PEMERINTAH KOTA MATARAM

UPT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN CAKRANEGARA

SEKOLAH DASAR TUNAS DAUD

Alamat :

MEMORANDUM OF UNDERSTANDING

ANTARA

SD TUNAS DAUD KECAMATAN CAKRANEGARA

DENGAN UPT PUSKESMAS KARANG TALIWANG

Pada hari selasa tanggal tiga januari tahun dua ribu tujuh belas telah dibuat dan ditandatangani
kesepakatan bersama (Memorandum of Understanding) untuk selanjutnya disebut MoU oleh dan
antara:

Nama :

Jabatan : Kepala SD TUNAS DAUD

Alamat :

Dalam hal ini bertindak dan atas nama SD TUNAS DAUD Kecamatan Cakranegara yang
berkedudukan di Desa Sapta Marga Kecamatan Cakranegara dan untuk selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.

Nama : I Made Pasek Sugiarta,SKM

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Karang Taliwang

Alamat : Jl. Ade Irma Suryani No. 60 Karang Taliwang

Dalam hal ini dan atas nama UPT Puskesmas Karang Taliwang yang berkedudukan di Kelurahan
Karang Taliwang Kecamatan Cakranegara dan untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut:

1. PIHAK PERTAMA adalah suatu Lembaga Pendidikan dibawah naungan UPT Dinas
Pendidikan Kecamatan Cakranegara;
2. PIHAK KEDUA adalah Puskesmas di bawah naungan Dinas Kesehatan Kota Mataram
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, para pihak setuju untuk melaksanakan ketentuan-
ketentuan dalam MoU ini sebagai berikut:

Pasal 1

MAKSUD DAN TUJUAN

1. Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam hal pelayanan kesehatan peserta
didik secara berkala.
2. Hal di atas bertujuan untuk mendidik dan membekali peserta didik tentang pengetahuan
kesehatan diri dan kesehatan masyarakat.

Pasal 2

JANGKA WAKTU

Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak tanggal 03-01-2017 sampai dengan
tanggal 31-12-2017 dan dapat diperpanjang kembali sesuai kesepakatan kedua belah pihak.

Pasal 3

HAK DAN KEWAJIBAN

Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut:

1. Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain:

2. Melaporkan tentang kesehatan siswa secara berkala kepada PIHAK KEDUA.
3. Menerima segala bentuk pelayanan kesehatan seperti imunisasi, pemberian obat-obatan
yang diberikan oleh PIHAK KEDUA.
4. Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain:
5. Menghimbau seluruh siswa untuk berobat ke Puskesmas melalui surat rujukan dari
PIHAK PERTAMA.
6. Menyediakan peralatan ringan untuk pelaksanaan kegiatan UKS yang dilaksanakan oleh
PIHAK PERTAMA.

Pasal 4

KETENTUAN TAMBAHAN

Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam MoU ini, akan diberikan
dalam bentuk addendum yang tidak terpisahkan dari MoU ini.
 Pasal 5

PENUTUP

Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai, perjanjian ini juga digunakan
sebagai alat bukti yang mempunyai kekuatan hukum yang mengikat sesuai ketentuan yang
berlaku.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala Puskesmas Karang Taliwang Kepala SD TUNAS DAUD

I Made Pasek Sugiarta,SKM ............................

NIP.19691025 199001 1 001 NIP ............................