HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK

DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIMDENGAN JUMLAH 4
RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI:
A. DITULIS DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS
BERMATERAI RP. 6.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM:
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI
INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN
POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK
G. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
H. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
I. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN
DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
 PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

Tanjung Kesuma, 24 Februari 2017

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:

Kep/40/I/2017 tanggal 16 Januari 2017 tentang Penerimaan SIPSS T.A. 2017, saya yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Lia Amalia, S.Pd

Tempat/tanggal lahir : Tanjung Kesuma, 15 Agustus 1993
Agama : Islam Suku: Sunda
Pendidikan : Sarjana Pendidikan Bahasa Inggris
Alamat/Kode Pos : ...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan SIPSS
T.A. 2017. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan serta
mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MATERAI
6.000,-
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : Saryo
Tempat/tgl lahir : Tanjung Kesuma, 08 Maret 1955
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun I, RT/RW: 004/002, Desa Tanjung Kesuma, Kec.
Purbolinggo, Kab. Lampung Timur, Prov. Lampung

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Ayah

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama : Lia Amalia

Tempat/tgl lahir : Tanjung Kesuma, 15 Agustus 1993
Alamat : Dusun I, RT/RW: 004/002, Desa Tanjung Kesuma, Kec.
Purbolinggo, Kab. Lampung Timur, Prov. Lampung

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui Tanjung Kesuma, 24 Februari 2017

Lurah / Kepala Desa
Tanjung Kesuma saya yang bertanda tangan

........................................... ...........................................
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Lia Amalia

Tempat/tgl lahir : Tanjung Kesuma, 15 Agustus 1993
Suku : Sunda
Agama : Islam
Alamat : Dusun I, RT. 004, RW. 002, Desa Tanjung Kesuma, Kec.
Purbolinggo, Kab. Lampung Timur, Prov. Lampung

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah
selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut
ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Tanjung Kesuma, 24 Februari 2017

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI
6.000,-

........................................... ...........................................

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa Tanjung Kesuma

...........................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH LAMPUNG

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : Lia Amalia Agama : Islam

Kawin/Belum kawin : Belum Kawin
Jenis Kelamin : Wanita Alamat : Dusun I, RT/RW
Tempat Lahir : Tanjung Kesuma 004/002, Desa tanjung Kesuma, Kec.
Tanggal Lahir : 15 Agustus 1993 Purbolinggo, Kab. Lampung Timur
Suku : Sunda Prov. Lampung
Tinggi Badan : 155 cm KECAKAPAN
Berat badan : 45 kg Bahasa Menulis
Rambut : Gelombang Bahasa Indonesia Paragraf
Mata : Bentuk Kacang almond Bahasa Inggris Essay
Ciri lain : Tidak ada
Golongan Darah :O
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SDN 2 Tanjung Kursus Bahasa Inggris di Eureka English
Kesuma Center, Metro.
SMP : MTs Serba Bakti
Suryalaya,
Tasikmalaya
SMA : MA Serba Bakti
Suryalaya,
Tasikmalaya
PT/Akd : STAIN JURAI SIWO Prestasi:
METRO
Juara III Lomba Kaligrafi Sepriangan Timur
Juara I Lomba baca Puisi Kemah Bakti Patroli
Keamanan Sekolah
Juara II Lomba Kaligrafi Opak STAIN Jurai
Siwo Metro
Pengalaman kerja : Tenaga Pengajar Pengajian Pondok Pesantren Suryalaya Tasikmalaya 2012
Tenaga Pengajar TPA Pondok Pesantren Ahsanul Ibad 2016
KELUARGA

1. Nama ayah kandung : Saryo

Tempat/tanggal lahir : Tanjung Kesuma, 08 Maret 1955
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun I, RT/RW: 004/002, Desa Tanjung Kesuma, Kec.
Purbolinggo, Kab. Lampung Timur. Prov. Lampung

2. Nama ibu kandung : Siti Halimah

Tempat/tanggal lahir : Tanjung Kesuma, 05 Agustus 1962
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Dusun I, Rt/RW: 004/002, Desa Tanjung Kesuma, Kec.
Purbolinggo, Kab. Lampung Timur, Prov. Lampung

3. Nama ayah wali :

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 Kamalludin P 36 Kandung Wiraswasta Tanjung karang
2 Atik Nurlina W 33 Kandung PNS Mesuji
3 Evi Yunita Sari W 26 Kandung Ibu Rumah Purbolinggo
Tangga

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
7. Saudara dari ibu
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. OSIS MA Serba Bakti Suryalaya Tasikmalaya, sekretaris, 2010
b. Asrama Putri Pondok Pesantren Suryalaya, Wakil Ketua, 2010
c. Asrama Putri Pondok Pesantren Suryalaya, Ketua, 2011
d. Jurai Siwo English Club, anggota, 2013
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti : Tidak ada

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a. Kaligrafi

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa
Tanjung Kesuma

Pas foto
4x6
(warna)
........................................ ........................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH LAMPUNG

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara
Republik Indonesia Nomor: Kep/40/I/2017 tanggal 16 Januari 2017 tentang Penerimaan SIPSS
T.A. 2017.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : Lia Amalia
Tempat/Tanggal Lahir : Tanjung Kesuma, 15 Agustus 1993
Pendidikan : Sarjana Pendidikan Bahasa Inggris
Alamat : Dusun I, RT/RW: 004/002, Desa Tanjung Kesuma, Kec.
Purbolinggo, Kab. Lampung Timur, Prov. Lampung

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH LAMPUNG

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum
dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Perwira
Polri.
 / Pasal ........
Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
LAMPUNG, pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan hukum
dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH
LAMPUNG

MATERAI
6.000,-

................................................................... ...................................................................
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Lia Amalia

b. Tempat/tgl lahir : Tanjung Kesuma, 15 Agustus 1993
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : Sarjana Pendidikan Bahasa Inggris
e. Alamat : Dusun I, RT/RW: 004/002, Desa Tanjung Kesuma, Kec.
Purbolinggo, Kab. Lampung Timur, Prov. Lampung

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Tanjung Kesuma, 24 Februari 2017

Lurah / Kepala Desa calon
Tanjung Kesuma

MATERAI
6.000,-

........................................... ...........................................

Camat Purbolinggo

..
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH LAMPUNG

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Saryo
Tempat/tgl lahir : Tanjung Kesuma, 08 Maret 1955
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun I, RT/RW: 004/002, Desa Tanjung Kesuma, Kac.
Purbolinggo, Kab. Lampung Timur, Prov. Lampung
selaku orang tua/wali dari :
Nama : Lia Amalia
No Ujian :
Tempat/tgl lahir : Tanjung Kesuma, 15 Agustus 1993
Pendidikan : Sarjana Pendidikan Bahasa Inggris
Alamat : Dusun I, RT/RW: 004/002, Desa Tanjung kesuma, kec
Purbolinggo, Kab. Lampung Timur, Prov. Lampung
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Ayah

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
Tanjung Kesuma, 24 Februari 2017
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali

MATERAI
6.000,-
........................................... ...........................................