TABULASI HASIL SURVEY MAWAS DIRI

DESA SUMBER REJO TAHUN 2017

RESPONDEN :
SD : 11 Orang
SMP : 14 Orang
SMA : 3 Orang
PT :0

1. Faktor resiko kehamilan

a. Iya : 21,4 %
b. Tidak : 78,6 %

2. Termasuk dalam Faktor

a. Usia terlalu muda (<20 tahun) dan terlalu tua (> 35 tahun) :3,6 %
b. Jarak kehamilan kurang dari 2 tahun :0
c. Anak lebih dari 4 :0
d. Lingkar lengan ibu kurang dari 23,5 cm : 10,7 %
e. Tinggi badan ibu kurang dari 145 cm : 3,6 %
f. Penambahan berat badan < 9 kg dan >13 kg saat kehamilan : 10,7 %
g. Hb kurang dari 11 gr/dl : 10,7 %
h. Mempunyai riwayat kehamilan dan bermasalah sebelumnya: 3,6 %
i. Kelainan letak (lintang atau sungsang) :0

3. Dampak pada kehamilan diusia muda

a. Keguguran, premature, berat badan bayi lahir rendah : 75 %
b. Sehat, dan bahagia : 25 %
4. Faktor resiko BBLR
a. Iya : 7,1 %
b. Tidak : 92,8%

5. Termasuk dalam Faktor

a. Gizi ibu sebelum hamil :0
b. Kenaikan berat badan ibu saat hamil (9 sampai 13 kg) :0
c. Usia ibu (< 20 tahun dan > 35 tahun) : 3,6 %
d. Jarak melahirkan anak kurang dari 2 tahun :0
e. Kondisi kesehatan ibu saat hamil (anemia, riwayat keguguran, penyakit infeksi seperi
HIV, paparan alkohol dan asap rokok)
f. Melahirkan bayi kembar

Dari uraian singkat program KIA/KB tersebut diatas, mohon di jawab beberapa pertanyaan
dibawah ini :

a. Apakah ibu termasuk dalam resiko diatas

c. Iya
d. Tidak

Jika iya faktor manakah yang ibu alami ? (lingkari uraian diatas)

6. Buku KIA (buku pink ibu hamil) berisi tentang:

a. Pemeriksaan kehamilan
b. Pemeriksaan kehamilan, kelas ibu hamil, perawatan sehari-hari, dan tanda
bahaya pada kehamilan.
c. Tanda awal persalinan, proses melahirkan, dan tanda bahaya pada persalinan.
d. Perawatan ibu nifas, cara menyusui bayi yang benar, dan tanda bahaya ibu
nifas.
e. Kesehatan anak, tanda bayi baru lahir sehat, perawatan bayi baru lahir, tanda
bahaya pada bayi baru lahir, catatan imunisasi anak, dan tumbuh kembang
anak.
Dari uraian singkat program KIA/KB tersebut diatas, mohon di jawab beberapa pertanyaan
dibawah ini

a. Apakah ibu sudah membaca dan paham isi buku pink tersebut
a. Iya
b. Tidak

Jika tidak paham apa yang belum dipahami ? (lingkari uraian diatas)

....................................................................................................................................

7. Kegiatan yang termasuk dalam perencenaan persalinan dan pencegahan

komplikasi (P4K)
a. Tapsiran persalinan ibu
b. Penolong persalinan dan tempat persalinan
c. Pendamping persalinan
d. Transportasi yang digunakan
e. Calon pendonor darah
f. Tabungan atau dana ibu bersalin

Dari uraian singkat program KIA/KB tersebut diatas, mohon di jawab beberapa pertanyaan
dibawah ini :

4.1 Apakah ibu sudah merencanakan persalinan dan pencegahan komplikasi seperti diatas

a. Iya
b. Tidak

Jika tidak bagian kegiatan manakah yang belu ibu laksanakan (Lingkari uraian diatas)

8. kelebihan KB spiral (IUD)

a. Jangka panjang dan non hormonal
b. Tingkat kegagalan rendah
 c. Begitu terpasang dirahim langsung efektif
d. Hanya perlu melakukan pengecekan setahun sekali
e. Tidak mempengaruhi ASI, tekanan darah, kecantikan, varises, dan berat badan

Dari uraian singkat program KIA/KB tersebut diatas, mohon di jawab beberapa pertanyaan
dibawah ini :

a. Apakah anda setuju menggunakan KB spiral ?

a. Iya
b. Tidak
Jika tidak, apa alasannya ?

....................................................................................................................................
I. KUESIONER GIZI
1. Apabila balita anda telah lengkap imunisasi dasarnya, anda akan tetap keposyandu
a. Iya
b. Tidak

Jika tidak apa alasannya

2. ASI eksklusif adalah ASI yang diberikan pada bayi umur 0-6 bulan tanpa ada
tambahan apapun baik susu formula, air putih, maupun yang lainnya. Adapun
manfaat dari ASI eksklusif adalah :
a. Aman, murah, dan mudah didapat
b. Memberikan kekebalan tubuh pada bayi
c. Memenuhi semua kebutuhan gizi bayi sampai usia 6 bulan
d. Terjalin kasih sayang antara ibu dan bayi
e. Mengurangi perdarahan dan stress pada ibu
f. Mencegah kehamilan (KB alami)
g. Meningkatkan kecerdasan bayi
h. Mengurangi kematian bayi saat tidur

2.1 Apakah anda memberikan ASI eksklusif pada bayi

a. Iya
b. Tidak

Jika tidak, apa alasannya ?

....................................................................................................................................
 3. Selain penambahan gizi pada ibu hamil diperlukan juga pemberian tablet tambah
darah paling sedikit 90 tablet selama kehamilan diminum 1x sehari setelah makan
sore.

3.1 Apakah ibu selama hamil meminum 90 tablet tambah darah secara rutin?
a. Iya
b. Tidak

Jika tidak apakah alasannya

....................................................................................................................................

4. Selain ini hamil dan ibu nifas tablet tambah darah diberikan juga pada remaja
putri usia 10 sampai 19 tahun pada saat menstruasi.

4.1 Apakah remaja putri dilingkungan dan dikeluarga anda mengkonsumsi tablet darah?
a) Iya
b) Tidak

Jika tidak apakah alasannya

....................................................................................................................................
II. KUESIONER IMUNISASI
1. Macam-macam imunisasi pada bayi:
a. Dasar : 1. Hb O 1x, BCG 1x, Pentabio/ Pentapalen 3x, POLIO 4x, Campak
1x (diberikan sebelum usia 12 bulan)
b. imunisasi tambahan/Boster: Pentapalen (1 tahun setelah pentapalen 3),
Campak (6 bulan setelah imunisasi campak dasar)

1.1 Apakah balita anda sudah mendapatkan imunisasi tambahan/boster?

a. Iya
b. tidak

jika tidak apa alasannya ?

....................................................................................................................................

2. Imunisasi imunisasi tetanus toksoid (TT) diberikan untuk mencegah tetanus

pada ibu dan bayi

Imunisasi TT Selang waktu minimal Lama perlindungan

TT 1 Langkah awal pembentukan
kekebalan tubuh terhadap
penyakit tetanus
TT 2 1 bulan setelah TT 1 3 tahun
TT 3 6 bulan setelah TT 2 5 tahun
TT 4 12 bulan setelah TT 3 10 tahun
TT 5 12 bulan setelah TT 4 Lebih dari 25 tahun

2.1 Apakah ibu sudah mendapatkan imunisasi TT

a. iya
b. tidak

Jika tidak apa alasannya

 ....................................................................................................................................

III. KUESIONER KESEHATAN LINGKUNGAN

1. Sumber air bersih yang digunakan untuk keperluan sehari-hari
a. Ledeng/PDAM
b. Sumur gali (SGL) /sumur pompa tangan (SPT)
c. Perlindungan mata air (PMA)
d. Air hujan
e. Sungai
f. Lain-lainnya
sebutkan.

2. Bila menggunakan sumur gali atau sumur pompa tangan, jaraknya dengan jamban
keluarga
a. Kurang dari 10 meter
b. Lebih dari 10 meter

3. Bila menggunakan mata air, apakah mata air tersebut terlindung?

a. Iya
b. Tidak

4. Apakah air minum yang dipergunakan sehari-hari dimasak?

a. Iya
b. Tidak

5. Apakah air yang sudah dimasak disimpan dalam wadah tertutup?

a. Iya
b. Tidak

6. Apakah wadah tersebut dalam keadaan bersih?

a. Iya
b. Tidak
7. Apakah dirumah memiliki jamban
a. Iya
b. Tidak

8. Bila memiliki jamban, apakah jamban tersebut memenuhi syarat (mempunyai

tempat penampungan kotoran seperti septic tank)?
a. Iya
b. Tidak

9. Dimanakah anggota keluarga biasanya buang air besar?

a. Kakus/WC sendiri
b. Kakus/WC umum
c. Sungai
d. Kebun
e. Empang
f. Lain-lainnya,
sebutkan....

10. Bagaimana kebiasaan membuang tinja bayi atau anak kecil?

a. Dikemas lalu dibuang dalam WC (bagi bayi)
b. Berak sendiri dikakus/WC (bagi anak kecil)
c. Berak sembarangan
d. Dibuang sembarangan
IV. KUESIONER P2P (PEMBERANTASAN PENULARAN PENYAKIT)
1. Penyakit demam berdarah dengue (DBD) dilingkungan kita masih tinggi,
adapun cara pencegahannya adalah
a. Pemberatasan sarang nyamuk : menguras, menutup, menimbun,
memanfaatkan kembali/mendaur ulang barang bekas
b. Menabur bubuk abate
c. Menggunakan obat nyamuk
d. Menggunakan kelambu
e. Memelihara ikan pemangsa jentik nyamuk
f. Menanam tanaman pengusir nyamuk
g. Mengatur cahaya dan ventilasi rumah
h. Menghindari kebiasaan menggantung pakaian didalam rumah

1.1 Apakah anda dan keluarga melakukan kegiatan pencegahan diatas secara rutin dirumah
anda?
a. Iya
b. Tidak

Jika tidak apa alasannya

....................................................................................................................................

2. TB paru adalah penyakit menular yang disebabkan oleh kuman mycobacterium

tuberculosis dan menular melalui udara bebas yang terhirup. Tanda dan gejala
utama TB paru adalah :
- Batuk berdahak terus menerus lebih dari 2 minggu, susah makan/tidak
nafsu
makan, berat badan terus menurun, demam malam hari
- Batuk kurang dari 1 minggu, nafsu makan meningkat, berat badan
bertambah
2.1 Jika disekitar kita ada yang menderita TB paru, tindakan apa yang dilakukan :
a. Menyembunyikan/membiarkan karena bukan tanggung jawab saya
b. Memotifasi, mengajak untuk memeriksakan diri dan mengobati secara tuntas
kefasilitas kesehatan yang melayani DOTS

2.2 HIV adalah penyakit yang ditimbulkan oleh virus HIV. Bagaimanakah cara penularan
virus HIV?
a. Melalui tranfusi darah, pada kulit yang terluka terkena darah penderita HIV,
pemakaian jarum suntik yang bergantian, melakukan hubungan seksual dengan
penderita HIV, melalui asi pada ibu yang menderita HIV
b. Bersalaman dengan penderita HIV, pemakaian alat makan bersamaan dengan
penderita HIV.

2.3 Jika ada penderita HIV disekitar kita, bagaimana sikap kita terhadap mereka
a. Dikucilkan/diasingkan
b. Tidak dikucilkan/ tidak diasingkan
V1. KUESIONER PROMKES DAN PTM

1. 10 indikator perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS)

1. Persalinan oleh tenaga kesehatan
2. Asi eksklusif
3. Timbang balita tiap bulan
4. Air bersih
5. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun
6. Jamban sehat
7. Pemberantas jentik nyamuk
8. Makan buah dan sayur tiap hari
9. Aktifitas fisik tiap hari
10. Tidak merokok dalam rumah

1.1 Apakah keluarga anda termasuk dalam yang berpiraluka hidup bersih dan sehat
a. Iya
b. Tidak

Jika tidak, lingkari yang mana pada bagian atas yang tidak dilakukan

2. Hipertensi adalah kondisi kronis dimana tekanan darah lebih dari 140/90
mmHg, dan merupakan salah satu penyakit yang membunuh secara diam-diam
yang bias disebabkan oleh:
a. Mengkonsumsi banyak garam
b. Kelebihan berat badan
c. Keturunan
d. Kurang makan buah dan sayuran
e. Jarang olah raga
f. Terlalu banyak minum minuman yang mengandung kafein atau kopi
g. Minuman keras/alcohol
2.1 Bagaimana cara mencegah terjadinya hipertensi atau darah tinggi
a. Olah raga yang teratur, mengkonsumsi makanan yang sehat, mengurangi konsumsi
garam dan kafein, tidak merokok, menjaga berat badan, tidak mengkonsumsi
minuman keras/alcohol
b. Merokok, mengkonsumsi garam dengan banyak, dan sering minum kopi.

3. Diabetes atau kencing manis adalah penyakit yang terjadi karena kadar gula
dalam darah terlalu tinggi. Factor penyebabnya adalah:
a. Keturunan
b. Obesitas
c. Pola hidup

3.1 Bagaimana cara mencegah terjadinya diabetes atau kencing manis

a. Diet rendah gula, olah raga,

b. Banyak ngemil kurang beraktifis

3.2 Apabila anda dan keluarga menderita penyakit darah tinggi dan kecing manis, tindakan
apa yang anda lakukan
a. Memeriksakan diri secara rutin, atur pola makan dan aktifitas fisik
b. Pola makan yang tidak teratur, tidak memeriksakan diri

3.3 Remaja adalah masa perubahan dari kanak-kanak menjadi dewasa dari usia 10-19 tahun.
apakah dampak yang ditimbulkan jika remaja putri melakukan seksual diusia muda dan
sebelum menikah?
a. Kehamilan tidak diinginkan, dan kanker leher rahim/serviks
b. Bahagia dan sehat