PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN I Berangkat dari : Puskesmas Sungai Nyamuk

DINAS KESEHATAN KABUPATEN NUNUKAN (Tempat kedudukan)

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SUNGAI NYAMUK Pada tanggal : 08 Maret 2016
Jln. Bhakti Husada Sungai Nyamuk Rt.04 telp. 0556-28118 Ke : Pos Tunas Jaya Desa Tanjung Aru

Lembar ke : Selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Kode No. :
Nomor : 094/173/ SPPD/ PKM-SN/III/2016 Nomor :
H. Heriati,SKM
NIP. 19701107 199403 2 007
1 Pejabat berwenang yang memberi perintah PLH. Kepala Puskesmas Sungai Nyamuk II. Tiba di : Pos Tunas Jaya Desa Tanjung Aru Barangkat dari : Pos Tunas Jaya Desa Tanjung Aru
2 Nama Pegawai yang diperintah Sitti Fatmawati, AMD Nip. 19780613 200312 2 012 Pada tanggal : 08 Maret 2016 Ke : Puskesmas Sungai Nyamuk
a. Pangkat dan golongan ruang gaji menurut PP a. Penata / III.c Kepala : Desa Tanjung Aru Pada tanggal : 08 Maret 2016
No. 11 Tahun 2011 Kepala : Desa Tanjung Aru
3 b. J a b a t a n b. Staf Puskesmas Sungai Nyamuk
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c. dalam daerah
III. Tiba di : Barangkat dari :
Melaksanakan Pekan Imunisasi Nasional (PIN) Pada tanggal : Ke :
4 Maksud perjalanan dinas Polio di Pos Tunas Jaya Desa Tanjung Aru Kepala : Pada tanggal :
Kepala :
5 Alat angkut yang dipergunakan Transportasi darat dan air
a. Tempat berangkat a. Puskesmas Sungai Nyamuk
6
b. Tempat tujuan b. Pos Tunas Jaya Desa Tanjung Aru IV. Tiba di : Barangkat dari :
a. Lama Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) Hari Pada tanggal : Ke :
7 b. Tanggal berangkat b. 08 Maret 2016 Kepala : Pada tanggal :
c. Tanggal kembali c. 08 Maret 2016 Kepala :
Pengikut Nama Umur Hubungan keluarga/ keterangan
1.
8 2. V Tiba kembali di : Puskesmas Sungai Nyamuk
3. Pada Tanggal : 08 Maret 2016
4. Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
Pembebanan Anggaran : tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
9 a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Nunukan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
b. Mata Anggaran b. 1.02.01.36.01.5.2.2.15.01 yang sesingkat-singkatnya
10 Keterangan lain-lain
Kuasa Penguna Anggaran
Ditetapkan di : Puskesmas Sungai Nyamuk
Pada tanggal : 08 Maret 2016
Kuasa Penguna Anggaran Sabaruddin,SKM.M.Kes
NIP. 19741231 200012 1 003
VI. Catatan lain - lain
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
Sabaruddin,SKM.M.Kes tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
NIP. 19741231 200012 1 003 apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya
 PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN I Berangkat dari : Puskesmas Sungai Nyamuk
DINAS KESEHATAN KABUPATEN NUNUKAN (Tempat kedudukan)
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SUNGAI NYAMUK Pada tanggal : 24, 25, 26, 27 Juni 2016
Jln. Bhakti Husada Sungai Nyamuk Rt.04 telp. 0556-28118 Ke : Desa Sungai Nyamuk, Bukit Aru indah, dan

Lembar ke : Selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Kode No. :
Nomor : 094/843/ SPPD/ PKM-SN/VI/2016 Nomor :
H. Heriati,SKM
NIP. 19701107 199403 2 007
1 Pejabat berwenang yang memberi perintah PLH. Kepala Puskesmas Sungai Nyamuk II. Tiba di : Desa Sungai Nyamuk Barangkat dari : Desa Sungai Nyamuk
2 Nama Pegawai yang diperintah Giovani Hergiawan, A.Md.KL Nip.198810282015031006 Pada tanggal : 24 Juni 2016 Ke : Puskesmas Sungai Nyamuk
a. Pangkat dan golongan ruang gaji menurut PP a. Penata / II.c Kepala : Desa Sungai Nyamuk Pada tanggal : 24 Juni 2016
No. 11 Tahun 2011 Kepala : Desa Sungai Nyamuk
3 b. J a b a t a n b. Staf Puskesmas Sungai Nyamuk
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c. dalam daerah
III. Tiba di : Desa Bukit Aru Indah Barangkat dari : Desa Bukit Aru Indah
Kunjungan Rumah Penderita Penyakit Berbasis Pada tanggal : 25 Juni 2016 Ke : 25 Juni 2016
4 Maksud perjalanan dinas Lingkungan Di Wilayah Puskesmas Sungai Kepala : Pada tanggal :
Nyamuk Kepala :
5 Alat angkut yang dipergunakan Transportasi darat dan air
a. Tempat berangkat a. Puskesmas Sungai Nyamuk
6
b. Tempat tujuan b. Desa Sungai Nyamuk, Bukit Aru indah, dan IV. Tiba di : Desa Tanjung Aru Barangkat dari : Desa Tanjung Aru
Tanjung aru Pada tanggal : 26 Juni 2016 Ke :
a. Lama Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) Hari Kepala : Pada tanggal : 26 Juni 2016
7 b. Tanggal berangkat b. 24, 25, 26, 27 Juni 2016 Kepala :
c. Tanggal kembali c.
Pengikut Nama Umur Hubungan keluarga/ keterangan
1.
8 2. V Tiba kembali di : Puskesmas Sungai Nyamuk
3. Pada Tanggal : 27 Juni 2016
4. Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
Pembebanan Anggaran : tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
9 a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Nunukan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
b. Mata Anggaran b. 1.02.01.36.01.5.2.2.15.01 yang sesingkat-singkatnya
10 Keterangan lain-lain
PLH. Kepala Puskesmas
Ditetapkan di : Puskesmas Sungai Nyamuk
Pada tanggal : 24, 25, 26, 27 Juni 2016
PLH. Kepala Puskesmas Rachmila, SKM
NIP. 19790403 200312 2 009
VI. Catatan lain - lain
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
Rachmila, SKM tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
NIP. 19790403 200312 2 009 apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya
 PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN I Berangkat dari : Puskesmas Sungai Nyamuk
DINAS KESEHATAN KABUPATEN NUNUKAN (Tempat kedudukan)
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SUNGAI NYAMUK Pada tanggal :
Jln. Bhakti Husada Sungai Nyamuk Rt.04 telp. 0556-28118 Ke : Dinas Kesehatan Nunukan

Lembar ke : Selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Kode No. :
Nomor : / / SPPD/ PKM-SN/V/2017 Nomor :
Rukaiyah,SKM
NIP. 19701231 200012 2 012
1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran II. Tiba di : Dinas Kesehatan Nunukan Barangkat dari : Dinas Kesehatan Nunukan
2 Nama Pegawai yang diperintah Donny Indrawan Amd,. Gz Pada tanggal : Ke : Puskesmas Sungai Nyamuk
a. Pangkat dan golongan ruang gaji menurut PP a. Kepala : Pada tanggal :
No. 11 Tahun 2011 Kepala :
3 b. J a b a t a n b. Staf Puskesmas Sungai Nyamuk
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c. dalam daerah
III. Tiba di : Barangkat dari :
Pelaksanaan konsultasi Program NS Pada tanggal : Ke :
4 Maksud perjalanan dinas Kepala : Pada tanggal :
Kepala :
5 Alat angkut yang dipergunakan Transportasi darat dan air
a. Tempat berangkat a. Puskesmas Sungai Nyamuk
6
b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan Nunukan IV. Tiba di : Barangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
a. Lama Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) Hari Kepala : Pada tanggal :
7 b. Tanggal berangkat b. Kepala :
c. Tanggal kembali c.
Pengikut Nama Umur Hubungan keluarga/ keterangan
1.
8 2. V Tiba kembali di : Puskesmas Sungai Nyamuk
3. Pada Tanggal :
4. Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
Pembebanan Anggaran : tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
9 a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Nunukan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
b. Mata Anggaran b. 1.02.01.36.01.5.2.2.15.01 yang sesingkat-singkatnya
10 Keterangan lain-lain
Kuasa Pengguna Anggaran
Ditetapkan di : Puskesmas Sungai Nyamuk
Pada tanggal :
Kuasa Pengguna Anggaran Sabaruddin,SKM.M.Kes
NIP. 19741231 200012 1 003
VI. Catatan lain - lain
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
Sabaruddin,SKM.M.Kes tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
NIP. 19741231 200012 1 003 apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya