SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Lia Hermawati

Alamat : Kp.Sempur RT.04/RW.02 Desa Mulyasari Kecamatan Cilaku

Kabupaten Cianjur

No KTP : 3203044504890015

Merupakan bidan yang akan menyelenggarakan praktik kebidanan di lingkungan

RT.01/RW.02 dan menyatakan siap untuk menjadi donator dan pembina bagi posyandu
yang berada di lingkungan wilayah tempat saya melaksanakan praktik. Yaitu :

1. Posyandu : Dahlia
2. Posyandu : Kacapiring

Mengetahui

Cianjur, 17 Juli 2017

Ketua Kader Ketua Kader

Posyandu Dahlia Posyandu Kacapiring

Reni Sulastri Ai Cucu

Yang membuat pernyataan

Lia Hermawati