NASKAH KERJASAMA

Antara
RUMAH SAKIT JUANDA KUNINGAN
Dengan
UPT PUSKESMAS DTP BEBER KABUPATEN CIREBON
Tentang
PELAKSANAAN SISTEM RUJUKAN PELAYANAN KESEHATAN

Nomor : ..............................
441/TU-31 /I/2015

Pada hari ini, Jumat tanggal dua bulan januari tahun dua ribu lima belas (02-01-2015) kami
yang
bertanda tangan di bawah ini :

I.Drs. HAERIA, SKM., MKM
II. Dr. Giri Satriya
: Kepala UPT Puskesmas DTP Beber, berkedudukan di Desa
Beber Kecamatan Beber Kabupaten Cirebon, Jalan Jendral
Sudirman, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPT
Puskesmas DTP Beber, selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KESATU
: Direktur Rumah Sakit Juanda Kuningan, berkedudukan di
Jalan Ir. H. Juanda No. 227 Kabupaten Kuningan. Dalam
hal ini bertindak untuk dan atas nama RS Juanda,
selanjutnya di sebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK.

PARA PIHAK sepakat mengadakan perjanjian kerjasama untuk pelaksanaan system rujukan
pelayanan kesehatan.

PARA PIHAK terlebih dahulu meerangkan hal-hal sebagai berikut :

1. Sehat menurut WHO ( World Health Organization ) adalah keadaan sehat badan, mental
( rohani), dan sosial, bukan hanya keadaan yang bebas dari penyakit dan cacat semata.
Maksudnya, jasmani,rohanidan soaial ekonominya dalam keadaan sempurna tidak hanya
bebas dari penyakit dan kecacatan.
2. Sakit adalah suatu perasaan yang tidak enak (sengsara) dalam segi mental atau fisik atau
suatu penderitaan yang di sebabkan oleh gangguan fungsional, penyakit atau keturunan
3. Penyakit adalah suatu peralihan dari keadaan sehat dari suatu kondisi abnormal dari
bagian tubuh/jiwa
4. Pasien sebagai Konsumen Jasa Pelayanan Kesehatan. Klien adalah penerima jasa
pelayanan kesehatan di rumah sakit baik dalam keadaan sakit. Pasien adalah seorang
individu yang mencari atau menerima perawatan medis.
5. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya di sebut Puskesmas adalah fasilitas
pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya
kesehatan perseorangan tingkat KESATU, dengan lebih mengutamakan upaya promotif
dan preventif, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di
wilayah kerjanya ( Permenkes 75/2014 tentang Pusat Kesehatam Masyarakat )
6. Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan
kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat
jalan, dan gawat darurat. ( Permenkes No. 147 tahun 2010 tenteng perijinan Rumah Sakit
)
7. Sistem rujukan upaya keselamatan adalah suatu sistem jaringan fasilitas pelayanan
kesehatan yang memungkinkan terjadinya penyerahan tanggungjawab secara timbal-balik
atas masalah yang timbul baik secara vertikal (komunikasi antara unit yang sederajat)
maupun horizontal (komunikasi inti yang lebih tinggi ke unit yang lebih rendah) ke
fasilitas pelayanan yang lebih kompeten, terjangkau, rasional dan tidak dibatasi oleh
wilayah administrasi.
8. Untuk mewujudkan hal tersebut dilakukan sistem rujukan, peningkatan mutu pelayanan
rujukan pasien, pelayanan lanjutan terhadap pasien, dan peningkatan kualitas kesehatan di
wilayah Kabupeten Cirebon Khususnya wilayah UPT Puskesmas DTP Beber.
9. Dalam rangka melaksanakan pelayanan sebagai mana dimaksud pada angka 7 dan 8,
PIHAK KESATU telah melakukan koordinasi dengan PIHAK KEDUA untuk pelayanan
Rujukan dalam upaya Peningkatan Mutu pelayanan Puskesmas.
10. PIHAK KESATU akan menetapkan kebijakan tentang Pelayanan Rujukan Pasien.
11. PARA PIHAK sepakat untuk menyelenggarakan penyerahan tanggung jawab secara
timbal-balik atas masalah yang dialami Pasien atau yang disebut dengan Pelayanan
Rujukan.

Berdasarkan hal-hal tersebut, PARA PIHAK sesuai dengan kedudukan dan kewenangan
masing-masing, sepakat untuk menyelenggarakan Perjanjian Kerjasama Sistem Pelayanan
Rujukan (selanjutnya disebut naskah kerjasama) di Rumah Sakit, dengan ketentuan dan
syarat-syarat sebagai berikut :

DEFINISI
Pasal 1

Dalam pasal-pasal Naskah Kerjasama ini kecuali ditentukan lain, maka istilah-istilah yang
tertulis harus ditafsirkan sebagai berikut :

1. Puskesmas suatu unit organisasi yang bergerak dalam bidang pelayanan kesehatan yang
berada di garda terdepan dan mempunyai misi sebagai pusat pengembangan pelayanan
kesehatan, yang melaksanakan pembinaan dan pelayanan kesehatan secara menyeluruh
dan terpadu untuk masyarakat di suatu wilayah kerja tertentu yang telah ditentukan secara
mandiri dalam menentukan kegiatan pelayanan namun tidak mencangkup aspek
pembiayaan.
 2. Sistem rujukan adalah suatu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang
melaksanakan pelimpahan tanggung jawab, timbal-balik terhadap suatu kasus penyakit
atau masalah kesehatan secara vertikal atau horizontal, dalam arti dari unit yang
berkemampuan kurang ke unit yang lebih mampu.

TUJUAN DAN SASARAN

Pasal 2

1) Tujuan ditetapkannya MOU ini adalah agar terwujud suatu mekanisme kerja yang
mengatur secara efektif dan efesien alur pasien sesuai kebutuhan dan kewenangan medis
melalui jalur rujukan, sehingga dapat mengoptimalkan sumber daya yang terbatas.
2) Sasaran perjanjian dalam Naskah Kerjasama ini adalah :
1. Menguatkan kemitraan antara UPT Puskesmas DTP Beber dengan Rumah Sakit
Juanda.
2. Mengefektifkan mekanisme Rujukan antara UPT Puskesmas Beber dan Rumah Sakit
Juanda.
3. Memperbaiki Alur Pelayanan Rujukan
4. Mewajibkan pihak Rumah Sakit untuk memberikan umpan balik (feedback)

OBJEK
Pasal 3

Objek perjanjian dalam Naskah Kerjasama ini adalah Peningkatan Mutu Pelayanan Rujukan
terhadap pasien yang lebih berkualitas di UPT Puskesmas DTP Beber.

RUANG LINGKUP
Pasal 4

Kerjasama ini meliputi kegiatan yang berhubungan dengan SISTEM RUJUKAN PELAYANAN
KESEHATAN, antara lain :
1. PIHAK KESATU menjadi Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pengirim Rujukan ke PIHAK
KEDUA
2. PIHAK KEDUA menjadi tempat Fasilitas Pelayanan Kesehatan Penerima Rujukan dari
PIHAK KESATU
3. PIHAK KEDUA menyediakan Fasilitas dan Tenaga kesehatan untuk kegiatan
pemeriksaan kesehatan dan penunjang kesehatan lainnya yang dibutuhkan oleh PIHAK
KESATU
 HAK DAN KEWAJIBAN
Pasal 5

Hak dan kewajiban PARA PIHAK dalam penyelengaraan sistem pelayanan Rujukan yang di
tuangkan sebagai tugas dan tanggungjawab peran PARA PIHAK dalam lingkup kerjasama ini,
yaitu meliputi kegiatan yang disepakati PARA PIHAK.

PIHAK KESATU :
a. Memberi penjelasan kepada pasien atau keluarga bahwa karena alasan medis pasien harus
dirujuk, atau karena ketiadaan tempat tidur pasien harus dirujuk;
b. Melaksanakan konfirmasi dan memastikan kesiapan PIHAK KEDUA sebelum merujuk;
c. Membuat surat rujukan dengan melampirkan hasil diagnosis pasien dan resume catatan
medis;
d. Mencatat pada register dan membuat laporan rujukan;
e. Sebelum dikirim, keadaan umum pasien sudah distabilkan lebih dahulu dan stabilitas pasien
dipertahankan selama perjalanan;
f. Pasien harus didampingi oleh tenaga kesehatan yang mengetahui keadaan umum pasien dan
mampu menjaga stabilitas pasien sampai pasien tiba di tempat rujukan;
g. Pengantaran Pasien disertai surat rujukan;
h. Tenaga Kesehatan yang mendampingi pasien menyerahkan surat rujukan kepada PIHAK
KEDUA;
i. Ketentuan-ketentuan yang ada pada Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dan SKTM dan
badan penjamin kesehatan lainnya tetap berlaku.

PIHAK KEDUA
a. Menerima surat rujukan dan membuat tanda terima pasien;
b. Mencatat kasus rujukan dan membuat laporan penerima rujukan;
c. Membuat diagnosis dan melaksanakan tindakan medis yang diperlukan serta melakukan
perawatan;
d. Melaksanakan catatan medis sesuai ketentuan;
e. Memberikan informasi medis kepada PIHAK KESATU
f. Membuat surat rujukan ke sarana pelayanan kesehatan yang lebih tinggi, apabila kondisi
pasien tidak dapat diatasi, dan mengirim tembusannya kepada PIHAK KESATU;
g. Membuat PIHAK KESATU untuk menindaklanjuti perawatan selanjutnya yang tidak
memerlukan pelayanan medis spesialistik setelah kondisi pasien stabil.
h. Ketentuan-ketentuan yang ada pada Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dan SKTM dan
badan penjamin kesehatan lainnya tetap berlaku.

PEMBIAYAAN
Pasal 6

Pembiayaan yang ditimbulkan oleh Kesepakatan Kerjasama ini dibebankan kepada

PARA PIHAK.
 JANGKA WAKTU
Pasal 7

Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung sejak ditandatanganinya
kesepakana kerjasama ini

BERAKHIRNYA PERJANJIAN
Pasal 8

1) Dengan mengesampingkan ketentuan pasal 1266 dan 1267 kitab undang-undang Hukum
Perdata, PARA PIHAK sepakat bahwa Perjanjian dalam Naskah Kerjasama ini berakhir
bilamana :
a. Telah berakhirnya jangka waktu yang telah ditentukan; dan
b. Salah satu pihak melanggar dalam perjanjian Kerjasama ini.
2) PARA PIHAK sepakat bahwa force majeure, tidak berakibat pada perjanjian ini.

FORCE MAJEURE
Pasal 9

1) Force Majeure meliputi keadaan-keadaan :

a. Bencana alam seperti banjir, kebakaran, gempa bumi, longsor, dan kejadian-kejadian
lain di luar kemampuan manusia;
b. Huru-hara seperti kerusakan sosial, perang dan kejadian lain yang ditimbulkan oleh
manusia namun berada di luar kemampuan PARA PIHAK untuk mengatasainya; dan
c. Perubahan kebijakan Pemerintah yang secara langsung ataupun tidak langsung
mempengaruhi pelaksanaan Perjanjian dalam Naskah Kerjasama ini.
2) Dalam hal terjadi Force Majeure sebagaimana di maksud pada ayat (1), pihak yang
terkena Force Majeure harus memberitahukan pada pihak lainnya secara tertulis, paling
lambat dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari sejak terjadinya Force Majeure.

PENYELESAIAN PERSELISIHAN DALAM PELAKSANAAN

Pasal 10

1. Bilamana terdapat permasalahan, perselisihan dalam pelaksanaan Nota Kesepahaman ini,

maka untuk menyelesaikannya dilaksanakan secara musyawarah dan mufakat oleh para
pihak.
2. Apabila tidak ada kesepakatan maka penyelesaian masalah pada ayat 1 di atas akan dibawa
ke forum koordinasi yang lebih tinggi untuk difasilitasi oleh Bupati Cirebon.
3. Nota kesepahaman ini di buat rangkap lima dan masing-masing di tandatangani oleh para
pihak dengan mencantumkan materai Rp. 6.000,- dan masing-masing rangkap mempunyai
kekuatan yang sama.
4. Nota kesepahaman ini diberikan rangkapnya kepada masing-masing pihak.
 LAIN-LAIN
Pasal 11

Pelaksanaan Perjanjian dalam Naskah Kerjasama ini tidak terpengaruhi dengan terjadinya
pergantian kepemimpinan dari PARA PIHAK.

PENUTUP
Pasal 12

Hal hal yang belum cukup diatur dalam Naskah Kerjasama ini, akan diatur oleh PARA PIHAK
berdasarkan kesepakatan yang dituangkan dalam Perjanjian Tambahan (Addendum), sebagai
bagian yang tidak terpisahkan dari Naskah Kerjasama ini .

Demikian Naskah Kerjasama ini di buat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK di Rumah Sakit
pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas dalam rangkap 1 (satu) bermaterai cukup dan
masing-masing PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA, sah serta mempunyai kekuatan hukum
yang sama setelah di tandatangani oleh PARA PIHAK.

Kuningan, 02 Januari 2015

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Drs. HAERIA, SKM., MKM Dr. Giri Satriya

NIP. 19641213 198803 1 006