Form Survei Rawat Jalan PDF
Form Survei Rawat Jalan PDF
Saya adalah mahasiswa Fakultas Kedokteran Widya Mandala Surabaya. Saat ini
saya sedang menyelesaikan tugas akhir sarjana pendidikan dokter.
Dalam rangka mengumpulkan data, saya memohon atas kesediaan serta bantuan
Bpk/Ibu/Saudara dapat meluangkan waktu untuk pengisian kuesioner ini. Hasil
dari kuesioner ini sepenuhnya akan digunakan untuk kepentingan penelitian
saya yaitu tentang kepuasan pasien rawat jalan di Rumah Sakit Gotong Royong
dan saya menjamin kerahasiaan dari jawaban kuesioner ini.
Hormat saya,
IRKHA P.H
83
PETUNJUK PENGISIAN :
Berilah tanda centang ( ) pada jawaban yang dipilih :
Nama : Jenis Kelamin : ( )L/( )P
Umur :
Pendidikan Terakhir :
( ) SD ( ) S-1
( ) SMP ( ) S-2
( ) SMU ( ) S-3
Pekerjaan :
( ) Pegawai Swasta .
( ) Buruh
84
KETERANGAN PENGISIAN:
Berilah tanda centang ( ) untuk setiap pernyataan yang sesuai dengan
KENYATAAN yang diterima dalam pelayanan :
SS = Sangat Setuju (skor =5) TS = Tidak Setuju (skor =2)
S = Setuju (skor =4) STS = Sangat Tidak Setuju
RR = Ragu-ragu (skor =3) (skor =1)
*Skor tidak perlu diperhatikan
Serta berilah tanda centang ( ) untuk setiap pernyataan yang sesuai
dengan TINGKAT KEPENTINGAN terhadap rumah sakit
berdasarkan seberapa pentingkah pernyataan tersebut bagi anda :
SP = Sangat Penting (skor =5) TP = Tidak Penting (skor =2)
P = Penting (skor =4) STP = Sangat Tidak Penting
RR = Ragu-ragu (skor =3) (skor =1)
*Skor tidak perlu diperhatikan
85
3 Ruang pemeriksaan dokter
dalam keadaan bersih
5 Petugas kesahatan
berpenampilan bersih dan
rapi
B RELIABILITY/ S S R T S S P R T S
KEANDALAN S R S T P R P T
S P
6 Petugas kesehatan
menjelaskan penyakit yang
diderita pasien dengan
baik/jelas
7 Petugas kesehatan
memberitahu cara perawatan
penyakit pasien
8 Petugas kesehatan terampil
dalam memberikan
pelayanan
C RESPONSIVENESS/ S S R T S S P R T S
KETANGGAPAN S R S T P R P T
S P
9 Bagian pendaftaran melayani
dengan cepat
10 Petugas kesehatan
mendengarkan keluhan
pasien dengan seksama
11 Petugas kesehatan tanggap
dalam membantu pasien
yang datang
D ASSURANCE/ JAMINAN S S R T S S P R T S
S R S T P R P T
S P
86
12 Petugas kesehatan
mempunyai kemampuan
dalam menetapkan diagnosa
peyakit dan mengobati
dengan baik, sehingga
mampu menimbulkan rasa
keyakinan untuk sembuh
13 Petugas kesehatan
memberikan kesempatan
kepada pasien dan keluarga
untuk bertanya
14 Terciptanya suasana aman
dan tentram di lingkungan
rumah sakit
15 Terciptanya suasana
kekeluargaan antara petugas
kesehatan dengan pasien
E EMPHATY/EMPATI S S R T S S P R T S
S R S T P R P T
S P
16 Petugas kesehatan selalu
bersikap ramah dan sopan
dalam melayani pasien
17 Petugas kesehatan memberi
pelayanan terhadap pasien
tanpa pilih-pilih
18 Petugas kesehatan selalu
memberikan salam kepada
pasien yang datang
19 Petugas kesehatan
menggunakan bahasa yang
mudah dimengerti oleh
pasien pada saat
berkomunikasi
20 Petugas kesehatan
mengucapkan terima kasih
pada akhir pelayanan
87
Isilah Pertanyaan di bawah ini
88
Lampiran 2. Uji Validitas Untuk Atribut Kenyataan
89
Lampiran 3. Uji Validitas Untuk Atribut Tingkat Kepentingan
90
Lampiran 4. Uji Reabilitas Untuk Atribut Kenyataan
91
Lampiran 5. Uji Reabilitas Untuk Atribut Tingkat Kepentingan
92
Lampiran 6. Identitas Responden
1. Jenis Kelamin
2. Usia
3. Pendidikan
93
4. Pekerjaan
5. Penghasilan
(N)
Rp 10.000.000 6 1,98%
10.000.000
5.000.000
94
6. Wilayah Kecamatan
95
Lampiran 7. Hasil Data Atribut Kenyataan
96
Faktor Uraian Faktor Skala Jumlah responden Persentase Rata-rata
responden
4 Jumlah tempat duduk di Sangat Setuju 57 18,81%
ruang tunggu mencukupi. Setuju 199 65,68%
Ragu Ragu 22 7,26%
239,2
Tidak Setuju 24 7,92%
Sangat Tidak 1 0,33%
Setuju
303 100%
5 Petugas kesahatan Sangat Setuju 72 23,76%
berpenampilan bersih dan Setuju 206 67,99%
rapi. Ragu Ragu 13 4,29%
249,4
Tidak Setuju 12 3,96%
Sangat Tidak 0 0%
Setuju
303 100%
B Dimensi Reliability
6 Petugas kesehatan Sangat Setuju 99 32,67%
menjelaskan penyakit yang Setuju 184 60,73%
diderita pasien dengan Ragu Ragu 5 1,65%
baik/jelas. 255,2
Tidak Setuju 15 4,95%
Sangat Tidak 0 0%
Setuju
303 100%
97
Faktor Uraian Faktor Skala Jumlah Persentase Rata-rata
responden responden
7 Petugas kesehatan memberitahu cara Sangat Setuju 81 26,73%
perawatan penyakit pasien. Setuju 198 65,35%
Ragu Ragu 14 4,62%
251,8
Tidak Setuju 10 3,30%
Sangat Tidak 0 0%
Setuju
303 100%
8 Petugas kesehatan terampil dalam Sangat Setuju 82 27,06%
memberikan pelayanan. Setuju 203 67%
Ragu Ragu 10 3,30%
253,6
Tidak Setuju 8 2,64%
Sangat Tidak 0 0%
Setuju
303 100%
C Dimensi Responsiveness
9 Bagian pendaftaran melayani dengan Sangat Setuju 78 25,74%
cepat. Setuju 206 67,99%
Ragu Ragu 12 3,96%
252,4
Tidak Setuju 5 1,65%
Sangat Tidak 2 0,66%
Setuju
303 100%
98
Faktor Uraian Faktor Skala Jumlah Persentase Rata-rata
responden responden
10 Petugas kesehatan mendengarkan Sangat Setuju 93 30,69%
keluhan pasien dengan seksama. Setuju 202 66,67%
Ragu Ragu 6 1,98%
259
Tidak Setuju 2 0,66%
Sangat Tidak 0 0%
Setuju
303 100%
99
Faktor Uraian Faktor Skala Jumlah Persentase Rata-rata
responden responden
13 Petugas kesehatan memberikan Sangat Setuju 93 30,69%
kesempatan kepada pasien dan Setuju 187 61,72%
keluarga untuk bertanya. Ragu Ragu 11 3,63%
254
Tidak Setuju 12 3,96%
Sangat Tidak 0 0
Setuju
303 100%
14 Terciptanya suasana aman dan Sangat Setuju 97 32,01%
tentram di lingkungan rumah sakit. Setuju 187 61,72%
Ragu Ragu 13 4,29%
256.8
Tidak Setuju 6 1,98%
Sangat Tidak 0 0%
Setuju
303 100%
15 Terciptanya suasana kekeluargaan Sangat Setuju 77 25,41%
antara petugas kesehatan dengan Setuju 198 65,35%
pasien. Ragu Ragu 25 8,25%
251.6
Tidak Setuju 3 0,99%
Sangat Tidak 0 0%
Setuju
303 100%
100
Faktor Uraian Faktor Skala Jumlah Persentase Rata-rata
responden responden
E Dimensi Emphaty
16 Petugas kesehatan selalu bersikap Sangat Setuju 107 35,31%
ramah dan sopan dalam melayani Setuju 167 55,12%
pasien. Ragu Ragu 15 4,95%
255.2
Tidak Setuju 14 4,62%
Sangat Tidak 0 0%
Setuju
303 100%
17 Petugas kesehatan memberi pelayanan Sangat Setuju 104 34,32%
terhadap pasien tanpa pilih-pilih. Setuju 189 62,38%
Ragu Ragu 9 2,97%
261
Tidak Setuju 1 0,33%
Sangat Tidak 0 0%
Setuju
303 100%
18 Petugas kesehatan selalu memberikan Sangat Setuju 54 17,82%
salam kepada pasien yang datang. Setuju 127 41,91%
Ragu Ragu 48 15,84%
213
Tidak Setuju 69 22,77%
Sangat Tidak 5 1,65%
Setuju
303 100%
101
Faktor Uraian Faktor Skala Jumlah Persentase Rata-rata
responden responden
19 Petugas kesehatan menggunakan Sangat Setuju 81 26,73%
bahasa yang mudah dimengerti oleh Setuju 218 71,95%
pasien pada saat berkomunikasi Ragu Ragu 4 1,32%
257.8
Tidak Setuju 0 0%
Sangat Tidak 0 0%
Setuju
303 100%
20 Petugas kesehatan mengucapkan Sangat Setuju 62 20,46%
terima kasih pada akhir pelayanan. Setuju 145 47,85%
Ragu Ragu 35 11,55%
222
Tidak Setuju 54 17,82%
Sangat Tidak 7 2,31%
Setuju
303 100%
102
Lampiran 8. Hasil Data Atribut Tingkat Kepentingaan
103
Faktor Uraian Faktor Skala Jumlah Persentase Rata-rata
responden responden
3 Ruang pemeriksaan dokter dalam Sangat Setuju 176 58,09%
keadaan bersih. Setuju 124 40,92%
277
Ragu Ragu 3 0,99%
Tidak Setuju 0 0%
Sangat Tidak 0 0%
Setuju
303 100%
4 Jumlah tempat duduk di ruang Sangat Setuju 123 40,59% 265,4
tunggu mencukupi. Setuju 174 57,43%
Ragu Ragu 4 1,32%
Tidak Setuju 2 0,66%
Sangat Tidak 0 0%
Setuju
303 100%
5 Petugas kesahatan berpenampilan Sangat Setuju 127 41,91% 266,6
bersih dan rapi. Setuju 171 56,44%
Ragu Ragu 4 1,32%
Tidak Setuju 11 0,33%
Sangat Tidak 0 0%
Setuju
303 100%
104
Faktor Uraian Faktor Skala Jumlah Persentase Rata-rata
responden responden
B Dimensi Reliability
6 Petugas kesehatan menjelaskan Sangat Setuju 158 52,15%
penyakit yang diderita pasien Setuju 143 47,19%
273,4
dengan baik/jelas. Ragu Ragu 1 0,33%
Tidak Setuju 1 0,33%
Sangat Tidak 0 0%
Setuju
303 100%
105
Faktor Uraian Faktor Skala Jumlah Persentase Rata-rata
responden responden
C Dimensi Responsiveness
9 Bagian pendaftaran melayani Sangat Setuju 118 38,94%
dengan cepat. Setuju 180 59,41%
264,8
Ragu Ragu 4 1,32%
Tidak Setuju 1 0,33%
Sangat Tidak 0 0%
Setuju
303 100%
10 Petugas kesehatan mendengarkan Sangat Setuju 132 43,56% 268,8
keluhan pasien dengan seksama. Setuju 171 56,44%
Ragu Ragu 0 0%
Tidak Setuju 0 0%
Sangat Tidak 0 0%
Setuju
303 100%
106
Faktor Uraian Faktor Skala Jumlah Persentase Rata-rata
responden responden
D Dimensi Assurance
12 Petugas kesehatan mempunyai Sangat Setuju 147 48,51%
kemampuan dalam menetapkan Setuju 156 51,49%
271,8
diagnosa peyakit dan mengobati Ragu Ragu 0 0%
dengan baik, sehingga mampu Tidak Setuju 0 0%
menimbulkan rasa keyakinan untuk Sangat Tidak 0 0%
sembuh. Setuju
303 100%
107
Faktor Uraian Faktor Skala Jumlah Persentase Rata-rata
responden responden
15 Terciptanya suasana kekeluargaan Sangat Setuju 102 33,06%
antara petugas kesehatan dengan Setuju 195 64,36%
261,2
pasien. Ragu Ragu 4 1,32%
Tidak Setuju 2 0,66%
Sangat Tidak 0 0%
Setuju
303 100%
E Dimensi Emphaty
16 Petugas kesehatan selalu bersikap Sangat Setuju 129 42,57%
ramah dan sopan dalam melayani Setuju 173 57,10%
268
pasien. Ragu Ragu 1 0,33%
Tidak Setuju 0 0%
Sangat Tidak 0 0%
Setuju
303 100%
17 Petugas kesehatan memberi Sangat Setuju 137 45,21% 268,8
pelayanan terhadap pasien tanpa Setuju 163 53,80%
pilih-pilih. Ragu Ragu 1 0,33%
Tidak Setuju 2 0,66%
Sangat Tidak 0 0%
Setuju
303 100%
108
Faktor Uraian Faktor Skala Jumlah Persentase Rata-rata
responden responden
18 Petugas kesehatan selalu Sangat Setuju 86 28,38%
memberikan salam kepada pasien Setuju 171 56,44%
244,2
yang datang. Ragu Ragu 15 4,95%
Tidak Setuju 31 10,23%
Sangat Tidak 0 0%
Setuju
303 100%
109
Lampiran 9. Surat Keterangan Ijin Penelitian Oleh Fakultas
110
Lampiran 10. Surat Keterangan Ijin Penelitian Oleh Rumah Sakit
111