Copyright 2007 by F. A.

Davis
Diterjemahkan oleh:
Ns. Maridi M.Dirdjo, M. Kep.
Modifikasi format : created by
Maridi M Dirdjo & Siti Khoiroh M

FORMAT PENGKAJIAN ANAK

PRODI NERS KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
MUHAMMADIYAH SAMARINDA
Nama Mahasiswa: Zenik Maratus Sholikhah NIM: 15.113082.5.0237

I. DATA DEMOGRAFI
Nama : An. R
Tgl MRS : 20 Oktober 2015
Tgl lahir : 24 November 2002
Umur : 12 tahun
Alamat : jl. Patimura RT-15 Blok G/08 No.11
Status : single
Agama : Islam
Pendidikan : SMP (tidak di lanjutkan)
Penanggung jawab : Orang tua
Sumber pembiayaan : Jamkesda
Dx. Medis : meningoencepalitis TB
Tgl pengkajian : 09 November 2015
Jenis kelamin : laki-laki

II. RIWAYAT KESEHATAN (PENYAKIT)

1. Keluhan Utama :
a. Keluhan Utama Saat Masuk RS : ibu klien mengatakan anaknya di bawa ke RS karena mengalami penurunan
kesadaran
b. Keluhan Utama Saat Pengkajian : ibu klien mengatakan keluhan anaknya hanya nafsu makannya yang buruk

2. Riwayat Kesehatan / Penyakit Sekarang :

a. Alasan Kunjungan (yang membuat klien datang ke pelayanan kesehatan ): ibu klien mengatakan sehari sebelum di
bawa ke RS klien demam dengan suhu 38.5C. Keesokan harinya klien mengalami penurunan kesadaran, klien di
bawa ke RS Abdul Moies dan di rawat selama 3 hari di sana. Klien sempat kejang dan demam (39.5) kemudian
klien di rujuk ke RSUD AWS Samarinda. Dan di rawat di ruang HCU selama 8 hari, setelah itu baru pindah ke
ruang melati.
b. Lama Keluhan (berapa lama klien merasakan sakit/kurang sehat) : ibu klien mengatakan sakit anaknya sudah
hampir 1 bulan.
c. Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan : Lumbal pungsi, CT Scan kepala, Ro. Thorax, Darah lengkap,
elektrolit.
3. Riwayat Kesehatan / Penyakit Dahulu :
a. Penyakit yang pernah di alami : ibu klien mengatakan tdk pernah sakit hingga di rawat di RS sebelumnya
b. Riwayat Alergi (jika ada sebutkan tipe alergi, reaksi dan tindakan yang dilakukan ) : ibu klien mengatakan tdk ada
riwayat alergi
c. Riwayat Imunisasi (lengkap/tidak, sebutkan) : ibu klien mengatakan tidak ingat riwayat imunisasi anaknya
d. Riwayat Kelahiran : ibu klien mengatakan saat lahir klien tidak memiliki keluhan apa-apa
4. Riwayat Kesehatan / Penyakit Keluarga (buat GENOGRAM keluarga) :

Copyright 2007 by F. A. Davis. Diterjemahkan oleh Ns. Maridi M. Dirdjo, M.Kep.

Klien anak ketiga dari 4 bersaudara. Ayah klien anak ke-5 dari 5 bersaudara. Ibu klien anak pertama dari 4
bersaudara. Paman klien meninggal satu orang karena sakit DM. kakek dan nenek klien meninggal karena usia.
Didalam keluarga terdapat riwayat penyakit gula dari paman, dan penyakit tifus dari saudara ke-2 klien.

III. TANDA-TANDA VITAL

IV. TD : 120/80mmHg
V. N : 120 x/m
VI. RR : 22 x/m
VII. T : 37.2 C
VIII. BB : 23 Kg
Hasil Laboratorium
- SGOT 208 u/L (p<25/w<31)
- Albumin 3.1 g/dl (3.2-4.5)
- Natrium 109 mmol/L(135-155)
- Hb darah +3 (negatif)
- Eritrosit banyak (0-1 /lpb)
- Wbc 6.35 (10^3/uL)
- Plt 171 (10^3/uL)(150-140)
- LED 70 mm/jam (0-20)
IX. PENGKAJIAN POLA FUNGSI KESEHATAN MENURUT GORDON
1. POLA PERSEPSI KESEHATANMANAJEMEN KESEHATAN
Subyektif
ibu klien mengatakan puas dengan kondisi kesehatan anaknya saat ini karena sebelumnya An. R tidak sadarkan diri
selama 3 hari RS Abdul Moies.
Sensori : klien dalam keadaan sadar, namun aktivitas dibatasi.
Penampilan umum: rambut= hitam rata, kulit = gelap, keing, kuku= bersih. Penampilan umu klien cukup baik, klien hanya
terlihat sangat kurus.
Objektif
Status Mental : pengkajian tidak sempat dilakukan secara komprehensif, karena klien lebih banyak menggunakan waktu
untuk tidur.
Sonsori : klien dalam keadaan sadar namun aktivitas dibatasi
Memori : klien sempat belajar jalan dengan bantuan ayahnya secara perlahan-lahan, namun klien masih kelihatan lemah,
karena masih dituntun.
Penampilan umum : rambut hitam, rata. Kulit : gelap dan kering. Kuku : bersih. Bau badan : tidak ada.(penampilan umum
klien cukup baik, klien hanya terlihat sangat kurus.

2. POLA NUTRISI METABOLIK

Subyektif
ibu klien mengatakan koien mengalami penurunan BB selama di RS kurang lebih 2 kg. karena nafsu makan klien hilang, dan
klien juga muntah saat diberi makan banyak. BB klien terakhir 23 kg.
Obyektif

Copyright 2007 by F. A. Davis. Diterjemahkan oleh Ns. Maridi M. Dirdjo, M.Kep.

klien butuh bantuan saat berjalan. Kulit klien kering karena minum klien juga sedikit

3. POLA ELIMINASI
Subyektif
ibu klien mengatakan BAB 2-3 hari sekali, dengan konsistensi lunak dan berwarna cokelat. Klien mengatakan BAK 5-6
x/hari dengan warna kuning.

Obyektif
Tidak dikaji.

4. POLA AKTIVITAS LATIHAN

Subyektif
ibu klien mengatakan dalam beraktivitas klien membutuhkan bantuan. klien menggunakan satu bantal untuk tidur. Klien
dapat belajar berjalan sejauh kurang lebih 3 meter.
Pernafasan : ibu klien mengatakan setelah beraktivitas anaknya lebih cepat lelah.
muskuloskletal : klien meningkat, karena sebelumnya klien idak bisa berjalan, masih sangat lemah

5. POLA TIDUR ISTIRAHAT

Subjektif
ibu klien mengatakan pola tidur klien di RS meningkat, karena klien sering kelelahan setelah beraktivitas.

Objektif
Tidak ada

6. POLA KOGNITIF - PERSEPTUAL

Subyektif
orang tua klien mengetahui terapi yg didapat anaknya, tetpi tidak paham secara keseluruhan.

7. POLA PERSEPSI DIRI KONSEP DIRI

Subjektif
* klien mengatakan masalah utamanya saat ini adalah kesehatan anaknya. Karena cara merawat klien berbeda.

8. POLA PERAN HUBUNGAN

Subjektif
ibu klien mengataka, klien tinggal dengan orang tuanya. Umur anak 12 tahun. Aktivitas yang disukai anak bermain. Interaksi
keluarga baik.

9. POLA SEKSUALITAS - REPRODUKTIF

Tidak dikaji

10. POLA KOPING KETAHANAN SRESS

Tidak dikaji

11. POLA NILAI KEYAKINAN

Tidak dikaji

Copyright 2007 by F. A. Davis. Diterjemahkan oleh Ns. Maridi M. Dirdjo, M.Kep.

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. DS : Faktor biologis Ketidak seimbangan
- Ibu klien mengatakan klien mengalami nutrisi < dari keb.
penurunan BB di RS kurng lebih 2 kg Tubuh
- Klien muntah saat diberi makan banyak
- Nafsu makan hilang
- BB terakhir 23 kg
DO :
- Klien kurus, makanan klien sisa
- Diit BTKTP
- Albumin 3.1 g/dL

2. DS : Tidak familier dgn Defisiensi pengetahuan

- Ibu klien mengatakan tdk tau penyebab sakit sumber informasi
anakx
- Org tua klien mengetahui terapi yg d dapat
anaknya
DO :
- Tidak semua terapi disebutkan

3. DS : Gangguan Hambatan berjalan

- Klien sempat belajar berjalan dgn bntuan neuromuskular
ayahnya
- Kloien masih lemah
- Saat berjalan klien butuh bantuan
DO :
- Ibu klien mengatakan setelah beraktivitas anaknya
lebih cepat lelah

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS :

1. Ketidak seimbanagan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d faktor biologis
2. Hambatan berjalan b/d Gangguan neuromuskular
3. Defisiensi pengetahuan b/d tidak familier dengan sumber infomasi.

Copyright 2007 by F. A. Davis. Diterjemahkan oleh Ns. Maridi M. Dirdjo, M.Kep.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d faktor biologis

NOC nutritional status: food and fluid intake
KH asupan kalori baik/cukup
- asupan protein cukup
- asupan karbohidrat cukup
NIC
1.1 dorong asupan makanan yg adekuat
1.2 pastikan bahwa diet termasuk makanan tinggi serat utk mencegah sembelit
1.3 monitor adanya mual muntah
1.4 identifikasi perubahan nafsu makan dan aktivitas
1.5identifikasi kelainan pada kuku

Hambatan berjalan b/d gangguan neuromuskular

NOC ambulation
KH berjalan dengan langkah lambat, sedang, dan lambat
- berjalan dgn gaya berjalan yg efektif
- berjalan mengelilingi ruangan
NIC
2.1 tentukan batasan aktivitas fisik pasien
2.2 hindari aktivitas dalam periode istirahat
2.3 bantu aktivitas sehari-hari
2.4 kaji konstipasi

Defisiensi pengetahuan b/d tidak familier dengan sumber infomasi.

NOC knowledge : illness care
KH mengetahui diet yang direkomendasikan
- menggunakan obat dengan resep yg tepat
- sumber layanan kesehatan yg tepat
NIC
3.1 benarkan pengetahuan pasien/keluarga tentang kondisinya
3.2 periksa bersama psien apa yg telah dilakukannya untuk mengatasi gejala
3.3 kenali perubahan kondisi fisik klien
3.4 cari kemungkinan sumber natau dukungan yang sesuai.

Copyright 2007 by F. A. Davis. Diterjemahkan oleh Ns. Maridi M. Dirdjo, M.Kep.

CATATAN KEPERAWATAN

No Hari/tgl Dx. Implementasi Paraf

1. Senin, I 1.3 memonitor adanya mual muntah
09/11/15 S : ibu klien mengatakananaknya tidak mual tapi kadang muntah
O:-

II 2.2 menghindari aktivitas dalam periode istirahat

S: ibu klien mengatakan anaknya baru tidur
O : klien tidur

2. Selasa, I 1.4 mengidentifikasi perubahan nafsu makan dan aktivitas

10/11/15 S : ibu klien mengatakan nafsu makan anaknya hilang
O : klien kurus

II 2.4 mengkaji konstipasi

S : ibu klien mengatakan anaknya tidak konstipasi
O:-

III 3.3 mengenali perubahan kondisi fisik klien

S : ibu klien mengatakan kondisi fisik anaknya masih lemah,
namun perlahan-lahan meningkat.
O:-

3. Rabu, I 1.1 mendorong asupan makanan yg adekuat

11/11/15 S: ibu klien mengatakan anaknya mulai belajar makanan yg lebih
banyak lgi
O : klien makan porsi

I 1.2 memastikan bahwa diet termasuk makanan tinggi serat utk

mencegah sembelit
S : ibu klien mengatakan anaknya makan sayur sedkiti-sedikit
O : klien makan sayur

I 1.5 mengidentifikasi kelainan pada kuku

S:-
O : kuku klien normal

II 2.1 menentukan batasan aktivitas fisik klien

S : ayah klien mengatakan anaknya tidak bsa berjalan terlalu lama
O : klien jalan kurang lebih 3 meter

II 2.3 membantu aktvitas sehari-hari

S : respon dilihat secara objektiv
O : perawat membantu klien

III 3.1 membenarkan pengetahuan pasien/klg tentang kondisinya

S : ayah klien mengatakan kondisi anaknya membaik
O : respon dilihat secara verbal

III 3.2 memeriksa berssama psien apa yg telah dilakukan utk

mengatasai gejala
S : ibu klien mengatakan jika anaknya mulai lemas, diberi makan,
minum, dan tidur
O : respon dilihat secara verbal

III 3.4 mencari kemungkinan sumber atau dukungan yg sesuai

S : ibu klien mengatakan jika ada yg tidak dimengerti ia tanya

Copyright 2007 by F. A. Davis. Diterjemahkan oleh Ns. Maridi M. Dirdjo, M.Kep.

pada perawat
O : ibu klien bertanya tantang makan anaknya.

CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari/tgl Dx. Evaluasi Paraf

1. Senin, I S : ibu klien mengatakan anaknya tidak mual tapi muntah
09/11/15 O:-
A : masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1.1-1.2 dan 1.3-1.4 dan 1.5

II S : ibu klien mengatakan anaknya baru tidur

O : klien baru tidur
A : masalah hambatan berjalan belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 2.1-2.2-2.3 dan 2.4

2. Selasa, I S : ibu klien mengatakan nafsu makan anaknya hilang

10/11/15 O : klien kurus
A : masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh belum tertatasi
P : lanjutkan intervensi 1.1-1.2-1.3-1.4 dan 1.5

II S : ibu klien mengatakan anaknya tidak konstipasi

O:-
A : masalah hambatan berjalan teratasi sebagian
P : pertahankan intervensi 2.4 dan lanjutkan intervensi 2.1-2.2
dan 2.3

III S : ibu klien mengatakan kondisi fisik anaknya masih lemah,

namun perlahan-lahan meningkat
O:-
A : masalah defisiensi pengetahuan teratasi sebagian
P : pertahankan intervensi 3.3 dan lanjutkan intervensi 3.1-3.2
dan 3.4

3. Rabu, I S : ibu klien mengatakan anaknya mulai belajar makan yang

11/11/15 lebih banyak lagi
O : klien makan porsi
A : masalah intoleran ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh teratasi sebagian
P : pertahankan intervensi 1.1-1.3-1.5 dan lanjutkan intervensi
1.4 dan 1.2

II S : ayah klien mengatakan anaknya tidak bisa jalan terlalu lama

O : klien jalan kurang lebih 3 meter
A : masalah hambatan berjalan teratasi sebagian
P : pertahankan intervensi 2.2-2.4 lanjutkan intervensi 2.1& 2.3

S : ib klien mengatakan jika ada yang tidak dimengerti ia tanya

kepada perawat
III O : ibu klien bertanya tentang makan anaknya
A : masalah defisiensi pengetahuan teratasi sebagian
P : pertahankan intervensi 3.1-3.2 lanjutkan intervensi 3.3 &3.4