FORMAT RESUME KASUS

I. Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Umur : 67 tahun
Tanggal Masuk RS : 21 Januari 2015
Tanggal Pengkajian : 18 Mei 2017
Diagnosa Medis : DM tipe II
II. Keluhan Utama :

Klien masuk rumah sakit dengan keluhan luka pada daerah telapak kaki yang tidak kunjung
sembuh.

Riwayat Penyakit Sekarang :

satu bulan sebelum masuk rumah sakit,klien terkena luka di bagian telapak kaki sebelah
kanan, namun klie tidak mengetahui apa penyebabnya. Dua minggu kemudian keluhan
dirasakan semakin bertambah, luka pada telapak kaki menjadi bengkak dan meluas sehingga
keluarga klien memutuskan untuk membawa klien ke rumah sakit.

Riwayat penyakit dahulu:

Klien menderita DM sejak 2 thn yang lalu lalu serta menderita darah tinggi sejak 5 tahun
yang lalu. Klien belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.

Pemeriksaan fisik:
TTV:
TD : 180/90 mmHg
GCS: 15
RR : 224x/menit
N : 87x/menit
T : 36,5 C
GDS : 181 mg/dl

Kepala :
Bemtuk : normochepal
Rambut : Lebat, sedikit beruban

Mata:
Konjungtiva : tidak pucat
Sklera : Ikterus
Reflek cahaya : normal
Fungsi pengelihatan baik

Mulut
Bibir : kelihatan kering
Gigi : lengkap
Nafas : Tidak berbau
 Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Tidak ada pembesaran limfe nodus
Tidak ada peningkatan JVP

Thorak
Inspeksi : simetris
Perkusi : sonor kanan kiri
Palpasi : fremitus kana dan kiri, tidak ada ketinggalan gerak

Paru-paru
Auskultasi : Vasikuler kanan kiri

Jantung
Auskultasi : s1 s2 murni, iktus cordis teraba

Abdomen
Inspeksi : Perut terlihat normal
Palpasi : abdomen supel, hati dan limfe tidak teraba, nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik 24x/ menit

Inguinal dan genetalia

Tidak ada kelainan

Ekstremitas
Terdapat ulkus di telapak kaki, luas 4 cm, kedalaman 2 cm, tampak jaringan nekrotik warna
putih, teraba hangat.

Therapi
Debridement
Betahistin 3x1
Candesartan 1x1
Rosurastahn 10 mg 0-0-1
Trajenta duo 1x1

III. Analisa data

No Data Etiologi Masalah

1 DS: Ulkus DM Kerusakan integritas
Klien mengatakan ada luka di jaringan
telapak kaki sebelah kanan sejak 2
minggu yang lalu
DO:
 Ada luka di telapak kaki sebelah
kanan
Luka ulkus dengan diameter : 4 cm
kedalaman 2 cm.
2 DS: Adanya ulkus pada kaki Kelemahan mobilitas
Klien mengatakan tidak bisa fisisk
berjalan jauh
DO:
Berpindah, ambulasi/ROM dibantu
oleh orang lain

IV. Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Prioritas Masalah)

1. Kerusakan integritas jaringan b/d Ulkus DM
2. Kelemahan mobilitas fisisk b/d Adanya ulkus pada kaki

V. NURSING CARE PLANNING (NURSING CARE PLANNING (NCP))

N Diagmosa NOC NIC

o Keperawatan (Nursing Outcome) (Nursing Intervention Clasification)
1 Kerusakan integritas Setelah dilakukan tindakan PRESSURE MANAGEMENT
jaringan b/d Ulkus DM keperawatan selama 1x24 jam Anjurkan pasien untuk
diharapkan luka klien dapat menggunakan alas kaki yang
ringan dan nyaman
teratasi.
Kriteria Hasil : Jaga kebersihan kulit agar
tetap bersih dan kering
Indikator IR ER
Monitor kulit akan adanya
Jaringan secara 3 5 kemerahan
umum tampak Ganti perban setia satu
utuh bebas dari minggu sekali
tanda-tanda
Bersihkan daerah luka
infeksi dan
Buang jaringan yang mati
tekanan trauma
pada daerah luka
Luka yang terlihat 3 5
Oleskan minyak / salep pada
berwarna merah
daerah luka
mulai
memperlihatkan
repitelisasi dan
bebas infeksi
Luka yang baru 3 5
sembuh teraba
lunak dan licin

Ket :
1. Keluhanekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
2 Kelemahan mobilitas Setelah dilakukan tindakan EXERCISE THEAPHY AMBULATION
fisisk b/d Adanya keperawatan selama 1x24 jam Monitor vital sign
ulkus pada kaki diharapkan luka klien dapat Bantu klien menggunakan
teratasi. tongkat saat berjalan
Kriteria Hasil : Anjurkan pasien atau tegana
kesehatan lain untuk teknik
Indikator IR ER
ambulasi
Pasien mampu 4 5 Kaji kemampuan pasien
melakukan dalam mobilisasi
mobilitas fisik
Latih pasien dalam
Keseimbangan 4 5
pemenuhan kebutuhan ADL
tubuh
Gerakan otot 4 5
Kemampuan 3 5
berpindah
Ambulasi: kursi 3 5
roda
Ket :
1. Tidak mandiri
2. Dibantu orang dan alat
3. Dibantu orang
4. Dibantu alat
5. Mandiri penuh

VI. Implementasi Keperawatan

N Diagnosa Implementasi Evaluasi

o Keperawatan
1 Kerusakan integritas Menganjurkan klien S: Klien mengatakan ada luka di jari
jaringan b/d Ulkus DM menggunakan alas kaki yang kaki sebelah kanan sejak 2 minggu
ringan dan nyaman yang lalu
Menjaga kebersihan kulit
Memonitor kulit akan O: Ada luka di jari kaki sebelah
adanya kemerahan kanan. Luka ulkus dengan diameter
Mengganti perban sesering
: 2 cm kedalaman 1 cm.
mungkin
A:
Indikator IR ER
Jaringan secara 3 5
umum tampak
utuh bebas dari
tanda-tanda infeksi
dan tekanan
trauma
Luka yang terlihat 3 5
berwarna merah
 mulai
memperlihatkan
repitelisasi dan
bebas infeksi
Luka yang baru 3 5
sembuh teraba
lunak dan licin

P: intervensi dilanjutkan

2 Kelemahan mobilitas Memonitor vital sign S: Klien mengatakan tidak bisa

fisisk b/d Adanya berjalan jauh
ulkus pada kaki Menganjurkan klien
menggunakan tongkat saat O: Berpindah, ambulasi/ROM
berjalan dibantu oleh orang lain

Mengkaji kemampuan klien A:

dalam mobilisasi Indikator IR ER
Pasien mampu 4 5
Melatih klien dalam melakukan
pemenuhan kebutuhan ADL mobilitas fisik
Keseimbangan 4 5
tubuh
Gerakan otot 4 5
Kemampuan 3 5
berpindah
Ambulasi: kursi 3 5
roda

P: Intervensi dilanjutkan