksaan penujang diagnostic,tindakan,
atau pemberian obat, petugas kesehatan wajib
memberitahu kepada dokter yang bersangkutan.

7 SK Kepala Puskesmas dan sop layanan klinis yang 7.6.6.EP2

 menjamin kesinambungan layanan
8 SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di 7.7.1.EP1
Puskesmas
9 SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai 7.7.1.EP2
kewenangan melakukan sedasi
10 SK tentang penetapan penanggung jawaban dalam 7.10.1.EP2
pemulangan pasien

3. Rencana yang dipersyaratkan

NO RENCANA KETERANGAN
1 NIHIL

4. Kerangka acuan kegiatan (kak) yang dipersyaratkan

NO KERANGKA ACUAN KEGIATAN KETERANGAN
1 Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat, 7.2.3.EP2
bukti pelaksanaan

5. Sop yang dipersyaratkan

NO SOP KETERANGAN
1 SOP Pendaftaran 7.1.1.EP1,3
7.1.3.EP6
2 SOP untuk menilai kepuasaan pelanggan 7.1.1.EP1
3 SOP identifikasi pasien 7.1.1.EP7
4 SOP Penyampaian informasi 7.1.2.EP3
5 SOP Penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada 7.1.3.EP3
pasien dan petugas
6 SOP Koordinasi dan komunikasi anatara pendaftaran 7.1.3.EP7
dengan unit-unit penunjang terkait (missal SOP rapat
antar unit kerja, SOP transfer pasien)
7 SOP alur pelayanan pasien 7.1.4.EP1,2
8 SOP pengkajian awal klinis 7.2.1.EP1
SOP Kajian awal yang memuat informasi apa saja yang 7.2.2.EP1,2
harus diperoleh selama proses pengkajian (tim
pelayanan klinis perlu menetapkan informasi apa saja
yang perlu dicantum dalam rekam medis pasien)
9 SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan 7.2.1.EP3,4
10 SOP Triase 7.2.3.EP1
11 SOP rujukan pasien emergency ( yang memuat proses 7.2.3.EP4
stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan
untuk menerima rujukan)
SOP rujukan 7.5.1.EP1,2,4
7.5.2.EP1,2
7.5.3.EP1
7.5.4.EP1
7.10.2.EP1
7.10.3.EP2,3,4
12 SOP pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan 7.3.1.EP2
(termasuk pelaksanan perawatan kesehatan
masyarakat/home care)
13 SOP pendelegasian wewenang 7.3.1.EP3
14 SOP Pemeliharaan peralatan, SOP strelisasi peralatan 7.3.2.EP2
yang perlu distrelisasi, jadwal pemeliharan alat
15 SOP Pemeliharan sarana (gedung), jadwal 7.1.3.EP3
pelaksanaan,SOP strelisasi peralatan yang perlu
disterilkan
16 SOP Penyususnan rencana layanan medis,SOP 7.4.1.EP1
penyususnan rencana layanan terpadu jika di perlukan
penangan secara tim
17 SOP audit klinis 7.4.1.EP3
18 SOP layanan terpadu 7.4.3.EP1,2,3
19 SOP penyususnan layanan terpadu 7.4.3.EP4
20 SOP pemberian informasi tentang efek samping dan 7.4.3.EP5
resiko obat
21 SOP pendidikan/penyuluhan pasien 7.4.3.EP7
22 SOP infomerd consent 7.4.4.EP1,3
7.7.2.EP4
23 SOP evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak 7.4.4.EP5
lanjut
24 SOP persiapan pasien rujukan 7.5.1.EP3
25 SOP pelayanan klinis 7.6.1.EP1
Dalam SOP layanan klinis memuat jika terjadi 7.6.6.EP1,2
pengulangan pemeriksaan penunjang diasnostik,
tindakan, atau pemberian obat, petugas kesehatan wajib
memberi tau kepada dokter yang bersangkutan.
SOP layanan klinis yang menjamin kesinambungan
layanan.
26 SOP penanganan pasien gawat darurat 7.6.2.EP2
27 SOP penenganan pasien beresiko tinggi 7.6.2.EP3
28 SOP kewaspadaan universal 7.6.2.EP5
29 SOP penggunan dan pemberian obat dan atau cairan 7.6.3.EP1
intra vena
30 SOP identifikasi dan penanganan keluhan 7.6.5.EP1,2
31 SOP tentang penolakan pasien untuk menolak atau tidak 7.6.7.EP1
melanjutkan pengobatan
32 SOP pemberian anastesi local dan sedasi di puskesmas 7.7.1.EP3
33 SOP tindakan pembedahan 7.7.2.EP2,3,5
34 SOP dan bukti pelaksanan pendidikan/penyuluhan pada 7.8.1.EP1
pasien
35 SOP pemesanan, penyiapan,distribusi dan pemberi 7.9.1.EP1,2,3
makanan pada pasien rawat inap.
SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan 7.9.2.EP1,2
mencerminkan upaya mengurangi resiko terhadap
kontaminasi dan pembusukan
36 SOP pemberian edukasi bila keluarga menyediakan 7.9.1.EP5
makanan
37 SOP asuhan gizi 7.10.1.EP1,2
38 SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien 7.10.1EP1
39 SOP alternative penanganan pasien yang memerlukan 7.10.1.EP5
rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan
 40 SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien, SOP 7.10.2.EP1
rujukan
41 SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi, 7.10.2.EP3
bukti evaluasi dan tindak lanjut
42 SOP transportasi rujukan 7.10.3.EP1

6. Bukti,arsip,dan rekaman yang dipersyaratkan

NO BUKTI, ARSIP, DAN REKAMAN KETERANGAN
1 Bangan alur pendaftaran 7.1.1.EP2
2 Form survey untuk menilai kepuasan pelanggan/pasien 7.1.1.EP5
3 Hasil survey dan tindak lanjut survei 7.1.1.EP6
4 Media informasi di tempat pendaftaran 7.1.2.EP1
5 Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di 7.1.2.EP2
tempat pendaftaran
6 Ketersediaan informasi lain 7.1.2.EP3
7 Ketersedian informasi tentang fasilitas rujukan, MOU 7.1.2.EP5
dengan tempat rujukan
8 MOU dengan tempat rujukan 7.1.2.EP6
9 Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga 7.1.3.EP1
10 Bukti bukti pelaksanaan penyampaian informasi hak 7.1.3.EP3
dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas
11 Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan 7.1.3.EP4
kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan pola
ketenagaan, pelatihan yang diikuti
12 Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran 7.1.3.EP5
13 Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada 7.1.3.EP8
pasien (missal brosur, leaflet,poster) maupun karyawan
( missal melalui rapat)
14 Brosur , papan pengumuman tentang jenis dan jadwal 7.1.4.EP3
pelayanan
15 Perjanjian kerjasama dengan sarana kesehatan untuk 7.1.4.EP3
rujukan klinis, rujukan diagnostic, dan rujukan
konsultatif, bukti pelaksanaan rujukan
16 Hasil identifikasi hambatan bahasa , budaya, bahasa 7.1.5EP1
kebiasaan dan penghalang lain
17 Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi 7.1.5EP2
hambatan dalam pelayanan
18 Persyaratan kompetensi pola ketenagaan dan kondisi 7.2.1.EP2
ketenagaan yang memberikan pelayan klinis
19 Persyaratan kompetensi pola ketenagaan dan kondisi 7.3.1.EP1
ketenagaan yang memberikan pelayan klinis
20 Persyaratan pelatihan yang harus di ikuti dan 7.3.1.EP4
pemenuhannya untuk tenaga profesional yang belum
memenuhi persyaratan kompetensi, bukti mengikuti
pelatihan: sertifikat, kerangka acuan pelatihan
21 Persyaratan peralatan klinis di puskesmas, daftar 7.3.2.EP1
inventaris peralatan klinis di puskesmas
22 Jadwal pemeliharaan alat 7.3.2.EP2
23 Jadwal pelaksanaan pemeliharaan sarana(gedung) 7.3.2.EP3
24 Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan 7.4.1.EP3
rencana terapi/rencana asuhan(SOP audit klinis)
25 Hasil evaluasi bukti tindak lanjut terhadap hasil 7.4.1.EP4
evaluasi
26 Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut 7.4.1.EP5
27 Rekam medis 7.4.3.EP6
7.6.1.EP5,6,7,8
28 Form informed consent 7.4.4.EP2
29 Dokumen bukti pelaksanaan informant content pada 7.4.4.EP4
rekam medis
30 Perjanjian kerja sama dengan fasilitas kesehatan 7.5.2.EP3
rujukan, MOU kerjasama 7.6.5.EP4
31 Resume klinis pasien yang dirujuk 7.5.3EP1,2,3,4
32 Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan 7.5.4.EP2
monitoring dan bukti pelaksanaannya
33 Daftar kasus kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang 7.6.2.EP1
bias ditangani
34 Rekam medis pasien : pencatatan pemberian obat/cairan 7.6.3.EP1
intravena
35 Daftar indicator klinis yang digunakan untuk 7.6.4.EP1
pemantauan dan evaluasi layanan klinis
36 Data hasil monitoring dan evaluasi layanan klinis 7.6.4.EP3
37 Data analisis hasil monitoring dan evaluasi layanan 7.6.4.EP4
klinis
38 Data tindak lanjut analisis hasil monitoring dan evaluasi 7.6.4.EP5
layanan klinis
39 Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut 7.6.5.EP3
40 Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak 7.6.5EP4
lanjut keluhan
41 Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien 7.7.1.EP4
selama pemberian anestesi local dan sedasi
42 Catatan pada rekam medis yang membuktikan 7.7.2.EP1
pelaksanaan kajian sebelum dilakukan pembrdahan
43 Bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien 7.8.1.EP1
44 Media penyuluhan 7.8.1.EP3
45 Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian 7.8.1.EP4
informasi / edukasi pada pasien
46 Jadwal pelaksanaan distribusi makanan, catatan, 7.9.2.EP3
pelaksanaan kegiatan distribusi makanan
47 Pencatatan respon pasien terhadap asuhan gizi dalam 7.9.3.EP1
rekam medis
48 Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut 7.10.1.EP3
49 Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain, SOP 7.10.1.EP4
tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana
kesehatan rujukan yang merujuk balik
50 Bukti evaluasi terhadap prosedur penyampaian 7.10.2.EP3
informasi dan tindak lanjut
51 Kriteria pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk 7.10.3.EP3
52 Form persetujuan rujukan 7.10.3.EP4