IEffi-E.

I
CATATAN MEDIS
DETEKSI DINI KANKER PAYUDAM DAN KANKER LEHER RAHIM

lnformasi Pasien (diisi oleh petugas pendaftaranl

Nomor Klien
Nama Klien Nama Suami
Umur Perkawinan ke
Suku Bangsa Klien ...kali Pasangan ...kali
Agama Pekerjaa* klie* : ......................, pekeriaan suami...
Berat Badan : .. .....K9 Pendidikan terakhir : ...............................
Tinggi Badan
Alamat :c' Jumlah anak kandung :.......
..
RT/RW :... ... ... ... ... Desa/Kelurahan

Faktor Risiko (diisi oleh petugas pendaftaran)

Ya Tidak Ya Tidak
- Menstruasi <12 tahun - Kehamilan pertama >35 tahun
- Usia pertama berhubungan seksual <17 tahun - Pernah menyusui
- Sering keputihan - Pernah melahirkan
- Merokok - Melahirkan normal >=4 kali
- Terpapar asap rokok >1 jam sehari -Menikah>1kali
- Sering konsumsi buah & sayur (5 porsi/hari) - KB hormonal
- Sering konsumsi makanan berlemak *Pil >5tahun
- Sering konsumsi makanan berpengawet "Suntik>5tahun
- Kurang aktivitas fisik (30 meniUhari) - Riwayat tumor jinak payudara
- Pemah Pap smear - Menopause > 50 tahun
- Sering berganti pasangan - Obesitas (lMT >27 kglm2)
- Riwayat keluarga kanker
sebutkan jenis kanker

Pemeriksaan Payudara (diisi oteh petugas medis)

Beri anda pada gambar :

O Keras

iii-a llenval
O s".g."uk
6-;1 Tidak bergerak
IllI

Payudara Kiri
Kulit l-l Normat tf Abnormal

tf Jeruk [-l
Kulit Penarikan kulit l-l Luka basah

Areola/Papilla I-*l Normal E Abnormal

tl Retraksi I-:l Luka basah I I Cairan abnormal

dari puting susu
Benjolan pada Payudara [--l laat T Ya Ukuran......x.......on

Penatalaksanaan :
Hasil pemeriksaan'payudara

I--l ttormat
[-l Rnlu*an SADARIsetiap butan
[-l Pemeriksaan Payudara 1 tahun sekali
l-l Pemeriksaan mammografi pada usia >40 tahun

n Kgmungklnan kelainan payudara jinak

l--l Rulut untuk pemerksaan lanjutan
l--l Dicurigai klalnan payudara ganas

f] nuiuf untuk pemeriksaan lanjutan

lioo<.
 Pemeriksaan IVA (dlsi o/eh petugas
medig
Ada kelainan Ya Tidak

ffi
Vulva Contoh Peta Serviks
Sebutkan I
Vagina
Sebutkan .-..l----.,
Serviks
Sebutkan /';\,
Pemeriksaan bimanual

ffi
Uterus
Sebutkan
Adnexa
Sebutkan
Pemeriksaan Rectovaginal
Sebutkan
(ika diindikasikan)
OrtiE Urri (OUD
K*.t
Hasil IVA & penatalaksanaan
Hasil lVA
[rve Negatif
I-Iftnluran kembati setelah 5 tahun untuk -------ts
melakukan tes (bila tanpa keluhan) l--l enluran datang segera
(bila aCa keluhan)

f] rvn positif
I-leeri konseling tentang risiko kanker
l--l eengobatan yang diberikan
leher rahim dan piihan pengobatan

{-l Menerima pengobatan yang dianju*an f] KrioteraOi (petunjuk diberikan)

l--L.inny, (petunjuk diberikan)
I-l tanggat kunjungan utang ... ......... .......
l--lDiouga rms
[--l oiooat....... [--l oirulur
Ruiukan
I lCuriga kanker teher rahim
f] rcsi metuas sampai dinding vagina
l--l Lesi >75yo
[-l Oiruluf untuk tes atau pengobatan
lanjutan
nUsi>2 mm melebihiujung prob krio

Nama perneriksa.

Tanda tangan tanggal

Bercama ini saya mengetahui

bahwa saya didiagnosa :.......

setelah saya mendapatkan penjerasan

dan mengerti akan penyakit dan tujuan
yang akan saya'dlami. tindakan

Petugas petaksana Suami*atitsaksi i;;g r;il;;pirr*trirr"

..... 20....