LAMPIRAN

PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT ISLAM
IBNU SINA BUKITTINGGI
NOMOR: 29/SK-DIR/ISBT/XI/2015
TENTANG PANDUAN ASESMEN

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Berdasarkan Undang Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit, pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah
kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan, baik secara
langsung maupun tidak langsung di Rumah Sakit. Dengan berkonsultasi diharapkan
pasien memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan serta sesuai dengan
keutuhannya. Dalam proses konsultasi tersebut pasien dilayani oleh dokter dan
perawat, dan mungkin saja jenis dan profesi dari tenaga yang akan ikut
melaksanakan pelayanan dapat terdiri atas beberapa macam profesi dan spesialisasi.
Setiap konsultasi diawali dengan asesmen sebagai dasar untuk mengumpulkan data
dalam rangka memenuhi kebutuhan pasien.
Secara garis besar asesmen pasien dapat terdiri atas; asesmen medis, asesmen
keperawatan. Berdasarkan saat pelaksanaan asesmen pasien dapat dibagi menjadi
asesmen awal dan asesmen ulangan. Berdasarkan proses admisi asesmen pasien
dibagi menjadi asesmen rawat jalan, asesmen gawat darurat dan asesmen rawat
inap. Asesmen lain yang dapat dilakukan adalah asesmen nyeri, asesmen nutrisi dan
lain - lain, tergantung kebutuhan pasien.
Selain asesmen medis dan keperawatan mungkin diperlukan asesmen lain dari
praktisi pelayanan kesehatan termasuk asesmen khusus dan asesmen individual
Proses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang
pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan

Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Bukittinggi 1

 lanjutan. Dengan demikian agar pasien dapat dilayani dengan baik dan benar serta
tidak terjadi tumpang tindih dalam asesmen maka perlu dibuat suatu panduan
dalam melaksanankan asesmen pasien bagi semua petugas yang akan melaksanakan
asesmen.
Maksud dan tujuan
Dengan Panduan ini diharapkan asesmen pasien di seluruh unit layanan Rumah
Sakit Islam Ibnu Sina Bukittinggi dapat diatur, mulai dari proses pengumpulan data
pasien, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, analisa data dan informasi
pasien untuk kemudian dapat mengidentifikasi kebutuhan perawatan pasien dan
pembuatan rencana perawatan lanjutan untuk pasien tersebut.
Tujuan panduan ini adalah :
1. Agar setiap petugas yang melayani pasien menggunakan proses asesmen yang
baku.
2. Agar setiap petugas yang melayani pasien dapat melakukan proses asesmen
dengan baik dan benar.
3. Agar setiap petugas yang melayani pasien, dapat bekerja sama dalam
menganalisis dan mengintegrasikan asesmen pasien.

B. Definisi
1. Asesmen Pasien adalah tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dietisien
mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk membuat
keputusan terkait:
1. Status kesehatan pasien
2. Kebutuhan perawatan
3. Intervensi
4. Evaluasi
2. Asesmen Awal Pasien Rawat Inap adalah tahap awal dari proses dimana dokter,
perawat, dietisien mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien
masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat
dalam rekam medis.
3. Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan adalah tahap awal dari proses dimana dokter
mengevaluasi data pasien baru rawat jalan.

Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Bukittinggi 2

 4. Asesmen Ulang Pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat,
dietisien mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan yang
signifikan atas kondisi klinisnya.
5. Asesmen lanjutan adalah asesmen lebih mendalam terhadap pasien pasien yang
membutuhkan intervensi nutrisional, pelayanan rehabilitasi medis, atau
kemampuan fungsional yang independen. Asesmen lanjut biasanya didapat dari
skrining.
6. Asesmen nyeri adalah prosedur skrining untuk mengidentifikasi pasien dengan
rasa sakit. Didalam asesmen yang perlu diperhatikan adalah tercakupnya
Informasi mengenai kesehatan pasien, adanya Analisis data hasil asesmen dan
dibuat rencana berdasarkan kebutuhan pasien (Rencana asuhan).
7. Asesmen tambahan pada pasien dengan kebutuhan khusus adalah modifikasi
asesmen untuk pasien pasien dengan kebutuhan khusus dengan melakukan
asesmen individual terhadap pasien:
a. Anak - anak
b. Dewasa muda
c. Lanjut usia yang lemah
d. Sakit terminal
e. Pasien dengan rasa nyeri yang kronis dan intens
f. Wanita dalam proses melahirkan
g. Wanita dalam proses terminasi kehamilan
h. Pasien dengan kelainan emosional dangan gguanjiwa
i. Pasien diduga ketergantungan obat atau alkohol
j. Korban kekerasan atau terlantar
k. Pasien dengan infeksi atau penyakit menular
l. Pasien yang mendapat kemoterapi atau radiasi
m. Pasien yang daya imunnya rendah.
8. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien.

Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Bukittinggi 3

 9. DPJP adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab atas
pengelolaan asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab
terhadap kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta ketepatan waktu
pengembalian dari rekam medis pasien tersebut.
10. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien.
11. Case Manager adalah dokter umum yang bertanggung jawab diruangan yang
telah ditetapkan oleh Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Bukittinggi terhadap asuhan
keperawatan atas setiap pasien. Tujuannya untuk menjamin mutu asuhan
keperawatan dari pasien tersebut.
12. Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan &
kebidanan yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang di mulai
dari pengkajian sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun
memelihara derajat kesehatan yang optimal.
13. Dietisien adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri dalam
dietetika, studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan
mengobati penyakit.

Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Bukittinggi 4

 BAB II
RUANG LINGKUP

Asesmen pasien dilakukan di IGD, Rawat Inap dan Rawat jalan.

Ketegori Asesmen Pasien
a. Asesmen Medis
b. Asesmen Keperawatan
c. Asesmen Gizi / Nutrisi
Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan adalah
asesmen pasien untuk memperoleh informasi rawat inap dan rawat jalan terkait status
medis pasien. Khusus pasien rawat inap, asesmen pasien terkait status kesehatan,
kebutuhan keperawatan, gizi dan nyeri. Untuk dapat berhasil memberikan terapi/
asuhan yang berorientasi kepada pasien, dalam prakteknya, dokter, perawat dan
dietisien harus memiliki pengetahuan dan keahlian dalam melakukan asesmen pasien.
Asesmen pasien diperoleh dari pasien dan sumber-sumber lain (misalnya: profil terapi
obat, rekam medis, dan lain-lain).
Asesmen pasien dibutuhkan dalam membuat keputusan-keputusan terkait :
Status kesehatan pasien.
Kebutuhan dan permasalahan.
Intervensi guna memecahkan permasalahan kesehatan yang sudah teridentifikasi
atau juga mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasa mendatang.
Tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan pasien terpenuhi.
Proses asuhan kepada pasien saling berhubungan/ terjadi kolaborasi antara dokter,
perawat dan gizi. Sulit untuk dimengerti bahwa dokter dapat menyembuhkan pasien
tanpa bantuan asuhan keperawatan yang dilakukan perawat dan asuhan nutrisi yang
dilakukan petugas gizi.

Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Bukittinggi 5

 ASESMEN PASIEN

ASESMEN MEDIS ASESMEN KEP ASESMEN GIZI

RENCANA TERAPI BERSAMA

MENGEMBANGKAN
RENCANA ASUHAN

MELAKUKAN EVALUASI

MELAKUKAN ASESMEN ULANG BILA TERJADI PERUBAHAN SIGNIFIKAN

TERHADAP KONDISI KLINIS PASIEN

Dalam asesmen, pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalam seluruh proses, agar
asuhan kepada pasian menjadi optimal. Pada saat evaluasi, bila terjadi perubahan yang
signifikan terhadap kondisi klinis pasien, maka harus segera dilakukan asesmen ulang.
Bagian akhir dari asesmen adalah melakukan evaluasi, umumnya disebut monitoring
yang menjelaskan faktor-faktor yang akan menentukan pencapaian hasil-hasil nyata
yang diharapkan pasien.

Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Bukittinggi 6

A. Alur Masuk Pasien Rawat Inap

Mulai

Pasien
Tandatangani persetujuan perawatan dalam rekam medik

Dietisien DPJP Keperawatan

Mengasesmen Mengasesmen awal medis : Mengasesmen awal
Status Gizi Anamnesis & keluhan utama Keperawatan :
Riwayat kesehatan Anamnesa
Pemeriksaan umum & fisik Riwayat alergi
Perlu konsul Pemeriksaan penunjang Riwayat kesehatan
gizi Diagnosis kerja Nyeri
Diagnosis banding Nutrisi
Pengobatan Penilaian resiko jatuh
YA Rencana (Discharge Planning) Sosial ekonomi
Rencana Status psikologis
Dietisien Rencana terapi Status fungsional
Kolaborasi Skrining nyeri Daftar masalah
Pemberian nutrisi keperawatan
DPJP
Menulis Resep

Asesmen Nyeri
Asesmen Resiko Jatuh
DPJP/ Keperawatan /Dietisien
Mengasesmen ulang medis / keperawatan/gizi
Observasi tanda vital,nyeri & intake & out put cairan Keperawatan
harian Asuhan Keperawatan. :
Perkembangan pasien terintegrasi Data khusus / fokus
Monitor harian Masalah keperawatan
Tgl / jam intervensi
Tgl / jam evaluasi
DPJP/Keperawatan /Dietisien (SOAP)
Memberikan edukasi kepada pasien / keluarga

DPJP & Keperawatan

Merencanakan pemulangan pasien

Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Bukittinggi 7

B. Alur masuk pasien ICU

Jika pasien dirawat / pindah rawat ICU/ICCU

DPJP
Ya
Perlu ICU? Meminta persetujuan
masuk ICU / ICCU
Tidak
DPJP
Melakukan penanganan lanjutan Prosedur
Mengisi CPPT ICU / ICCU

Belum Meninggal DPJP

Sembuh ?
Menulis sebab kematian

Ya

DPJP
Selesai Mengisi Form resume medis Prosedur
kamar jenazah
Membuat surat rujuk balik / kontrol poli

Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Bukittinggi 8

C. Alur Masuk Pasien Rawat Jalan

Mulai

Pasien
Masuk Poliklinik

Keperawatan
DPJP Mengasesmen awal Keperawatan :
Asesmen / lembar kontrol Anamnesa
Riwayat alergi Riwayat kesehatan
Rawat inap Penilaian nyeri
Operasi Pemeriksaan fisik
Penilaian resiko jatuh
Status sosial ekonomi,psikologis,spiritual
Pemeriksaan diagnostic
DPJP membuat : Perlu
Kontrol yang akan datang
Diagnosis Pemeriksaan
Masalah keperawatan
Therapi/ tindakan penunjang

Ya
Dirawat Ya DPJP
Tidak Menulis permintaan
pemeriksaan
DPJP
Menulis resep
Saran kontrol ulang

DPJP dan Keperawatan

Pasien pulang Menulis rawat (DPJP)
Menghubungi tempat rawatan (Kep)

Prosedur pendaftaran rawat

(Admission)

Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Bukittinggi 9

D. Asesmen Ulang
Asesmen ulang dilakukan jika terjadi perubahan yang signifikan pada kondisi pasien yang
sedang dirawat maka didokumentasikan pada formulir Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi dengan cara membuat SOAP (Subjektif, Objektif , Asesmen, Planning).
Bagian subyektif ( S )
Berisi informasi tentang pasien yang meliputi informasi yang diberikan oleh pasien,
anggota keluarga, orang lain yang penting.
Jenis informasi dalam bagian ini meliputi:
1. Keluhan Utama Keluhan/gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke
rumah sakit.
2. Keluhan saat ini Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala-gejala.
3. Riwayat penyakit dahulu (pada masa lampau).
4. Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping.
5. Pengkajian sistem organ.
Bagian objektif ( O )
Berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes tes diagnostik dan laboratorium dan
terapi obat.
Bagian asesmen ( A )
Menilai kondisi pasien untuk ditherapi.
Bagian planning ( P )
Berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan, rencana terapi yang akan
diberikan dan rencana pemantauan khusus yang akan dilakukan untuk menilai
perkembangan kondisi pasien.
Dengan format dokumentasi yang sistematik, konsisten dan seragam tersebut maka
lembar SOAP akan menjadikan rencana berbagai asuhan pasien menjadi lebih efisien.
Catatan SOAP adalah format yang akan digunakan pada keseluruhan tindakan medik,
keperawatan dan gizi dalam rencana terapi / terapeutik serta asuhan pasien yang
tertuang ke catatan terintegrasi.

Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Bukittinggi 10

E. Pemeriksaan Penunjang
Untuk menegakkan diagnosa terkadang dibutuhkan konfirmasi pemeriksaan
penunjang seperti laboratorium dan radio diagnostik. Semua catatan hasil
pemeriksaan penunjang tersebut harus disimpan dalam rekam medis pasien.

Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Bukittinggi 11

 BAB III
KEBIJAKAN

A. Asesmen Pasien
1. Semua pasien yang mendapat pelayanan / pengobatan rawat inap harus
mendapatkan informasi yang jelas sesuai dengan prosedur asesmen informasi
di Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Bukittinggi.
2. Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan
pelayanannya melalui suatu proses asesmen yang baku.

B. Asesmen Gawat Darurat

1. Asesmen pada pasien gawat darurat dimulai dari pasien masuk dimana bagian
pendaftaran meminta informasi tentang identitas, sosio ekonomi dan lainnya
sesuai dengan data awal Rekam Medis pasien.
2. Dokter jaga gawat darurat yang bertugas melakukan asesmen medis awal dan
mengidentifikasi kebutuhan pasien, melakukan anamnesis riwayat penyakit dan
pemeriksaan fisik sehingga didapat diagnosis awal sesuai dengan SPO pasien
gawat darurat.
3. Perawat yang ditunjuk melakukan asesmen awal keperawatan pasien gawat
darurat sesai dengan SPO.
4. Semua hasil asesmen dicatat dalam Rekam Medis yang telah ditentukan.
5. Asesmen Awal IGD dilaksanakan dalam 1 jam setelah pasien dilakukan
pemeriksaan.
6. Pasien yang direncanakan operasi maka dibuat catatan ringkas dan diagnosis
praoperatif. Catatan ini dibuat dalam Rekam Medis yang telah ditentukan dan
dibuat sebelum dilakukan tindakan operasi pada pasien.

Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Bukittinggi 12

C. Asesmen pasien rawat jalan
1. Perawat melakukan pengecekan ulang identitas pasien, layanan yang dibutuhkan
dan melakukan pemeriksaan awal tanda-tanda vital.
2. Perawat melakukan pengkajian tentang riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik,
asesmen nyeri, status nutrisi, dan resiko jatuh sesuai dengan SPO dan mencatat
di Rekam Medis pada kolom yang telah disediakan.
3. Asesmen Rawat Jalan dilaksanakan 2 jam awal pasien datang ke poliklinik sampai
mendapatkan pelayanan dokter.
4. Pasien di serahkan ke dokter untuk diperiksa selanjutnya.
5. Bila diperlukan dokter melakukan asesmen awal meliputi pengumpulan informasi
tentang keadaan psikologis dan status emosional, kondisi sosial dan ekonomi
pasien. Sebagian informasi tersebut dapat dilihat pada status identitas pasien.
Kalau perlu dokter melibatkan keluarga untuk mendapatkan informasi ini.
Informasi dicatat dalam Rekam Medis pasien.
6. Dokter melakukan asesmen awal medis yang meliputi anamnesis dan
pemeriksaan fisik sehingga mendapatkan kesimpulan awal dari penyakit pasien
(Diagnosa Medis Pasien). Informasi ini dicatat dalam Rekam Medis rawat jalan
yang telah disediakan , dengan metode SOAP terlampir.
7. Dokter melakukan asesmen lanjutan sesuai dengan kebutuhan pasien dan
terdokumentasi dalam rekam medis.
8. Dokter menetapkan rencana pelayanan berupa terapi, tindakan atau
pemeriksaan penunjang sesuai dengan diagnosis yang ditegakkan dan tercatat
dalam Rekam Medis.
9. Setelah pemeriksaan dokter menentukan apakah pasien selesai pengobatannya,
kontrol rawat jalan atau perlu perawatan.
10. Pada pasien kontrol ulang rawat jalan dokter melakukan asesmen lanjut untuk
melanjutkan asesmen sebelumnya dengan menggunakan SOAP.
11. Asesmen medis rawat jalan sudah tercatat dengan lengkap pada Rekam Medis
pasien sebelum pasien meninggalkan ruang dokter.

Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Bukittinggi 13

D. Asesmen pasien rawat inap
1. Setiap pasien rawat inap akan mendapatkan asesmen medis dan asesmen
keperawatan.
2. Asesmen medis awal pasien rawat inap dibuat oleh case manager dicatat dalam
rekam medis rawat inap .
3. Asesmen berisikan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, asesmen spikologis dan
social ekonomi.
4. Dokumen asesmen awal medis dan asesmen awal keperawatan sudah terisi
dalam waktu 24 jam semenjak pasien masuk di ruang rawat inap .
5. Pasien rujukan atau pasien rawat yang telah dilakukan asesmen di Rumah Sakit
lain maka data-data asesmen diverifikasi ulang oleh case manager.
6. Case manager juga harus melakukan asesmen awal medis ulang dan
memperbaharuinya apabila asesmen medis sudah lebih dari 30 hari.
7. Case manager tidak perlu melakukan asesmen awal medis ulang apabila asesmen
medis kurang dari 30 hari.
8. Pada pasien yang akan dioperasi dilakukan asesmen medis sebelum operasi

Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Bukittinggi 14

 BAB IV
TATA LAKSANA

A. Asesmen Medis
Case manager secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah kesehatan
pasien dengan melakukan :
1. Keluhan utama
2. Riwayat penyakit sekarang
3. Riwayat penyakit dahulu dan terapinya
4. Riwayat penyakit keluarga
5. Status sosial dan ekonomi
6. Status Psikologis
7. Pemeriksaan umum dan fisik terdiri dari : kepala, leher, dada, paru, jantung,
perut, pinggang, alat kelamin, anggota gerak, kulit, kelenjer getah bening, reflek
dan rectal toucher.
8. Pemeriksaan penunjang
9. Diagnosis kerja
10. Diagnosis banding
11. Pengobatan
12. Rencana (Discharge Planning)
Asesmen awal harus diisi dalam jangka waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat
inap.

B. Asesmen Keperawatan
Asesmen awal keperawatan adalah serangkaian proses yang berlangsung saat pasien
masuk rawat inap dan pasien pindah ruangan untuk dilakukan pemeriksaan secara
sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain :
1. Anamnesa (data umum)
Sumber data, rujukan, cara masuk, pernah dirawat atau tidak, asal masuk, BB,
kesadaran, keadaan umum, GCS, TTV
2. Riwayat alergi
Jenis alergi dan reaksi alergi pemakaian gelang warna merah

Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Bukittinggi 15

 3. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama saat masuk RS
b. Riwayat kesehatan sekarang
c. Riwayat penyakit dahulu
d. Riwayat operasi
e. Riwayat transfusi
f. Riwayat pengobatan saat dirumah
4. Penilaian nyeri:
a. Skala 1 10
b. Lokasi nyeri
c. Waktu nyeri
d. Lamanya nyeri
e. Menjalar nyeri
f. Kulaitas nyeri
g. Faktor-faktor pemicu
h. Faktor-faktor yang mengurangi/menghilangkan nyeri
5. Nutrisi (skrining gizi) MST
a. Penurunan berat badan
b. Asupan amakanan berkurang
Bila skor 2
1) 0 = resiko rendah
2) 1-3 = resiko menengah, rujuk ke Tim Gizi dengan monitor asupan setiap 3
hari
3) 4-5 = dirujuk ke Tim Gizi lapor ke TIM Gizi
6. Pemeriksaan fisik (head to too)
a. Kepala
b. Mata
c. THT
d. Mulut
e. Leher

Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Bukittinggi 16

 f. Jantung
g. Dada & Payudara
h. Abdomen
i. Urogenital
j. Ekstermitas
k. Status neorologi
l. Kulit
7. Sistem musculoskeletal
Terdapat luka, fraktur, kesulitan bergerak, penggunaan alt bantu, loaksi luka
8. Penilaian resiko jatuh pasang gelang
a. Morse fall scale
b. Humpty dumpty
9. Sosial ekonomi
Status pernikahan, jumlah anak, pendidikan terakhir, warga Negara, pekerjaan,
tinggal bersama dan kebiasaan
10. Status psikologis (cemas, takut, marah, sedih dll)
11. Status spiritual (kegiatan agama yang dilakukan)
12. Status fungsional Makan, minum, toileting, berpakaian, mobilisasi dan alat
bantu
13. Daftar masalah keperawatan

C. Asesmen Gizi
Status nutrisi dengan menggunakan kriteria Malnutrition Universal Screening Tool
(MUST), yang bertujuan untuk mengidentifikasi dan menata laksana pasien dewasa
yang mengalami gizi buruk, kurang gizi, atau obesitas. Untuk pasien anak > 5 tahun
menggunakan grafik CDC dan < 5 tahun dengan grafik Z Score ( WHO, 2005 )
1. Asesmen Gizi Pasien Dewasa
Lima langkah MUST dengan pengukuran alternatif:

Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Bukittinggi 17

 a. Langkah 1
Jika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan pengukuran panjang lengan
bawah (ulna) untuk memperkirakan tinggi badan dengan menggunakan tabel
dibawah ini Pengukuran dimulai dari siku (olekranon) hingga titik tengah
prosesus stiloideus (penonjolan tulang di pergelangan tangan), jika
memungkinkan, gunakanlah tangan kiri
b. Langkah 2
Untuk memperkirakan IMT, dapat menggunakan pengukuran lingkar lengan
atas (LLA)
1) Lengan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 90 terhadap siku, dengan
lengan atas paralel di sisi tubuh. Ukur jarak antara tonjolan tulang bahu
(akromion) dengan siku (olekranon). Tandai titik tengahnya.
2) Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur lingkar
lengan atas di titik tengah, pastikan pita pengukur tidak terlalu menempel
terlalu ketat
c. Langkah 3
Adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien, dan berikan
skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika pasien sedang mengalami
penyakit akut dan sangat sedikit/tidak terdapat asupan makanan > 5 hari,
diberikan skor 2
d. Langkah 4
Tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2 dan 3 untuk menilai adanya
risiko malnutrisi :
Skor 0 = risiko rendah
Skor 1 = risiko sedang
Skor 2 = risiko tinggi
e. Langkah 5
Gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi keperawatan
berikut ini :

Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Bukittinggi 18

 1) Risiko rendah Perawatan rutin : ulangi skrining pada pasien di rumah
sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum
dengan usia > 75 (tiap tahun).
2) Risiko sedang Observasi
a) Catat asupan makanan selama 3 hari
b) Jika asupan adekuat, ulangi skrining: pasien di rumah sakit (tiap
minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap
2-3 bulan).
c) Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan
peningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program pemberian
nutrisi secara teratur
3) Risiko tinggi
Tatalaksana
1) Rujuk ke ahli gizi
2) Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi
3) Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi : Pada pasien di
rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan),
masyarakat umum (tiap bulan)

D. Asesmen Gizi Pasien Anak

1. Asesmen Gizi Pasien Anak > 5 Tahun Menggunakan grafik CDC dengan rumus :
% IBW = ( BB Aktual / BB Ideal) x 100 % (Klasifikasi % IBW)
Obesitas : > 120 % BB Ideal
Overweight : > 110 % - 120 % BB Ideal
Gizi Normal : 90 % - 110 % BB ideal
Gizi Kurang : 70 % - 90 % BB Ideal
Gizi Buruk : < 70 % BB Ideal
2. Asesmen Gizi Pasien Anak < 5 Tahun
Dengan melihat grafik Z Score WHO 2005 :
BB / TB, BB / U. TB/U
Usia O 2 tahun laki laki warna biru dan perempuan warna merah muda.
Usia 2 5 tahun laki laki warna biru dan perempuan warna merah muda.

Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Bukittinggi 19

 Kriteria :
3 SD : Obesitas
2 SD 3 SD : Gizi Lebih
2 SD - 2 SD : Gizi baik
2 SD - 3 SD : Gizi kurang
> 3 SD : Gizi buruk

E. Asesmen Individual
1. Asesmen Risiko Jatuh
a) Risiko jatuh pada pasien dewasa:
1) Pencegahan risiko jatuh pasien dewasa:
Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi
a) Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi rendah dan roda
terkunci
b) Menutup pagar tempat tidur/brankard
c) Orientasikan pasien/penunggu tentang lingkungan/ruangan
d) Letakkan tanda Kewaspadaan Jatuh pada panel informasi pasien
e) Pastikan pasien memiliki stiker warna kuning penanda risiko tinggi
jatuh pada gelang identifikasi
f) Lakukan pemasangan fiksasi fisik apabila diperlukan dengan
persetujuan keluarga
2) Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan Morse Fall
Scale (Skala jatuh morse) sebagai berikut:

Faktor risiko Skala Poin Skor pasien

Riwayat jatuh Ya 25
Tidak 0
Diagnosis sekunder (2 Ya 15
diagnosis medis) Tidak 0
Alat bantu Berpegangan pada perabot 30
Berpegangan pada perabot 15
Tidak ada/kursi 0
roda/perawat/tirah baring

Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Bukittinggi 20

 Terpasang infuse Ya 20
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal/tirah baring/imobilisasi 0
Status mental Sering lupa akan keterbatasan 15
yang dimiliki
Sadar akan kemampuan diri 0
sendiri
Total
Kategori
Risiko Tinggi = 45
Risiko Rendah = 25-44
Tidak ada Risiko = 0-24
b) Asesmen risiko jatuh pada anak-anak
Pencegahan risiko jatuh pasien anak-anak:
Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi
Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi roda terkunci
Pagar sisi tempat tidur/brankard dalam posisi berdiri/terpasang
Lingkungan bebas dari peralatan yang tidak digunakan
Berikan penjelasan kepada orang tua tentang pencegahan jatuh
Pastikan pasien memiliki stiker penanda risiko tinggi jatuh pada
gelang identifikasi dan tanda kewaspadaan dan panel informasi
pasien
Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan Humpty Dumpty
sebagai berikut:

Skor
Faktor Risiko Skala Poin
Pasien
Kurang dari 3 tahun 4
3 tahun 7 tahun 3
Umur 7 tahun 13 tahun 2
Lebih 13 tahun 1
Laki laki 2
Jenis Kelamin Wanita 1

Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Bukittinggi 21

 Neurologi 4
Respiratori, dehidrasi, anemia, anorexia,
3
Diagnosa syncope
Perilaku 2

Lain lain 1

Keterbatasan daya piker 3

Gangguan Kognitif Pelupa, berkurangnya orientasi sekitar 2
Dapat menggunakan daya pikir tanpa
1
hambatan
Riwayat jatuh atau bayi / balita yang
4
ditempatkan di tempat tidur
Faktor Lingkungan Pasien yang menggunakan alat bantu/ bayi
3
balita dalam ayunan
Pasien di tempat tidur standar 2

Area pasien rawat jalan 1

Dalam 24 jam 3
Respon terhadap Dalam 48 jam 2
pembedahan, sedasi,
Lebih dari 48 jam / tidak ada respon 1
dan anestesi
Penggunaan obat- Penggunaan bersamaan sedative, barbiturate,
3
obatan anti depresan, diuretik, narkotik
Salah satu dari obat di atas 2
Obatan obatan lainnya / tanpa obat 1
TOTAL
Kategori:
Skor : 7-11 Risiko Rendah (RR)
12 Risiko Tinggi (RT)
2. Asesmen Nyeri
a. Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale
Gambar NRS (Numerical Rating Scale)

Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Bukittinggi 22

 b. Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 6 tahun yang
dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang
dirasakannya.
c. Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan
dilambangkan dengan angka antara 0 10
0 = tidak nyeri
13 = nyeri ringan (sedikit menganggu aktivitas sehari-hari).
46 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari).
7 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari).
d. Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan
angka, gunakan asesmen Wong Baker FACES Pain Scale sebagai berikut:

e. Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan memperingan

nyeri kepada pasien.
f. Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri :
1) Lokasi nyeri
2) Kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran
3) Onset, durasi, dan faktor pemicu
4) Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya
5) Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
6) Obat-obatan yang dikonsumsi pasien
g. Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedang,
asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon
berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri.
h. Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari
beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut:

Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Bukittinggi 23

 Asesmen ulang nyeri adalah prosedur menilai ulang derajat nyeri pada
pasien yang bertujuan untuk mengevaluasi intervensi yang telah dilakukan
terkait penatalaksanaan nyeri yang telah diberikan, dengan interval waktu
sesuai kriteria sebagai berikut :
1) 15 menit setelah intervensi obat injeksi
2) 1 jam setelah intervensi obat oral atau lainnya
3) 1 x / shift bila skor nyeri 1 3
4) Setiap 3 jam bila skor 4 -6
5) Setiap 1 jam bila skor nyeri 7 10
6) Dihentikan bila skor nyeri 0
i. Tatalaksana nyeri:
1) Berikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter
2) Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi tatalaksana nyeri
kepada pasien yang sadar / bangun
3) Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri 4. Asesmen dilakukan
1 jam setelah tatalaksana nyeri sampai intensitas nyeri 3
4) Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui jalur yang paling tidak
menimbulkan nyeri
5) Nilai ulang efektifitas pengobatan
6) Tatalaksana non-farmakologi
a) Massage, tehnik kompres hangat/ dingin, immobilisasi, guyded
imagery.
b) Lakukan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh pasien.
c) Latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas dengan irama/
pola teratur, dan atau meditasi pernapasan yang menenangkan.
d) Distraksi / pengalih perhatian
j. Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai:
1) Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri
2) Menenangkan ketakutan pasien
3) Tatalaksana nyeri
4) Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa nyeri
sebelum rasa nyeri tersebut bertambah parah.

Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Bukittinggi 24

F. Asesmen Tahap Terminal
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien mulai masuk rawat inap di ruang
intensive care. Pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi
masalah keperawatan pada pasien, antara lain:
Pemeriksaan fisik yaitu :
1. Pernafasan:
a. Irama nafas,
b. Suara nafas tambahan
c. Sesak nafas,
d. Batuk, sputum,
e. Alat bantu nafas
2. Kardiovaskuler:
a. Irama jantung,
b. Akral,
c. Pulsasi,
d. Perdarahan,
e. Tekanan darah nadi, nafas, suhu
f. Lain-lain
3. Persyarafan
a. GCS,
b. Kesadaran,
c. ICP,
d. tanda tanda peningkatan TIK,
e. konjungtiva,
f. Lain-Lain.
4. Perkemihan
a. Kebersihan area genetalia,
b. Jumlah cairan masuk,
c. Buang air kecil,
d. Produksi urine

Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Bukittinggi 25

 5. Pencernaan
a. Nafsu makan,
b. NGT
c. Porsi makan,
d. Minum,
e. Mulut,
f. Mual, muntah,
g. Buang air besar,
h. Lain lain
6. Muskuloskeletal/Intergumen
a. Kemampuan pergerakan sendi,
b. Warna kulit,
c. Odema,,
d. Dekubitus,
e. Luka,
f. Kontraktur,
g. Fraktur,
h. Jalur infuse,
i. lain lain.

G. Asesmen Kebutuhan Rohani

Tahapan asesmen kebutuhan rohani
1. Bimbingan doa yang diinginkan
2. Kunjungan Spiritual yang diinginkan pasien
3. Tanggapan Terhadap Kebutuhan Spiritual
4. Metode Kunjungan yang Diharapkan
5. Kebutuhan Rohani Pasien

Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Bukittinggi 26

H. Asesmen Kebutuhan Privasi
1. Privasi yang diinginkan
2. Pada saat wawancara klinis
3. Pada saat pemeriksaan fisik
4. Pada saat perawatan
5. Lain-lain

I. Asesmen keperawatan anak

Penting untuk melakukan pemeriksaan karena anak atau bayi sering tidak dapat
mengungkapkan keluhannya secara verbal dan amati adanya pergerakan spontan
anak atau bayi terhadap area tertentu yang dilindungi.Tahapan asesmen
keperawatan anak
1. Anamnesa (data umum)
Sumber data, rujukan, cara masuk, pernah dirawat atau tidak, asal masuk, BB,
kesadaran, keadaan umum, GCS, TTV
2. Riwayat alergi
Jenis alergi dan reaksi alergi pemakaian gelang bewarna merah
3. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama saat masuk RS
b. Riwayat kesehatan sekarang
c. Riwayat penyakit dahulu
d. Riwayat imunisasi BCG, DPT, Polio, Hepatitis dll
e. Riwayat persalinan
f. Riwayat nutrisi
g. Riwayat operasi
h. Riwayat transfuse
i. Riwayat pengobatan dirumah
4. Penilaian nyeri
5. Nutrisi (skrining gizi)
6. Penilaian resiko jatuh
7. Pemeriksaan fisik
8. Tingkat perkembangan saat ini

Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Bukittinggi 27

 9. Status psikologis
10. Status social ekonomi
11. Daftar masalah keperawatan

J. Asesmen keperawatan Pediatrik

1. Anamnesa (data umum)
Sumber data, rujukan, cara masuk, pernah dirawat atau tidak, asal masuk, PB, BB,
Lingkar kepala, kesadaran, keadaan umum, GCS, TTV
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama saat masuk RS
b. Riwayat kesehatan sekarang
c. Riwayat prenatal
d. Riwayat intranatal
e. Cara persalinan
3. Pemeriksaan fisik
4. Factor resiko infeksi
5. Kebutuhan biologis
6. Kebutuhan psikologis
7. Kebutuhan social ekonomi
8. Daftar masalah keperawatan

K. Asesmen keperawatan kebidanan

Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap pemeriksaan akan
dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah kebidanan pada pasien,
antara lain :
1. Anamnesa (data umum)
Sumber data, rujukan, cara masuk, pernah dirawat atau tidak, asal masuk, PB, BB,
Lingkar kepala, kesadaran, keadaan umum, GCS, TTV
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama saat masuk RS
b. Riwayat kesehatan sekarang
c. Riwayat penyakit dahulu

Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Bukittinggi 28

 3. Riwayat pemakaian alat kontrasepsi
4. Riwayat menstruasi
5. Riwayat kehamilan, persaalinan dan nifas yang lalu
6. Riwayat hamil saat ini
7. Riwayat ginekologi
8. Penilaian nyeri
9. Nutrisi (skrining gizi)
10. Pemeriksaan fisik
11. Status obstetric
12. Penilaian resiko jatuh
13. Riwayat psikososial dan spiritual
14. Status social ekonomi
15. Status fungsional

L. Asesmen keperawatan ICU/ICCU

1. Data umum
Sumber data, rujukan, cara masuk, pernah dirawat atau tidak, asal masuk, PB, BB,
Lingkar kepala, kesadaran, keadaan umum, GCS, TTV.
2. Penilaian kegawadaruratan
Airway, breathing, circulation, Drugs/obat-obatan dan equipment.
3. Riwayat kesehatan
a. Keluhan saat masuk RS
b. Riwayat kesehatan sekarang
c. Riwayat penyakit dahulu
4. Riwayat operasi
5. Riwayat transfuse
6. Riwayat pengobatan di rumah
7. Penilian nyeri
8. Nutrisi (skrining)
9. Pemeriksaan fisik
10. System musculoskeletal
11. Penilaian risiko jatuh

Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Bukittinggi 29

 12. Status social ekonomi
13. Riwayat psikososial
14. Daftar masalah keperawatan

PROSES PELAKSANAAN ASESMEN

A. Asesmen pasien rawat jalan
1. Perawat melakukan pengecekan ulang identitas pasien, layanan yang dibutuhkan
dan melakukan pemeriksaan awal tanda-tanda vital.
2. Perawat melakukan oengkajian tentang riwayat kesehatan, asesmen nyeri, status
nutrisi, dan resiko jatuh sesuai dengan SPO dan mencatat di RM pada kolom yang
telah disediakan.
3. Pasien di serahkan ke dokter untuk diperiksa selanjutnya
4. Bila diperlukan dokter melakukan asesmen awal meliputi pemgumpulan
informasi tentang keadaan psikologis dan status emosional, kondisi sosial dan
ekonomi pasien. Sebagian informasi tersebut dapat dilihat pada status identitas
pasien. Kalau perlu dokter melibatkan keluarga untuk mendapatkan informasi ini.
Informasi dicatat dalam RM pasien.
5. Dokter melakukan asesmen awal medis yang meliputi anamnesis dan
pemeriksaan fisik sehingga mendapatkan kesimpulan awal dari penyakit pasien
(Diagnosa Medis Pasien). Informasi ini dicatat dalam RM rawat jalan yang telah
disediakan , dengan metode SOAP terlampir.
6. Dokter melakukan asesmen lanjutan sesuai dengan kebutuhan pasien dan
terdokumentasi dalam rekam medis.
7. Dokter menetapkan rencana pelayanan berupa terapi, tindakan atau
pemeriksaan penunjang sesuai dengan diagnosis yang ditegakkan dan tercatat
dalam RM.
8. Setelah pemeriksaan dokter menentukan apakah pasien selesai pengobatannya,
kontrol rawat jalan atau perlu perawatan.
9. Pada pasien control ulang rawat jalan dokter melakukan asesmen lanjut untuk
melanjutkan asesmen sebelumnya dengan menggunakan SOAP.
10. Asesmen medis rawat jalan sudah tercatat dengan lengkap pada RM pasien
sebelum pasien meninggalkan ruang dokter.

Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Bukittinggi 30

B. Asesmen pasien rawat inap
1. Setiap pasien rawat inap akan mendapatkan asesmen medis dan asesmen
keperawatan.
2. Asesmen medis awal pasien rawat inap dibuat oleh case manager dicatat dalam
rekam medis rawat inap.
3. Dokumen asesmen awal medis sudah terisi dalam waktu 24 jam semenjak pasien
masuk di ruang rawat inap biasa, untuk ruang intensif asesmen awal harus terisi
sesegera mungkin.
4. Pasien rujukan atau pasien rawat yang telah dilakukan asesmen di rumah sakit
lain maka data-data asesmen diverifikasi ulang oleh case manager.
5. Case manager juga harus melakukan asesmen awal medis ulang dan
memperbaharuinya apabila asesmen medis sudah lebih dari 30 hari.
6. Case manager tidak perlu melakukan asesmen awal medis ulang apabila asesmen
medis kurang dari 30 hari.
7. Pada pasien yang akan dioperasi dilakukan asesmen medis sebelum operasi
(terlampir).
8. Asesmen keperawatan dilakukan oleh perawat yang ditunjuk diruang rawat.
9. Asesmen awal keperawatan mencakup asesmen bio psikososio,ekonomi,spiritual,
asesmen awal nyeri, skrining status gizi dan asesmen awal kebutuhan fungsional
serta identifikasi kelompok pasien khusus dan identifikasi rencana pemulangan
pasien. Semua temuan akan dicatat dalam RM terintegrasi dan dilihat oleh atau
dilaporkan ke DPJP.
10. Asesmen awal keperawatan dicatat dalam RM yang sudah ditentukan sesuai SPO
dalam waktu 24 jam setelah pasien rawat inap.
11. Temuan asesmen awal nyeri ditindak lanjuti oleh DPJP sesuai dengan Pedoman
Penatalaksanaan Nyeri (terlampir) dan dilakukan asesmen ulang setiap hari
sesuai SPO.
12. Temuan skrining status gizi ditindak lanjuti oleh bagian gizi sesuai dengan SPO
dan kebutuhan pasien sepengetahuan DPJP.

Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Bukittinggi 31

 13. Temuan asesmen awal untuk pasien yang memerlukan kebutuhan fungsional
tertentu akan dikonsulkan oleh DPJP ke bagian terkait. Kebutuhan fungsional
dimaksud adalah:
a. Pasien resiko jatuh.
b. Pasien yang memerlukan Rehabilitasi Medis.
14. Asesmen tambahan akan dilakukan oleh DPJP pada pasien dengan kebutuhan
khusus seperti dibawah ini sesuai dengan SPO.
a. Anak anak.
b. Dewasa muda.
c. Lanjut usia yang lemah.
d. Sakit terminal .
e. Pasien dengan rasa nyeri yang kronis dan intens.
f. Wanita dalam proses melahirkan.
g. Wanita dalam proses terminasi kehamilan.
h. Pasien dengan kelainan emosional atau gangguan jiwa.
i. Pasien diduga ketergantungan obat atau alkohol.
j. Korban kekerasan atau terlantar.
k. Pasien dengan infeksi atau penyakit menular.
l. Pasien yang mendapatkan Kemoterapi atau Radiasi.
m. Pasien yang daya imunnya rendah.
15. Pasien yang mendekati kematian akan dilakukan asesmen ulang oleh perawat
yang ditunjuk dan DPJP sesuai dengan SPO dan dicatat dalam RM yang sudah
ditentukan (terlampir) untuk memberikan pelayanan sesuai dengan hasil
asesmen. Asesmen harus mengevaluasi.
a. Gejala seperti mau muntah dan kesulitan pernafasan.
b. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik.
c. Manajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien.
d. Orientasi spiritual pasien dan keluarga dan kalau perlu keterlibatan
kelompok agama.
e. Urusan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga, seperti putus asa,
penderitaan, rasa bersalah, atau pengampunan.

Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Bukittinggi 32

 f. Status psikososial pasien dan keluarga.
g. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan.
h. Kebutuhanakanalternativeatautingkatpelayanan lain.
i. Faktor resiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi
reaksi patologis atas kesedihan.
16. Pasien yang memerlukan tambahan asesmen khusus (seperti gigi, pendengaran,
mata dan lain-lain) akan diidentifikasi oleh DPJP dan dikonsulkan ke DPJP terkait
atau dirujuk ke luar rumah sakit apabila pemeriksaan tersebut tidak ada di dalam
rumah sakit. Asesmen khusus dan hasilnya dicatat dalam RM.
17. Case Manajer melakukan identifikasi pasien dengan rencana pemulangannya
dalam kondisi rumit (kritikal) dan bersama DPJP membuat rencana
pemulangannya. Pasien tersebut adalah bayi baru lahir, pasien dengan kesulitan
mobilitas / gerak, pasien yang membutuhkan perawatan berkelanjutan, dan
pasien yang memerlukan bantuan dalam hidup sehari-hari.
18. Rencana pemulangan pasien dibuat sejak awal pasien masuk di ruang rawat inap.

C. Asesmen ulang
1. Asesmen ulang adalah proses penilaian (asesmen) ulang untuk melihat respon
terapi, rencana pengobatan lanjutan atau pemulangan pasien.
2. Asesmen ulang dicatat dengan menggunakan metoda SOAP dalam catatan
terintegrasi.
3. DPJP melakukan asesmen ulang (follow up) bersama dengan perawat yang
ditunjuk untuk asesmen ulang keperawatan serta bagian terkait yang telah
dikonsulkan, mengidentifikasi kebutuhan pasien yang paling urgen dan disusun
skala prioritasnya.
4. Pada keadaan tertentu dokter melakukan diskusi kasus secara bersama sama
dengan bagian terkait.
5. DPJP merangkum semua catatan professional pemberi asuhan dan memberikan
tanda persetujuan dengan paraf.
6. Perawat melakukan asesmen ulang setiap shift atau pada periode tertentu sesuai
petunjuk DPJP berdasarkan kondisi pasien.

Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Bukittinggi 33

 7. DPJP melakukan asesmen ulang sekurangnya setiap hari, termasuk akhir minggu,
selama fase akut dari perawatan atau pengobatannya.
8. Pada pasien non akut asesmen ulang dilakukan DPJP setiap hari atau pada hari-
hari tertentu dapat diwakilkan pada case manager /dokter ruangan yang ditunjuk
dan telah mempunyai kompetensi, kemudian dilakukan verifikasi oleh DPJP dalam
kurun waktu 24 jam.
9. Semua hasil asesmen ulang dan setiap perubahan penting dari kondisi pasien
dicatat dalam cacatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT) RM pasien
tersebut.
10. Apabila diperlukan pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil asesmen,
diagnosis, rencana pelayanan dan pengobatan, serta diikutsertakan dalam
keputusan tentang prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi.

D. Asesmen gawat darurat

1. Asesmen pada pasien gawat darurat dimulai dari pasien masuk dimana bagian
pendaftaran meminta informasi tentang identitas, sosio ekonomi dan lainnya
sesuai dengan data awal RM pasien.
2. Dokter jaga gawat darurat yang bertugas melakukan asesmen medis awal dan
mengidentifikasi kebutuhan pasien, melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik
sehingga didapat diagnosis awal sesuai dengan SPO pasien gawat darurat.
3. Perawat yang ditunjuk melakukan asesmen awal keperawatan pasien gawat
darurat sesai dengan SPO.
4. Semua hasil asesmen dicatat dalam RM yang telah ditentukan.
5. Pasien yang direncanakan operasi maka dibuat catatan ringkas dan diagnosis
praoperatif. Catatan ini dibuat dalam RM yang telah ditentukan dan dibuat
sebelum dilakukan tindakan operasi pada pasien.

E. Asesmen berkelanjutan
1. Dilakukan pada semua pasien saat transfer ke rumah sakit.
2. Tujuan:
a. Menilai adanya perubahan pada kondisi pasien yang mungkin membutuhkan
intervensi tambahan.

Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Bukittinggi 34

 b. Mengevaluasi efektifitas intervensi sebelumnya.
c. Menilai ulang temuan klinis sebelumnya.
3. Pada pasien stabil: ulangi dan catat asesmen awal setiap 15 menit.
4. Pada pasien tidak stabil: ulangi dan catat asesmen awal setiap 5 menit
a. Nilai ulang status kesadaran
b. Pertahankan patensi jalan napas
c. Pantau kecepatan dan kualitas pernapasan
d. Nilai ulang kecepatan dan kualitas denyut nadi
e. Pantau warna dan suhu kulit
f. Nilai ulang dan catat tanda vital
5. Ulangi asesmen terfokus sesuai dengan keluhan pasien.
6. Periksa intervensi:
a. Pastikan pemberian oksigen adekuat
b. Manajemen perdarahan
c. Pastikan intervensi lainnya adekuat

Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Bukittinggi 35

 BAB V
DOKUMENTASI

A. Fomulir Asesmen Awal Medis Rawat Inap

B. Formulir Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap
C. Formulir Asesmen Gizi
D. Formulir Asesmen Awal Rawat Jalan
E. Formulir Asesmen Awal IGD
F. SPO Asesmen Awal Rawat Inap

Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Bukittinggi 36