Lampiran

Lampiran I

Tolok Ukur
Tabel 1. Tolak Ukur Program Pemberian Kapsul Vitamin A pada Ibu Nifas
Sumber: Buku Panduan Manajemen Suplementasi Vitamin A

Variabel Tolok ukur

MASUKAN
1. TENAGA
Dokter umum 1 orang
Koordinator program 1 orang
Bidan 1 bidan tiap desa
2. DANA
Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) Cukup
APBD Kabupaten Karawang Cukup
3. SARANA
Non-Medis
Leaflet Ada, mencukupi
Poster Ada, mencukupi
Spanduk Ada, mencukupi
Catatan Medis Ada
Formulir pencatatan dan pelaporan Ada di tingkat desa/kelurahan dan di
tingkat Puskesmas
Buku panduan manajemen suplementasi Ada
vitamin A
PROSES
Perencanaan dan penyediaan kebutuhan Kebutuhan dihitung secara seksama
kapsul vitamin A dan penyediaan kapsul vitamin A di
Puskesmas sudah ada 1 bulan sebelum
bulan Februari dan bulan Agustus

Mekanisme penyimpanan kapsul vitamin A Cara penyimpanan yang benar adalah :

- Jauhkan dari sinar matahari langsung
- Simpan ditempat sejuk, kering dan
tidak lembab
- Vitamin A tidak perlu disimpan
dalam lemari es/ freezer
-Tutup rapat botol kemasan. Bila
kemasan sudah dibuka, kapsul

Pendistribusian kapsul vitamin A
Sosialisasi suplementasi vitamin A
Pemberian kapsul vitamin
A kepada ibu nifas
Pencatatn dan pelaporan
didalamnya harus digunakan paling
tidak dalam jangka waktu 1 tahun.
Diambil oleh bidan desa pada
pertengahan bulan Januari dan akhir
bulan Juni untuk kebutuhan masing-
masing desanya, kemudian bidan desa
membagikan kapsul vitamin A kepada
bidan praktek swasta dan pelayanan
kesehatan lain yang ada di wilayah
kerjanya
Dilakukan melalui kelas ibu hamil
dimana dapat
menjangkau seluruh ibu hamil
Semua ibu nifas diberikan 2 kapsul
vitamin A berwarna
merah: 1 kapsul diminum segera
setelah melahirkan
dan 1 kapsul diminum 24 jam setelah
minum kapsul
vitamin A pertama. Jika tidak
mendapat kapsul vitamin
A segera setelah melahirkan, dapat
diberikan kapanpun
sampai 42 hari postpartum saat
kunjungan nifas
Pencatatan secara bertingkat dari desa
hingga ke kabupaten. Pencatatan
mencakup: jumlah sasaran program,
data jumlah yang menerima kapsul,
dan data sisa pemakaian kapsul
vitamin A. Pencatatan dan pelaporan
ini dilakukan berjenjang mulai dari
posyandu hingga provinsi. Pemberian
kapsul vitamin A dicatat di kohort ibu,
termasuk yang dilakukan pada
 pelayanan praktek swasta.
PENGORGANISASIAN
Pembagian tugas dalam melaksanakan Ada
program pemberian kapsul vitamin pada ibu
nifas dan struktur organisasi secara tertulis
PENGAWASAN
Oleh Dinas Kesehatan 1x/tahun
Oleh Kepala Puskesmas 1x/bulan
Di Luar Sistem (Lingkungan)
Fisik
Lokasi Tidak menjadi
penghambat/penghalang
Transportasi Tidak menjadi
penghambat/penghalang
Fasilitas kesehatan lain Tidak menjadi
penghambat/penghalang
Non-fisik
Pendidikan Tidak menjadi faktor
penghambat/penghalang
Sosial-ekonomi Tidak menjadi faktor
penghambat/penghalang
Budaya Tidak menjadi faktor
penghambat/penghalang

KELUARAN
Persentase pemberian kapsul vitamin A ibu 100 %
nifas
Persentase sosialisasi suplementasi vitamin 100 %
A
UMPAN BALIK
Adanya pencatatan dan pelaporan setiap Ada
bulan
Adanya rapat setiap tahun Ada

Sumber: Editor. Panduan manajemen suplementasi vitamin A. Jakarta: Kementrian

Kesehatan Republik Indonesia Direktorat Bina Gizi Masyarakat; 2010. h.1-22.
 LAMPIRAN II

Data Demografis dan Geografis Puskesmas Loji

 Gambar 2.1. Peta wilayah Kecamatan Tegalwaru
Sumber : http://www.karawangkab.go.id/dokumen/peta-karawang

A. Keadaan Umum
Puskesmas Loji terletak di bagian Selatan Kabupaten Karawang, di Kecamatan
Tegalwaru yaitu di jalan raya Pangkalan Loji Kp Munjul Rt 01 Rw 02 Desa
 Cintalaksana. Luas wilayah kerja lebih kurang 10.768 km2 dengan batas-batas
sebagai berikut:
Sebelah utara berbatasan dengan Kecamatan Ciampel
Sebelah selatan berbatasan dengan Kecamatan Cariu
Sebelah barat berbatasan dengan Kecamatan Pangkalan
Sebelah timur berbatasan dengan Kecamatan Sukasari, Kabupaten Purwakarta

Wilayah kerja Puskesmas Loji mencakup sembilan desa, yaitu Desa

Kutamaneuh, Desa Kutalanggeng, Desa Cintalanggeng, Desa Cintawargi, Desa
Cintalaksana, Desa Mekarbuana, Desa Wargasetra, Desa Cigunungsari, dan Desa
Cipurwasari. Jumlah RT sebanyak 114 dan RW sebanyak 40. Keadaan daerahnya
terdiri dari persawahan (45 %), daratan (35 %), perkebunan (15 %), dan
pegunungan (5 %)..

Gambar 2.2 Peta Wilayah Puskesmas Loji Kecamatan Tegalwaru

Sumber : Data Monografi Puskesmas Loji Tahun 2016
Data Demografis Puskesmas Loji, Kecamatan Tegalwaru
Tabel 2. Distribusi Jumlah Penduduk di Wilayah Kerja Puskesmas Loji, Kecamatan
Tegalwaru Tahun 2016

Penduduk
No Desa Jumlah
Laki-laki Perempuan
1 Kutamaneuh 2.195 2.072 4.267
2 Kutalanggeng 1.577 1.557 3.134
3 Cintalanggeng 2.014 1.938 3.952
4 Cintawargi 1.938 2.054 3.992
5 Cintalaksana 2.279 2.044 4.323
6 Mekarbuana 2.323 2.188 4.511
7 Wargasetra 2.747 2.987 5.734
8 Cigunungsari 1.722 1.666 3.388
9 Cipurwasari 1.330 1.328 2.658
Jumlah di Kec. Tegalwaru 18.125 17.834 35.959
Sumber : Data demografi Kecamatan Tegalwaru tahun 2016

B. Sosial Ekonomi
Tabel 3. Mata Pencaharian Penduduk Kecamatan Tegalwaru
C. Lingkungan Fisik & Biologis
Tabel 4. Klasifikasi Jenis Fasilitas Kesehatan di Wilayah Kerja Puskesmas Loji, Kabupaten Karawang
No. Sarana & Prasarana Jumlah
1 Puskesmas 1
2 Pukesmas Pembantu 2
3 Klinik 24 jam 1
4 Praktek dr swasta 1
5 Pondokan Bidan 13
6 Rumah Bersalin 1
7 Apotik 4
8 Bidan Praktek Swasta 1
9 Posyandu 38
10 Posbindu 9
Sumber : Data Monografi Kecamatan Loji tahun 2016

Lampiran III
Tabel 5. Data Sebaran Khusus
 Ibu Nifas : 1.070 orang Ibu Hamil : 1.121 orang

Sumber : Laporan KIA Tahunan UPTD Puskesmas Loji Kecamatan Tegalwaru 2016
 LAMPIRAN 4

Tabel 6. Jumlah Ibu Nifas di Puskesmas Loji Kecamatan Tegalwaru, Kabupaten

Karawang

No Desa Sasaran Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des Jan Feb Mar A

1 Kutamaneuh 182 12 9 15 12 8 10 6 5 8 5 5 7
2 Kutalanggeng 97 6 6 6 5 6 6 6 4 5 1 4 3

3 Cintalanggeng 117 5 5 11 1 4 5 5 9 6 6 9 1

4 Cintawargi 108 8 4 11 6 6 3 5 7 8 6 4 1

5 Cintalaksana 125 12 4 8 6 6 7 8 7 4 8 4 7

6 Mekarbuana 141 9 9 11 7 11 7 7 5 6 9 5 1
7 Wargasetra 169 8 8 12 10 13 9 7 8 7 7 8 8
8 Cigunungsari 57 5 7 4 8 3 3 6 4 5 1 1 3
9 Cipurwasari 74 7 9 5 2 3 3 2 6 3 3 4 3
Jumlah 1070 72 61 83 57 60 53 52 55 52 46 44 6
Sumber : Laporan KIA Tahunan UPTD Puskesmas Loji Kecamatan Tegalwaru 2016

Cakupan = Jumlah ibu nifas dari mei 2016 april 2017 x 100 %
Sasaran ibu nifas tahun 2016 - 2017
= 700 x 100%/1070

=65,42%
 Tabel 7. Jumlah Ibu Nifas yang Mendapat 2 Kapsul Vitamin A di Puskesmas Loji
Kecamatan Tegalwaru, Kabupaten Karawang

No Desa Sasaran Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr

1 Kutamaneuh 182 12 9 15 12 8 10 6 5 8 5 5 7
2 Kutalanggeng 97 6 6 6 5 6 6 6 4 5 1 4 3

3 Cintalanggeng 117 5 5 11 1 4 5 5 9 6 6 9 10

4 Cintawargi 108 8 4 11 6 6 3 5 7 8 6 4 13

5 Cintalaksana 125 12 4 8 6 6 7 8 7 4 8 4 7

6 Mekarbuana 141 9 9 11 7 11 7 7 5 6 9 5 11
7 Wargasetra 169 8 8 12 10 13 9 7 8 7 7 8 8
8 Cigunungsari 57 5 7 4 8 3 3 6 4 5 1 1 3
9 Cipurwasari 74 7 9 5 2 3 3 2 6 3 3 4 3
Jumlah 1070 72 61 83 57 60 53 52 55 52 46 44 65
Sumber : Laporan KIA Tahunan UPTD Puskesmas Loji Kecamatan Tegalwaru 2016

Cakupan = Jumlah ibu nifas yang menerima 2 kapsul vitamin A x 100%

Jumlah sasaran ibu nifas pada tahun 2016-2017
= 700 x 100% /1070
= 65.42%
Tabel 8. Jumlah Kunjungan Ibu Nifas di Puskesmas Loji Kecamatan Tegalwaru ,
Kabupaten Karawang
Periode Mei 2016 sampai April 2017

Bulan KF 1 KF 2 KF 3
Mei 76 76 76
Juni 60 60 60
Juli 82 82 82
Agustus 58 58 58
September 62 62 62
Oktober 53 53 53
November 56 56 56
Desember 55 55 55
Januari 54 54 54
Februari 44 44 44
Maret 45 45 45
April 65 65 65

Jumlah 710 710 710

Sumber : Laporan KIA Tahunan UPTD Puskesmas Loji Kecamatan Tegalwaru 2016
 Tabel 9. Jumlah Ibu Hamil yang Mengikuti Kelas Ibu Hamil di Setiap Desa di Puskesmas
Tegalwaru, Kabupaten Karawang
Periode Mei 2016 sampai dengan April 2017

No Desa Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr

1 Kutamaneuh - 45 - - - - - - - - - -
2 Kutalanggeng - - - 45 - - - - - - - -

3 Cintalanggeng - 45 - - - - 45 45 - - - -

4 Cintawargi - 51 - - - - - - - - - -

5 Cintalaksana - 45 - - - - - - - - - -

6 Mekarbuana - - - - - - - - - - - -
7 Wargasetra - 47 - - - - - 45 36 - - -
8 Cigunungsari - - - 45 - - - - - - - -
9 Cipurwasari - - - - - - 45 - - - - -
Jumlah - 233 - 90 - - 90 90 36 - - -
Sumber : Laporan KIA Tahunan UPTD Puskesmas Loji Kecamatan Tegalwaru 2016

Cakupan = Jumlah ibu hamil yang mengikuti kegiatan kelas ibu hamil kecamatan Tegalwaru x 100%
Jumlah ibu hamil di kecamatan Tegalwaru
= 539 x 100% /1121
= 48,08 %

Tabel 10. Ketersediaan Vitamin A Periode Mei 2016 sampai dengan April 2017

Ketersediaan Bulan Vitamin A / Retinol Kapsul Vitamin A / Retinol Kapsul

100.000 IU 200.000 IU
Juli 2016 350 2950
Februari 2017 500 4000
Total 850 6950