Anda di halaman 1dari 1

LEMBAGA KURSUS DAN PELATIHAN

LKP FUSI
Jl. Soekarno-Hatta Km. 3 Kec. Rangkasbitung Kab. Lebak Banten 42311
0896 2447 1952 / 0818 0666 5254

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

Nama Lengkap : ______________________________________________________


Tempat Tanggal Lahir : ______________________________________________________
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Alamat : ______________________________________________________
______________________________________________________
Pendidikan Terakhir : ______________________________________________________
No. HP : ______________________________________________________
Nama Orang Tua/Wali : ______________________________________________________
Alamat Orang Tua/Wali : ______________________________________________________
No. HP Orang Tua/Wali : ______________________________________________________
Jenis Program : Kursus Private
Hari : Senin Rabu Jumat
Selasa Kamis Sabtu
Waktu : 08.00-10.00 13.00-15.00
10.00-12.00 15.00-17.00

Diisi dengan sesungguhnya,


Rangkasbitung, __________________20___

___________________
Ttd & Nama Pendaftar

Diisi Oleh Petugas

No. Registrasi : ______________________________________________________


Nama Peserta : ______________________________________________________
Biaya
Pendaftaran : ______________________________________________________
Uang Muka : ______________________________________________________

Anda mungkin juga menyukai