SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini ketua RT/RW :

Nama : Budin

Alama : Kp.Sirnabakti RT.01/RW.02 Desa Mulyasari

Kecamatan Cilaku Kabupaten Cianjur

Jabatan : Ketua RW

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa bidan dibawah ini :

Nama : Lia Hermawati

Alamat rumah : Kp.Sempur RT.04/RW.02 Desa Mulyasari Kecamatan Cilaku

Kabupaten Cianjur

Alamat praktik : Kp.Sirnabakti RT.01/RW.02 Desa Mulyasari

Kecamatan Cilaku Kabupaten Cianjur

Memiliki tempat praktik pribadi yang beralamat di lingkungan RT.0/RW.02 yang

merupakan wilayah lingkungan kami.

Demikian Surat pernyataan yang kami buat untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Mengetahui
Cianjur, 17 Juli 2017
Ketua Rw Ketua RT

Budin Dedi Supriadi

Bidan Pemohon

Lia Hermawati