Lampiran 6

KUSIONER PENELITIAN

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PEMANFAATAN

PELAYANAN KESEHATAN PEDULI REMAJA DI SEKOLAH
MENENGAH ATAS NEGERI 5 KOTA PARIAMAN
TAHUN 2017

Nomor Responden :
Tgl/Hari :

A. DATA UMUM RESPONDEN

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :

B. PERTANYAAN PENGETAHUAN
1. Apakah yng di maksud dengan Pelayanan Kesehatan Peduli
Remaja ?
a. Pelayanan kesehatan yang ditujukan untuk remaja melalui
pendekatan yang disesuaikan dengan kondisi psikologis
remaja dan peka terhadap kebutuhan yang terkait dengan
kesehatan remaja (1)
b. Pelayanan kesehatan untuk mengobati remaja yang
mengalami gangguan menstruasi (0)
c. Pelayanan kesehatan yang ditujukan pada remaja yang
mengalami kecanduan merokok, minuman keras dan juga
seks bebas (0)

2. Apa bentuk pelayanan PKPR tersebut ?

a. Memberikan pengobatan pada remaja (0)
b. Memberikan vaksinasi khusus pada remaja (0)
c. Memberikan konseling pada remaja untuk mendapatkan
informasi yang benar tentang kesehatan remaja (1)
3. Apa salah satu tujuan dari program tersebut?
a. Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan remaja dalam
pencegahan masalah kesehatan khusus remaja (1)
b. Meningkatkan kesehatan remaja karena tersedianya
pengobatan gratis bagi remaja (0)
c. Meningkatkan hubungan baik antara remaja dengan
lingkungan (0)

4. Siapa saja yang bisa mengikuti program tersebut

a. Semua remaja (1)
b. Remaja perempuan (0)
c. Remaja yang mengalami masalah kesehatan (0)

5. Dimana kita bisa mendapatkan layanan PKPR tersebut

a. Puskesmas atau sekolah yang telah ditunjuk (1)
b. Di rumah sakit (0)
c. Dokter atau psikolog (0)

6. Kapan layanan tersebut bisa didapatkan ?

a. Apabila ada masalah saja (0)
b. Apabila ada gangguan kesehatan (0)
c. Dapat berkunjung sewaktu waktu dengan atau tanpa
perjanjian (1)

7. Siapa saja petugas yang bisa melayani kita ?

a. Dokter, bidan atau perawat yang sudah terlatih (1)
b. Orang tua, guru BK (0)
c. Guru BK, perawat, kader posyandu (0)

8. Informasi apa saja yang bisa didapatkan pada layanan PKPR ?

a. Tentang mutu pendidikan remaja (0)
b. Tentang penyakit menular saja (0)
c. Tentang NAPZA, masalah seksual, masalah kesehatan
reproduksi (1)

9. Menurut anda apakah dalam mendapatkan layanan tersebut

membutuhkan biaya yang bagaimana?
a. Murah (0)
b. Mahal (0)
c. Tidak membutuhkan biaya (1)
 10. Menurut saudara siapa saja yang dapat mengetahui tentang
masalah yang kita konsultasikan pada petugas?
a. Hanya kita dan petugas saja (1)
b. Keluarga, kita dan petugas (0)
c. Teman, kita dan petugas (0)

Sumber: Deni (2015)

MOTIVASI
Positif Negatif
Petunjuk : STS = Sangat Tidak Setuju 1 4
TS = Tidak Setuju 2 3
S = Setuju 3 2
SS = Sangat Setuju 4 1
No Pernyataan STS TS S SS
Positif
1 Pergi ke layanan PKPR bisa menambah pemahaman kita
tentang kesehatan (+)
2 Saya akan lebih memilih konsultasi pada petugas kesehatan
apabila ada masalah kesehatan (+)
3 Menurut saya pergi ke layanan tersebut membutuhkan waktu
yang lama. (+)
4 Kalau ada petugas yang datang ke sekolah saya merasa ingin
banyak bertanya
5 Informasi yang diberikan petugas bisa menambah wawasan
saya (+)
Negatif
6 Berkunjung ke layanan PKPR menurut saya hanya untuk
orang yang mengalami gangguan kesehatan saja (-)
7 Layanan PKPR hanya untuk orang kaya (-)
8 Menurut saya pergi ke layanan PKPR bisa membuang-buang
 waktu (-)
9 Pergi ke pelayanan kesehatan hanya akan membuang waktu
saja (-)
10 Menurut saya layanan PKPR tidak memiliki banyak manfaat

Sumber: Deni, 2010

DUKUNGAN PETUGAS
beri tanda ceklis ( ) pada salah satu pernyataan yang disetujui atau tidak
disetujui.
SL = Selalu
SR = Sering
KD = Kadang-kadang
TP = Tidak pernah

No Pernyataan SL SR KD TP
1 Petugas kesehatan mengajak saudara untuk bisa
datang ke pelayanan kesehatan
2 Petugas memberikan informasi tentang
pentingnya layanan PKPR
3 Petugas menyampaikan informasi dengan baik
4 Petugas ada datang ke sekolah untuk
menyampaikan informasi tentang PKPR
5 Petugas selalu ada pada saat saudara datang ke
pelayanan kesehatan
6 Petugas melayani dengan baik ketika anda
konsultasi atau mencari informasi tentang PKPR
7 Petugas juga memberikan informasi melalui
selebaran atau brosur
8 Petugas meyakinkan saudara bahwa informasi
yang disampaikan akan bersifat rahasia
9 Petugas meyakinkan saudara untuk konsultasi
 kesehatan pada orang yang tepat
10 Petugas bisa memberikan solusi pada masalah
yang dikonsultasikan
11 Pada saat bertemu petugas mengingatkan saudara
tentang program PKPR
12 Petugas menyarankan untuk datang kembali
apabila saudara datang berkunjung
13 Petugas menyampaikan agar saudara juga
mengajak teman untuk berkunjung ke pelayanan
PKPR
14 Petugas mendengarkan dengan seksama ketika
saudara konsultasi
15 Petugas memiliki gaya bahasa atau komunikasi
seperti teman saudara sendiri daripada seperti
orang asing

Sumber : Siti (2010)

C. Pemanfaatan program PKPR

Apakah saudara ada berkunjung untuk mendapatkan layanan PKPR apabila
petugas memberikan informasi pada saudara
a. Ya (1)
b. Tidak (0)

Ketika memiliki masalah tentang kesehatan apakah saudara lebih memilih

konsultasi pada petugas di layanan PKPR
a. Ya (1)
b. Tidak (0)

Ketika sekolah saudara memiliki layanan PKPR, apakah saudara

memanfaaatkannya dengan turut konsultasi pada petugas yang ada di ruang
pelayanan
a. Ya (1)
b. Tidak (0)
 Apakah saudara lebih memilih ke pelayanan PKPR apabila saudara merasa
perlu melakukan pemeriksaan kesehatan, seperti periksa kadar Hb, masalah
bahaya merokok, masalah NAPZA
a. Ya (1)
b. Tidak (0)

Apakah saudara malu apabila sering berkunjung untuk konsultasi

a. Ya (1)
b. Tidak (0)

Sumber: Siti (2010)

 KISI-KISI KUESIONER

No Pertanyaan No item Jumlah item

1 Pengetahuan 1
2,3,4,5 10
6,7,8, 9,10

2 Motivasi 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10 10
3 Dukungan petugas 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10 15
11,12,13,14,15
4 Pemanfaatan layanan 1,2,3,4,5 5
PKPR