1

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : An H
Umur : 14 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jalan Bahari Ujung
Agama : Islam
Tanggal masuk RS : 21 Juni 2017
Nomor RM : 129524

B. ANAMNESA
- Keluhan utama : Timbul bintik-bintik merah
- Telaah : Pasien datang dengan keluhan bintik-bintik merah yang
dialami sejak 2 hari yang lalu. Bintik-bintik merah dirasakan semakin banyak.
Awalnya, timbul di belakang telinga, wajah dan akhirnya menyebar di seluruh
tubuhnya. Sebelumnya pasien mengalami demam sejak 4 hari yang lalu. Selain
itu pasien mengeluhkan batuk kering (+), mata merah (+), mual (+), muntah (-).
BAB (N), BAK (N).
- Riwayat penyakit dahulu : Ibu os mengaku, os tidak pernah mengalami
penyakit ini sebelumnya
- Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada
- Riwayat penggunaan obat : Minum Paracetamol

C. STATUS PRESENT
Sensorium : Composmentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg
RR : 28x/i
HR : 82x/i
Temperatur : 38,10 C
BB : 36 kg

D. PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Normocephali
Wajah : Bentuk simetris
Pembengkakan wajah (-)
Pucat (-)
Ruam kemerahan (+)

Mata : Bentuk simetris

Conjunctiva hyperemis (+)
Sklera ikterik (-)

Hidung : Bentuk normal

1
 2

NCH (-)
Sekret (-)

Mulut : Lidah tremor (-), kopliks spot (-), mukosa sublingual ikterik (-)
Tonsil ukuran T3/T3, hiperemis (+)
Faring hiperemis (+)

Telinga : Bentuk normotia

Peradangan (-)
Sekret (-)

Leher : Bentuk normal, deviasi trakea (-)

Nyeri tekan (-), pembesaran KGB (-), pembesaran thyroid (-)

Thorak
Inspeksi : Bentuk dada normal dan simetris, pectus excavatum (-), pectus (-),
retraksi dinding dada (-), retraksi suprasternal (-).

Palpasi : Nyeri tekan (-), pembesaran kelenjar (-)

Stem Fremitus ka=ki
Krepitasi subkutis (-)
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru (+/+)
Auskultasi : Ronkhi kering (-/-)
Wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba (-)
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : M1 > M2
A1 > A2
P1 > P2
Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris, ruam erithema (+)
Palpasi : Soepel (+), nyeri tekan (-),
Organomgali (-)
Perkusi : Thympani (+), asites (-)
Auskultasi : Peristaltik (+)

Genitalia : Perempuan (DBN), anus (+)

Ekstremitas :
Superior : Bentuk kuku (DBN)
Ukuran jari-jari (DBN)
Jari-jari tremor (-)
Sianosis (-)
Clubbing finger (-), ruam erythema (+)
Oedem (-)

Inferior : Bentuk kuku (DBN)

Ukuran jari-jari (DBN)
Jari-jari tremor (-)

2
 3

Sianosis (-)
Clubbing finger (-)
Oedem (-)
Ruam erythema (+)

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan darah rutin :

Hb : 17,7 g/dl

Ht : 50,3 vol%

Leukosit : 6700 mm

Trombosit : 121.000 mm

F. DIAGNOSA KERJA
Morbilli

G. PENATALAKSANAAN
IVFD RL 125 cc/jam
Vit A 200.000 IU
Ambroxol tab 3 x 1
Paracetamol tab 4 x 1
CTM 1 x 4 mg
Balance Urin
Obs TTV
Cek Darah Rutin per 12 jam

H. PROGNOSA
Dubia ad bonam