PENDAHULUAN

Ovarium mempunyai fungsi yang sangat penting pada reproduksi dan

menstruasi. Gangguan pada ovarium dapat menyebabkan terhambatnya pertumbuhan,
perkembangan dan kematangan sel telur. Gangguan yang paling sering terjadi adalah
kista ovarium, sindrom ovarium polikistik, dan kanker ovarium.1
Kista adalah pertumbuhan berupa kantung (pocket, pouch) yang tumbuh
dibagian tubuh tertentu. Kista ovarium adalah suatu kantung yang berisi cairan atau
materi semisolid yang tumbuh dalam ovarium.1
Perkiraan prevalensi kista ovarium sangat bervariasi, dengan sebagian besar
penulis melaporkan antara 8% dan 18% wanita pramenopause dan pascamenopause
yang memiliki kista ovarium. Sebagian besar kista pasca menopause bertahan selama
bertahun-tahun. Di Amerika Serikat, sekitar 5% sampai 10% wanita menjalani
operasi penjelajahan untuk kista ovarium dalam seumur hidup mereka walaupun
hanya 13% sampai 21% dari kista ini yang ganas. Evaluasi presurgensi kista ovarium
sangat penting untuk mencegah intervensi bedah yang tidak perlu sementara masih
mendeteksi potensi keganasan. 1,2
Bagi sebagian besar wanita, kista ovarium bukanlah lesi prakanker dan tidak
meningkatkan risiko pengembangan kanker ovarium di kemudian hari. Penghapusan
kista jinak tidak menurunkan angka kematian di masa depan dari kanker ovarium. 1,2
Angka kejadian kista ovarium di dunia yaitu 7% dari populasi wanita, dan
85% bersifat jinak. Sedangkan angka kejadian di Indonesia tidak diketaui secara pasti
dikarenakan pencatatan kasus yang kurang baik. Namun, diperkirakan prevalensi
kista ovarium sebesar 60% dari seluruh kasus gangguan ovarium. Kistadenoma ovarii
musinosum sebesar 40% dari seluruh kasus neoplasma ovarium. Berdasarkan Survei
Demografi Kesehatan Indonesia angka kejadian kista ovarium di Indonesia mencapai
37,2%, dan paling sering terdapat pada wanita berusia antara 20-50 tahun, dan jarang
sekali pada masa pubertas. Sedangkan menurut data dari Rumah Sakit
Muhammadiyah Surabaya menunjukkan bahwa angka kejadian kista ovarium pada

1
bulan Januari - Maret 2011, sebanyak 11 orang (15,1%) dari jumlah pasien dengan
penyakit kandungan sebanyak 73 orang dengan kelompok umur 17- 45 tahun
sebanyak 4 orang, usia > 45 tahun sebanyak 7 orang. Dan pada bulan April - Juni
2011, penderita kista ovarium sebanyak 32 orang (39,5%) dari jumlah pasien dengan
penyakit kandungan sebanyak 81 orang dengan kelompok umur 17- 45 tahun
sebanyak 11 orang, usia > 45 tahun sebanyak 21orang. Berdasarkan informasi yang
telah diuraikan diatas dapat diketahui bahwa angka kejadian kista ovarium di rumah
sakit surabaya internasional cenderung meningkat sebesar 24,4%.1,3
Topik Kista Ovarium menjadi sangat menarik untuk dibahas karena sebagian
besar pasien dengan kista ovarium berada dalam kondisi asimptomatik dan baru dapat
didiagnosis secara tidak sengaja ketika menjalani pemeriksaan USG atau sedang
dalam operasi sectio caesaria.1,3

BAB II

2
 TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi Ovarium

Gambar 1 : Anatomi Ovarium dan Tuba

Wanita pada umumnya memiliki dua indung telur kanan dan kiri, dengan
penggantung mesovarium di bagian belakang ligamentum latum, kiri dan kanan.
Ovarium adalah kurang lebih sebesar ibu jari tangan dengan ukuran panjang kira-kira
4 cm, lebar dan tebal kira-kira 1,5 cm.1,2
Hilusnya berhubungan dengan mesovarium tempat ditemukannya pembuluh-
pembuluh darah dan serabut-serabut saraf untuk ovarium. Pinggir bawahnya bebas.
Permukaan belakangnya pinggir keatas dan belakang , sedangkan permukaan
depannya ke bawah dan depan. Ujung yang dekat dengan tuba terletak lebih tinggi
dari pada ujung yang dekat pada uterus, dan tidak jarang diselubungi oleh beberapa
fimbria dari infundibulum.1,4

3
 Ujung ovarium yang lebih rendah berhubungan dengan uterus dengan
ligamentum ovarii proprium tempat ditemukannya jaringan otot yang menjadi satu
dengan yang ada di ligamentum rotundum. Embriologik kedua ligamentum berasal
dari gubernakulum1,2,3

Gambar 2 : Anatomi Ovarium2

Secara histologik, ovarium dilapisi oleh epitelium germinalis dan tunika

albugenia. Sisi dalam ovarium terdiri dari sel-sel folikel dan jaringan ikat yang sangat
sensitif terhadap hormon seks. Ovarium diperdarahi oleh arteri ovarica kanan dan kiri
yang merupakan cabang dari aorta desendens. Vena sebagai drainase mengikuti
perjalanan arteri ovarica sebagai vena ovarica kanan dan kiri.2,4

B. Definisi Kista Ovarium

Kista ovarium merupakan perbesaran sederhana ovarium normal, folikel de
graff atau korpus luteum atau kista ovarium dapat timbul akibat pertumbuhan dari
epithelium ovarium.2,3
Kista ovarium merupakan suatu tumor, baik kecil maupun yang besar, kistik
atau padat, jinak atau ganas yang berada di ovarium. Dalam kehamilan, tumor

4
ovarium yang dijumpai paling sering ialah kista dermoid, kista coklat atau kista
lutein. Tumor ovarium yang cukup besar dapat menyebabkan kelainan letak janin
dalam rahim atau dapat menghalang halangi masuknya kepala ke dalam panggul.1,2,3
Kistoma ovari adalah kista yang permukaannya rata dan halus, biasanya
bertangkai, bilateral dan dapat menjadi besar. Dinding kista tipis berisi cairan serosa
dan berwarna kuning. Pengumpulan cairan tersebut terjadi pada indung telur atau
ovarium.3,4
Jadi, dapat disimpulkan kista ovarium adalah kantong abnormal yang berisi
cairan atau neoplasma yang timbul di ovarium yang bersifat jinak juga dapat
menyebabkan keganasan. 3,4

C. Etiologi
Etiologi dari kista ovarium belum diketahui secara pasti. Namun, secara
umum dapat digolongkan etiologi terhadap jenis kista yang dialami. Penyebab
terjadinya kista ovarium yaitu terjadinya gangguan pembentukan hormon pada
hipotalamus, hipofisis, atau indung telur itu sendiri. Kista indung telur timbul dari
folikel yang tidak berfungsi selama siklus menstruasi. 3,4
Kista ovarium terbentuk oleh bermacam sebab. Penyebab inilah yang nantinya
akan menentukan tipe kista. Diantara beberapa tipe kista ovarium, tipe folikuler
merupakan tipe kista yang peling banyak ditemukan. Kista jenis ini terbentuk oleh
karena pertumbuhan folikel ovarium yang tidak terkontrol. Cairan yang mengisi kista
dsebagian besar berupa darah yang keluar akibat perlukaan yang terjadi pada
pembuluh darah ovarium. Pada beberapa kasus dapat juga diisi oleh jaringan
abnormal tubuh seperti rambut dan gigi yang dinamakan kista dermoid. 3,4
Folikel adalah suatu rongga cairan yang normal terdapat dalam ovarium. Pada
keadaan normal, folikel yang berisi sel telur ini akan terbuka saat siklus menstruasi
untuk melepaskan sel telur. Namun, pada beberapa kasus, folikel ini tidak terbuka
sehingga menimbulkan bendungan cairan yang nantinya akan menjadi kista. 3,4,5
Kista folikuler secara tipikal kecil dan timbul dari folikel yang tidak sampai
saat menopause, sekresinya akan terlalu banyak mengandung estrogen sebagai respon
terhadap hipersekresi folikel stimulation hormon (FSH) dan luteinizing hormon (LH)

5
normalnya ditemui saat menopause berdiameter 1 -10 cm (folikel normal berukuran
maksimum 2,5 cm); berasal dari folikel ovarium yang gagal mengalami involusi atau
gagal meresorpsi cairan. Dapat multipel dan bilateral. Biasanya asimtomatik atau
tanpa gejala. 3,4
Kista granulosa lutein yang terjadi di dalam korpus luteum indung telur yang
fungsional dan membesar bukan karena tumor, disebabkan oleh penimbunan darah
yang berlebihan saat fase pendarahan dari siklus menstruasi. 3,4
Kista teka-lutein biasanya bersifat bilateral dan berisi cairan bening, berwarna
seperti jerami; biasanya berhubungan dengan tipe lain dari tumor indung telur, serta
terapi hormon. 3,4

D. Faktor Risiko
Ada beberapa faktor risiko yang diduga berperan dalam pembentukan kista
ovarium.4,6,7
1. Pengobatan infertilitas
Pasien yang sedang diobati untuk infertilitas dengan induksi ovulasi dengan
gonadotropin atau bahan lainnya, seperti clomiphene citrate atau letrozole,
dapat membentuk kista ovary sebagai bagian dari ovarian hyperstimulation
syndrome.

2. Tamoxifen
Tamoxifen dapat mengakibatkan kista ovari benigna fungsional yang biasanya
timbul setelah penghentian terapi.
3. Kehamilan
Pada wanita hamil, kista ovarium dapat terbentuk pada trimester kedua saat
kadar hCG tertinggi.
4. Hypothyroidism
Karena kemiripan antara subunit alpha thyroid-stimulating hormone (TSH) dan
hCG, hipotirodisme dapat menstimulasi pertumbuhan kista ovarii.
5. Gonadotropin maternal
Efek transplasental dari gonadotropin maternal dapat menyebabkan
pembentukan dari kista ovarii neonatal dan fetal.
6. Merokok

6
 Risiko kista ovarii fungsional meningkat dengan merokok; resiko dari merokok
mungkin meningkat lebih jauh dengan penurunan indeks massa tubuh (IMT)
7. Ligasi tuba
Kista fungsional telah dihubungkan dengan sterilisasi ligasi tuba.

E. Patofisiologi
Setiap hari, ovarium normal akan membentuk beberapa kista kecil yang
disebut Folikel de Graff. Pada pertengahan siklus, folikel dominan dengan diameter
lebih dari 2.8 cm akan melepaskan oosit mature. Folikel yang ruptur akan menjadi
korpus luteum, yang pada saat matang memiliki struktur 1,5 2 cm dengan kista
ditengah-tengah. Bila tidak terjadi fertilisasi pada oosit, korpus luteum akan
mengalami regresi atau pengerutan secara progresif. Namun bila terjadi fertilisasi,
korpus luteum mula-mula akan membesar kemudian secara gradual akan mengecil
selama kehamilan.4,5
Kista ovari yang berasal dari proses ovulasi normal disebut kista fungsional
dan selalu jinak. Kista dapat berupa folikular dan luteal yang kadang-kadang disebut
kista theca-lutein. Kista tersebut dapat distimulasi oleh gonadotropin, termasuk FSH
dan HCG.4,5
Kista fungsional multiple dapat terbentuk karena stimulasi gonadotropin atau
sensitivitas terhadap gonadotropin yang berlebih. Pada neoplasia tropoblastik
gestasional (hydatidiform mole dan choriocarcinoma) dan kadang-kadang pada
kehamilan multiple dengan diabetes, hcg menyebabkan kondisi yang disebut
hiperreaktif lutein. Pasien dalam terapi infertilitas, induksi ovulasi dengan
menggunakan gonadotropin (FSH dan LH) atau terkadang clomiphene citrate, dapat
menyebabkan sindrom hiperstimulasi ovari (SHSO), dimana ovarium menjadi
bengkak dan nyeri. Pada umumnya gejala SHSO mulai terasa 3 sampai 10 hari
setelah pemberian obat penyubur untuk merangsang ovulasi. Tingkat keparahan
gejala SHSO bervariasi, dan gejala dapat memburuk atau membaik dari waktu ke
waktu. 4,5,8
Kista neoplasia dapat tumbuh dari proliferasi sel yang berlebih dan tidak
terkontrol dalam ovarium serta dapat bersifat ganas atau jinak. Neoplasia yang ganas

7
dapat berasal dari semua jenis sel dan jaringan ovarium. Sejauh ini, keganasan paling
sering berasal dari epitel permukaan (germinal ovarium) dan sebagian besar lesi kistik
parsial. Jenis kista jinak yang serupa dengan keganasan ini adalah kistadenoma serosa
dan mucinous. Tumor ovari ganas yang lain dapat terdiri dari area kistik, termasuk
jenis ini adalah tumor sel granulosa dari sex cord sel dan germ cel tumor dari germ
sel primordial. Teratoma berasal dari tumor germ sel yang berisi elemen dari 3 lapisan
germinal embrional; ektodermal, endodermal dan mesodermal. 4,5,7
Endometrioma adalah kista berisi darah dari endometrium ektopik. Pada
sindroma ovari pilokistik, ovarium biasanya terdiri folikel-folikel dengan multipel
kistik berdiameter 2-5 mm. 4,5,7
F. Klasifikasi
Klasifikasi kista ovarium, antara lain:
Kista ovarium non neoplastik 2,4,6,8
a. Kista folikular
Kista folikular merupakan jenis tumor ovarium jinak yang paling
banyak dijumpai. Kista ini merupakan folikel yang tidak ruptur. Kista ini
menghilang secara spontan dan umumnya memiliki ukuran bervariasi antara 3
- 8 cm. Pemindaian serial dapat mengkonfirmasi resolusi dari kista ini.1,9,10
b. Kista korpus luteum
Kista korpus luteum berbentuk unilokular dengan ukuran bervariasi antara 3
11 cm. Kista ini disebabkan karena terjadinya penumpukan hasil cairan hasil
resorpsi darah yang berasal dari perubahan korpus hemoragikum menjadi
korpus luteum.1,9,10
Kista lutein yang persisten dapat menimbulkan nyeri lokal dan tegang
dinding perut yang juga disertai amenorea atau menstruasi terlambat yang
menyerupai gambaran kehamilan ektopik. Kista lutein juga dapat
menyebabkan torsi ovarium sehingga menimbulkan nyeri hebat atau
perdarahan intraperitoneal yang membutuhkan tindakan pembedahan segera
untuk menyelamatkan pasien..1,9,10
c. Kista teka lutein
Kista teka lutein timbul karena adanya peningkatan gonadotropin
korionik. Kista dapat mengalami regresi beberapa bulan setelah melahirkan..

8
 Kista ini biasanya bilateral dan berisi cairan berwarna jernih. Keluhan
abdominal tidak begitu nyata, meskipun terkadang dijumpai keluhan nyeri
panggul. Ruptur kista sering terjadi sehingga menyebabkan perdarahan
intraperitoneal. Kista ini dapat menghilang secara spontan setelah evakuasi
mola, terapi korio karsinoma, dan penghentian stimulasi ovulasi dengan
klomifen.1,9
d. Kista inklusi germinal
Kista ini terjadi karena invaginasi dan isolasi bagian bagian kecil dari epitel
germinativum pada permukaan ovarium. 1,9
e. Kista endometrium
Kista ovarium endometrioma ovarium, subtipe endometriosis,
mempengaruhi 17-44% wanita dengan endometriosis. Dikenal sebagai 'kista
coklat', mengandung lapisan tebal dan tua yang tampak seperti cairan coklat.
Patogenesis endometrioma ovarium adalah topik yang kontroversial, namun
ada tiga teori utama: invaginasi korteks ovarium akibat perdarahan implan
superfisial; Invaginasi korteks ovarium sekunder akibat metaplasia epitel
silinder pada kista inklusi korteks; dan transformasi endometriotik kista
fungsional.
Teori pertama dijelaskan oleh Hughesdon pada tahun 1957, di mana
dia menyarankan agar implan endometrium, yang terletak di permukaan
ovarium, adalah penyebab endometrioma. Menurut teori Hughesdon,
penumpahan menstruasi dan pendarahan endometrium terperangkap dan
menyebabkan invaginasi korteks ovarium secara bertahap, yang menyebabkan
psuedocyst. Brosens dkk, sesuai dengan Hughesdon, melaporkan penumpahan
menstruasi dan akumulasi darah di lokasi implan melalui ovariscopy. Teori ini
penting dalam pengobatan endometrioma indung telur karena korteks ovarium
adalah permukaan internal dinding psuedocyst; Dengan demikian, korteks
ovarium hilang saat eksisi endometrioma. Teori kedua dalam patogenesis
endometrioma ovarium dijelaskan oleh Donnez et al. Pada tahun 1996 dan
menunjukkan bahwa invaginasi endometrioma ovarium bukan karena

9
perdarahan implan, namun disebabkan oleh metaplasia epitel coelomic yang
teraktivasi ke dalam korteks ovarium. Donnez dkk. Menunjukkan bahwa
potensi penyebab kekambuhan setelah eksisi endometrioma atau penguapan
disebabkan oleh invaginasi jaringan endometriotik ke dalam ovarium; Dengan
demikian, Donnez dkk. Merekomendasikan penguapan dinding kista. Teori
terakhir mendalilkan bahwa endometrioma terbentuk oleh transformasi
endometriosis kista fungsional dan pertama kali dijelaskan oleh Nezhat et al.
pada tahun 1992.

Gambar 3. Kista Endometrioma (Kista Coklat)

Diagnostik baku dari endometrioma ovarium adalah laparoskopi.
Namun, ultrasound transvaginal dapat membantu dalam diagnosis awal dan
membantu membedakan endometrioma dari tumor ovarium jinak lainnya
dengan penampilan endometrioma khas gema internal tingkat rendah dan
dinding tebal. Guerriero dkk. Menemukan bahwa ultrasound transvaginal
mampu mendeteksi adanya perlengketan pelvis pada pasien dengan
endometrioma, dan identifikasi adhesi pelvis dapat membantu menentukan
pengobatan yang tepat. Color Doppler mengidentifikasi vaskularisasi massa,
dan endometrioma biasanya memiliki aliran darah tepi. Ultrasound 3D
menjadi semakin populer dalam praktik klinis; Alcazar dkk. Melaporkan

10
 bahwa pada wanita pramenopause, ultrasound B-mode dengan penggunaan
nilai abu-abu rata-rata memiliki sensitivitas 80% dan spesifisitas 91% dalam
membedakan endometrioma dari kista unilocular lainnya. MRI selanjutnya
dapat membantu diferensiasi endometrioma ovarium dan kista ovarium
lainnya. Endometrioma biasanya hadir sebagai lesi terang T-1 dan Froehlich et
al. Sebaiknya gunakan 'saturasi lemak pada kontrasepsi, urutan tertimbang T1,
bukan urutan T2-weighted' untuk membedakan endometrioma dari teratoma
matang.
Endometrioma dapat terjadi secara unilateral atau bilateral, dan sekitar
28% pasien endometrioma memiliki endometrioma bilateral. Wanita dengan
endometrioma memiliki banyak gejala yang sama dengan orang dengan
endometriosis, termasuk dispareunia dan / atau subfertilitas. Salah satu
masalah potensial dengan pengobatan endometrioma ovarium adalah adanya
lesi endometriotik pelvis lainnya. Fauconnier dkk. Menemukan bahwa
endometrioma indung telur tidak berkontribusi pada nyeri pelvis kronis,
namun sangat terkait dengan endometriosis infiltrasi yang dalam, yang
diketahui menyebabkan nyeri panggul kronis. Oleh karena itu, saat membuat
rencana perawatan untuk wanita dengan nyeri pelvis kronis dan endometrioma
perlu mempertimbangkan untuk mengobati infiltrat dalam juga.
Endometrioma ovarium dapat diperumit lebih lanjut dengan pembentukan
adhesi yang dapat memperbaiki organ panggul. Fiksasi organ pelvis dapat
mendistorsi lokasi anatomis dan mengurangi kesuburan alami. 1,9
f. Ovarium polikistik
Kista ini dikenal sebagai sindrom Stein-Laventhal. Pada pemeriksaan
mikroskopis akan tampak tunika yang tebal dan fibrotik. Secara klinis
memberikan gejala yang disebut Stein-Leventhal Syndrom, yaitu yang terdiri
dari pertumbuhan polikistik ovarium kedua ovarium, amenore sekunder atau
oligomenorea, dan infertilitas. Sekitar 50% pasien mengalami hirsutisme dan
obesitas. Kecenderungan virilisasi mungkin disebabkan hyperplasi dari tunica

11
 interna yang menghasilkan zat androgenik. Tampaknya hal ini berhubungan
dengan disfungsi hipotalamus.1

Gambar 4. Kista ovarium multilokular4

Kista ovarium neoplastik jinak 2,4,6,9
a. Kistik
1. Kistoma ovari simpleks
Kistoma ovarii simpleks diduga kista ini adalah suatu jenis
kistadenoma serosum yang kehilangan epitel kelenjarnya berhubung dengan
tekanan cairan dalam kista. Kista ini mempunyai permukaan rata dan halus,
biasanya bertangkai, seringkali bilateral, dan dapat menjadi besar. Dinding
kista tipis dan cairan di dalam kista jernih, serus, dan berwarna kuning. Pada
dinding kista tampak lapisan epitel kubik. Berhubung dengan adanya tangkai,
dapat terjadi torsi (putaran tangkai) dengan gejala-gejala mendadak. Diduga
bahwa kista ini suatu jenis kistadenoma serosum yang kehilangan epitel
kelenjarnya berhubung dengan tekanan cairan dalam kista.
2. Kistadenoma ovarii serosum
Pada umumnya kista ini berasal dari epitel permukaan ovarium
(germinal ephitelium). Kista jenis ini tak mencapai ukuran yang amat besar
dibandingkan dengan kistadenoma musinosum. Permukaan tumor biasanya
licin, akan tetapi dapat pula berbahaya karena kista serosum pun dapat
berbentuk multilokuler, meskipun lazimnya berongga satu. Warna kista putih
keabu-abuan. Ciri khas kista ini adalah potensi pertumbuhan papiler ke dalam
rongga kista sebesar 50%, dan keluar pada permukaan kista sebesar 5%. Isi
kista cair, kuning, dan kadang-kadang coklat karena campuran darah. Tidak

12
jarang kistanya sendiri kecil, tetapi permukaannya penuh dengan pertumbuhan
papiler (solid papilloma).
3. Kistadenoma ovarii musinosum
Asal kista ini belum pasti, menurut Mayer, mungkin kista ini berasal
dari suatu teratoma dimana dalam pertumbuhannya satu elemen mengalahkan
elemen lainnya. Tumor musin ini merupakan tumor dengan ukuran terbesar
dari tumor dalam tubuh manusia. Terdapat 15 laporan yang menyebutkan
berat tumor diatas 17 kg. Tumor ini juga asimptomatik dan sebagian besar
pasien hanya merasakan pertambahan berat badan atau rasa penuh diperut.
4. Kista endometroid
Kista ini biasanya unilateral dengan permukaan licin; pada dinding
dalam terdapat satu lapisan sel-sel, yang menyerupai lapisan epitel
endometrium. Kista ini, yang ditemukan oleh Sartesson dalam tahun 1969,
tidak ada hubungannya dengan endometriosis ovarii.
5. Kista dermoid
Tumor ini merupakan 10% dan seluruh neoplasma ovarium yang
kistik, dan paling sering ditemukan pada wanita yang masih muda. 25% dari
semua kista dermoid bilateral, lazimnya dijumpai pada masa reproduksi
walaupun dapat ditemukan pada anak kecil. Tumor ini dapat mencapai ukuran
sangat besar, sehingga beratnya mencapai beberapa kilogram.
Kista ini tumbuh akibat proses yang kurang sempurna saat
pembentukan lapisan embrional. Lapisan ektoderm yang saat dewasa akan
menjadi sel sel folikel rambut, tulang, serta gigi secara tidak sempurna
tumbuh di sekitar ovarium. Kista ini tidak mempunyai ciri yang khas. Dinding
kista kelihatan putih keabuan dan agak tipis. Konsistensi tumor sebagian
kistik kenyal, di bagian lain padat. Dapat ditemukan kulit, rambut kelenjer
sebasea, gigi (ektodermal), tulang rawan, serat otot jaringan ikat (mesodemal)
dan mukosa traktus gasttrointotinelis, epitel saluran kista terdapat produk
kelenjer sebasea berupa massa lembek seperti lemak, bercampur dengan
rambut

13
 Pada kista dermoid dapat terjadi torsio tangkai dengan gejala nyeri
mendadak di perut bagian bawah. Ada kemungkinan terjadinya sobekan
dinding kista dengan akibat pengeluaran isi kista dalam rongga
peritoneum.Perubahan keganasan dari kista sangat jarang, hanya 1,5% dari
semua kista dermoid dan biasanya pada wanita lewat menopause.1,3

Gambar 5. Kista dermoid4

b. Solid
1. Fibroma ovarii
Tumor dari jaringan ikat ovarium ini sangat terkenal terkait dengan
kumpulan gejala yang disebut sindroma Meigs. Tidak seperti namanya tumor
ini tidak sepenuhnya berasal dari jaringan ikat karena juga terdapat unsur
germinal, tekoma, transformasi kearah ganas seperti tumor brenner walaupun
tanpa adanya metastase ke pleura. Hidrothoraks dan asites selalu menyertai
fibroma ovarium dalam sindroma Meigs.
2. Tumor brenner
Tumor ini mempunyai karakteristik histopatologi yang berbeda karena
tersusun dari sarang-sarang atau kolom epitel di dalam jaringan firbomatosa.
Tumor Brenner termasuk jarang ditemukan dan umumnya ditemukan pada
perempuan usia lanjut (50 tahun). Tidak ada gejala klinik khusus dari tumor
ini dan seringkali ditemui secara tidak sengaja pada saat operasi.
3. Tumor sisa adrenal (maskulinovo-blastoma)

14
 Tumor ini sangat jarang terjadi, biasanya unilateral dan besarnya bervariasi antara 0,5-16 cm. Beberapa dari tumor ini

menyebabkan gejala maskulina. Terdiri atas hirsutisme, pembesaran klitoris, atrofi mammae, dan perubahan suara.1

Karakteristik simple cyst dan malignant 4

simple cyst malignant
- bulat atau oval - Peningkatan akustik posterior
- tidak padat - Area padat non-hyperechoic
- anechoic - tebal (terutama jika darah)
- dinding halus dan tipis - Asites
- tidak bersekat - Massa panggul / omental lainnya
Kista Ovarium Ganas
Kista ovarium yang bersifat ganas disebut juga kanker ovarium. Kanker
ovarium merupakan penyebab kematian terbanyak dari semua kanker ginekologi.
Angka kematian yang tinggi karena penyakit ini pada awalnya bersifat tanpa
gejala dan tanpa menimbulkan keluhan apabila sudah terjadi metastasis, sehingga
60-70% pasien datang pada stadium lanjut, penyakit ini juga disebut sebagai
silent killer. Angka kematian penyakit ini di Indonesia belum diketahui dengan
pasti.4,7,9
Pada kista ovarium yang bersifat ganas, pembesaran bisa terjadi relatif cepat,
yang kadang tidak disadari penderita. Karena, kista tersebut sering muncul tanpa
gejala seperti penyakit umumnya, itu sebabnya diagnosis agak sulit dilakukan.
Gejala seperti perut yang agak membesar serta dibagian bawah perut yang terasa
tidak enak biasanya baru dirasakan saat ukurannya sudah cukup besar. Jika sudah
demikian biasanya perlu dilakukan tindakan pengangkatan melalui proses
laparoskopi. 4,7,9
Klasifikasi kanker ovarium belum ada keseragamannya, namun tidak ada
perbedaan sifat fundamental. Menurut International Federation of Ginecologic
and Obstetrics (FIGO), kanker ovarium dibagi dalam 3 kelompok besar sesuai
dengan jaringan asal tumor dan kemudian masing-masing kelompok terdiri dari
berbagai spesifikasi sesuai dengan histopatologi.4,7,10
1. Kanker berasal dari epitel permukaan

15
 a. Karsinoma serosa
b. Karsinoma musinosa
c. Karsinoma endometroid
d. Karsinoma sel jernih
2. Kanker Berasal dari Sel Germinal Ovarium
a. Disgerminoma
b. Tumor Sinus Endodermal
c. Teratoma Immatur
d. Teratokarsinoma
3. Kanker Berasal dari Stroma Korda Seks Ovarium ( Sex Cord Stromal)
a. Tumor Sel Granulosa Teka
b. Androblastoma
c. Ginadroblastoma
d. Fibroma

G. Diagnosis
Anamnesis
Diagnosis dimulai dari anamnesis berdasarkan keluhan pasien. Banyak tumor
ovarium tidak menunjukkan gejala dan tanda, terutama tumor ovarium yang kecil.
Adanya tumor bisa menyebabkan pembenjolan perut. Rasa sakit atau tidak
nyaman pada perut bagian bawah. Rasa sakit tersebut akan bertambah jika kista
tersebut terpuntir atau terjadi ruptur. Terdapat juga rasa penuh di perut. Tekanan
terhadap alat-alat di sekitarnya dapat menyebabkan rasa tidak nyaman, gangguan
miksi dan defekasi. Dapat terjadi penekanan terhadapat kandung kemih sehingga
menyebabkan frekuensi berkemih menjadi sering.5,9,10
Kista ovarium dapat menyebabkan obstipasi karena pergerakan usus
terganggu atau dapat juga terjadi penekanan dan menyebabkan defekasi yang
sering. Pasien juga mengeluhkan ketidaknyamanan dalam coitus, yaitu pada
penetrasi yang dalam. Pada tumor yang besar dapat terjadi tidak adanya nafsu
makan dan rasa enak dan rasa sesak. Pada umumnya tumor ovarium tidak
mengubah pola haid, kecuali jika tumor tersebut mengeluarkan hormon.
Ireguleritas siklus menstruasi dan pendarahan vagina yang abnormal dapat terjadi.
Pada anak muda, dapat menimbulkan menarche lebih awal. Hypotensi dan
takikardi juga dapat terjadi akibat perdarahan yang disebabkan oleh
torsi kista. 5,9,10
16
 Polikistik ovari menimbulkan sindroma polistik ovari, terdiri dari hirsutism,
inferilitas, aligomenorrhea, obesitas dan acne. Pada keganasan, dapat ditemukan
penurunan berat badan yang drastis. 5,9,10
Pemeriksaan Fisik
Kista yang besar dapat teraba dalam palpasi abdomen, tapi asites yang
berat dapat mengganggu papasi massa intra abdominal. Walau pada wanita
premonopause yang kurus dapat teraba ovarium normal tetapi hal ini adalah
abnormal jika terdapat pada wanita postmenopause.
Palpasi luar menjadi sulit pada pasien yang gemuk. Biasanya teraba
massa yang kistik, mobile, permukaan massa umummnya rata. Serviks dan uterus
dapat terdorong pada satu sisi. Pada pemeriksaan dalam vagina dapat teraba,
massa, termasuk fibroid dan nodul pada ligamentum uterosakral, ini merupakan
keganasan atau endometriosis. Pada perkusi mungkin didapatkan ascites yang
pasif. 4,5,10
Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
Tidak ada tes laboratorium khusus untuk mendiagnostik kista ovarium.
Namun, tes laboratorium berikut dapat membantu diagnosis banding dan
dalam diagnosis terkait komplikasi kista :4,11, 13
Tes kehamilan
harus selalu dilakukan pada semua wanita usia subur dengan nyeri perut
atau keluhan serupa.
Darah Lengkap
hal ini lebih difoluskan pada kadar hemoglobin dan hematocrit untuk
mengevaliasi anemia yang di sebabkan oleh perdarahan akut.
Urinalisis
harus diperoleh untuk menyingkirkan kemungkinan penyebab nyeri perut
atau panggul lainnya, seperti infeksi saluran kemih atau batu ginjal
Swap endoserviks
Untuk menyingkirkan kemungkinan diagnosis banding penyakit radang
panggul, termasuk yang disebabkan oleh gonore dan klamidia
Serum CA-125
Ca-125 adalah protein yang dihasilkan oleh selaput sel jaringan ovarium
normal dan karsinoma ovarium. Nilai normal dari serum Ca-125 adalah <

17
 35 U/ml. Temuan serum yang menigkat sangat berguna bila digabungkan
dengan pemeriksaan USG. Pemeriksaan Ca-125 tidak berguna bila
digunakan sebagai tes tunggal dan 1 kali pemeriksaan. Namun, lebih
meningkatkan nilai diagnostic bila dikakukan pengukuran serial dari
waktu ke waktu.
b. Laparoskopi
Mengetahui asal tumor dari ovarium atau tidak, dan menentukan sifat-
sifat tumor.10,11
c. Ultrasonografi
Menentukan letak dan batas tumor kistik atau solid, cairan dalam
rongga perut yang bebas dan tidak. USG adalah alat diagnostic yang paling
umum untuk mengevaluasi nteri panggul dan perut. Kista simpleks
bentuknya unilokular, dindingnya tipis, satu cavitas yang didalamnya tidak
terdapat internal echo. Biasanya jenis kista seperti ini tidak ganas, dan
merupakan kista fungsioal, kista luteal atau mungkln juga kistadenoma
serosa atau kista inklusi.5,9,11
Kista kompleks multilokular, dindingnya menebal terdapat papul ke
dalam lumen. Kista seperti ini biasanya maligna atau mungkin juga kista
neoplasma benigna. USG sulit membedakan kista ovarium dengan
hidrosalfing, paraovarian dan kista tuba. USG endovaginal dapat
memberikan pemeriksaan morfologi yang jelas dari struktur pelvis.
Pemeriksaana ini tidak memerlukan kandung kemih yang penuh. USG
transabdominal lebih baik dari endovaginal untuk mengevaluasi massa yang
besar dan organ intrabdomen lain, seperti ginjal, hati dan ascites. Ini
memerlukan kandung kemih yang penuh. 9,11,13

18
 Gambar 6. Kista follicular 4

Gambar 7. Kista dermoid4

d. MRI
MRI memberikan gambaran jaringan lunak lebih baik dari CT scan,
terutama untuk mengidentifikasi lemak atauu darah dan dapat memberikan
gambaran massa ginekologik yang lebih baik. MRI ini biasanya tidak
diperlukan.5,9,12
e. CT Scan
Untuk mengidentifikasi kista ovarium dan massa pelvik, CT Scan
kurang baik bila dibanding dengan MRI. CT Scan dapat dipakai untuk
mengidentifikasi organ intraabdomen dan retroperitoneum dalam kasus
keganasan ovarium. 5,9,12
f. Foto Rontgen
Menentukan adanya hidrotoraks. Pada kista dermoid kadang dapat
terlihat gigi. 5,9,12

19
 g. Parasentesis
Pungsi pada asites berguna untuk menentukan sebab asites. 5,9,12

H. Diagnosis Banding
Diagnosis banding kista ovarium, antara lain:
Endometriosis
Endometriosis didefinisikan sebagai adanya jaringan mukosa endometrium
normal (kelenjar dan stroma) yang secara tidak normal di lokasi selain rongga rahim
(lihat gambar di bawah). Sekitar 30-40% wanita dengan endometriosis akan
subfertile.

Gambar 8. Endometriosis
Tanda dan gejala sepertiga wanita dengan endometriosis tetap tanpa gejala.
Ketika terjadi, gejala, seperti berikut ini, biasanya pasien mengalami dysmenorrhea ,
perdarahan berat atau tidak teratur, nyeri panggul, nyeri perut atau punggung bagian
bawah, dyspareunia, dyschezia (nyeri pada buang air besar). Seringkali dengan siklus
diare dan konstipasi, kembung, mual, dan muntah. Pasien dengan endometriosis tidak
sering memiliki temuan pemeriksaan fisik selain nyeri yang berhubungan dengan
tempat keterlibatan. Temuan yang paling umum adalah nyeri tekan panggul
nonspesifik. Diagnosa baku dari endometrisosis melalui laparatomi ataupun
laparskopi (minimal invasive)

20
 Apendisitis
Apendisitis didefinisikan sebagai pembengkakan lapisan dalam dari usus
buntu yang menyebar ke bagian lainnya. Usus buntu tmerupakan keadaan darurat
klinis dan merupakan salah satu penyebab sakit perut akut yang paling umum.
Tanda dan gejala klinis apendisitis sangat tidak konsisten. Riwayat klasik
anoreksia dan nyeri periumbilikal diikuti oleh rasa mual, nyeri kuadran kanan bawah
(RLQ), dan muntah terjadi hanya pada 50% kasus. Sebanyak 18% pasien Gambaran
nyeri perut adalah sebagai berikut: Biasanya dimulai sebagai nyeri periumbilical atau
epigastrik, kemudian bermigrasi ke RLQ [1] Pasien biasanya berbaring, melenturkan
Pinggul, dan menarik lutut mereka untuk mengurangi gerakan dan untuk menghindari
memburuknya rasa sakitnya Durasi gejala kurang dari 48 jam pada sekitar 80% orang
dewasa namun cenderung lebih lama pada orang lanjut usia dan pada orang dengan
perforasi.
Pemeriksaan fisik meliputi rebound tenderness, nyeri pada perkusi, dan
kekakuan. Temuan paling spesifik nyeri RLQ pada 96% pasien, namun nyeri tekan
kuadran kiri bawah (LLQ) dapat terjadi yang dicuragai merupakan manifestasi utama
pada pasien dengan Situs inversus atau pada pasien bayi laki-laki dan anak-anak
kadang-kadang hadir dengan hemiscrotum yang meradang. Pada wanita hamil, nyeri
dan nyeri pada RLQ mendominasi pada trimester pertama, namun pada paruh akhir
kehamilan, kuadran kanan atas ( RUQ) atau nyeri kanan bisa terjadi.
Diagnosa dari apendisitis berdasarkan anamnesis serta hasil pemeriksaan fisik
disertai pemeriksaan penunjang seperti tes laboratorium, Protein C-reaktif CBC
(CRP), tes fungsi hati dan pankreas Urinalisis (untuk membedakan radang usus buntu
dari kondisi saluran kemih), Beta-hCG urin (untuk membedakan radang usus buntu
dari kehamilan ektopik dini pada wanita usia subur).
Mioma Uterina
Mioma uteri ataupun dikenali sebagai fibromioma uteri, leiomioma uteri dan
uterine fibroid dalam dunia kedokteraan merupakan tumor jinak yang strukturnya
utama adalah otot pols Rahim. Mioma uteri adalah tumor non kanker yang
tumbuh di dalam jaringan otot Rahim. Pertama kali dijelaskan oleh Virchow

21
pada tahun 1854. Bentuk herediter yang menyebabkan beberapa mioma
uteri awalnya dicatakan oleh Kloepfer et al pada tahun 1958. Penyakit ini
dapat mengembang dengan kehadiran otot polos (Horner, 2006).
Gejala klinik hanya terjadi pada 35% - 50% penderita mioma. Hampir
sebagian besar penderita tidak mengetahui bahwa terdapat kelainan di dalam
uterusnya, terutama sekali pada penderita dengan obesitas. Keluhan penderita
sangat tergantung pula dari lokasi atau jenis mioma yang diderita. Berbagai keluhan
penderita berupa ; Perdarahan Abnormal Uterus, menjadi manifestasi klinis utama
pada mioma dan hal ini terjadi pada 30% penderita. Bila terjadi secara kronis
maka dapat terjadi anemia defisiensi zat besi dan bila berlangsung lama dan dalam
jumlah yang besar maka sulit untuk dikoreksi dengan suplementasi zat besi.
Keluhan lain berupa nyeri dimana nyeri mioma. Nyeri lebih banyak terkait
dengan proses degenerasi akibat oklusi pembuluh darah, infeksi, torsi tangkai
mioma atau kontraksi uterus sebagai upaya untuk mengeluarkan mioma subserosa
dari kavum uteri. Gejala abdomen akut dapat terjadi bila torsi berlanjut dengan
terjadinya infark atau degenerasi merah yang mengiritasi selaput peritoneum
(seperti peritonitis). Mioma yang besar dapat menekan rektum sehingga meni
mbulkan sensasi mengedan.

Gambar 9. Mioma Uterina

Diagnosa berdasarkan anamnesis yang mendalam mengenai keluhan pasien
serta hasil pemeriksaan fisik. Pemeriksaan status lokalis dengan palpasi abdomen.
Terkadang di dapatkan mioma uteri dengan pemeriksaan luar sebagai tumor
yang keras, bentuk tidak teratur, gerakan bebas, tidak sakit. Bila belum jelas,
22
terutama pada wanita gemuk, dapat dilakukan pemeriksaan bimanual.
Pemeriksaan bimanual akan mengungkap tumor pada uterus. Selain itu dapat
dilakukan pemeriksaan tambahan berupa darah rutin ataupun dapat dilakukan
pemerikan tumor marker (CA 125) untuk mengetahui apakah massa yang
berkembang mengarah pada keganasan atau tidak.

I. Penatalaksanaan
Konservatif
Banyak pasien dengan kista ovarium simple berdasarkan penemuan USG tidak
membutuhkan pengobatan. Pada wanita postmenopause, kista ovarium simple
persisten dengan ukuran kurang dari 5 cm dengan nilai CA 125-nya normal dapat
dimonitor dengan pemeriksaan USG serial. Beberapa bukti menunjukkan bahwa kista
dengan ukuran mencapai 10 cm dapat ditangani dengan cara ini dengan aman. Pada
wanita premenopause dengan kista ovarium simple asimptomatik dengan ukuran
kurang dari 8 cm pada sonogram yang nilai CA 125-nya dalam range normal
dimonitor dengan pemeriksaan USG berulang pada 8 12 minggu. Terapi hormonal,
termasuk penggunaan pil kontrasepsi oral, tidak berguna dalam menyebabkan
resolusi.4,5,10,12
Bedah
Kista ovarium simple persisten dengan ukuran lebih dari 5 10 cm, terutama jika
simptomatik, dan kista ovarium kompleks sebaiknya dipertimbangkan dengan
penanganan bedah. 4,5,10,
Pengangkatan sebagian ovarium diselenggarakan kepada kelainan yang jinak.
Pada tumor ganas ovarium, umumnya kedua ovarium diangkat bersama tuba
(salpingo-ooforektomi bilateral) dan uterus. Pada kanker ovarium jenis sel germinal
dan epitel stadium 1, mempertahankan uterus dan ovarium satu sisi menjadi salah
satu alternatif pada usia muda.10,12,13
Diet
Diet sehat normal.11,12

23
 Grafik 1. Tatalaksana simple kista premenopause 8

Grafik 2. Tatalaksana simple kista postmenopause 8

J. Prognosis
Kista ovarium yang berpotensi menjadi ganas adalah kistadenoma ovarii
serosum dan kistadenoma ovarii musinosum. Resiko keganasan pada kista ovarium
unilokular dengan diameter kurang dari 10 cm pada wanita 50 tahun atau lebih sangat
rendah.10,13

24
 BAB III
ANALISIS KASUS
Kista adalah pertumbuhan berupa kantung (pocket, pouch) yang tumbuh
dibagian tubuh tertentu. Kista ovarium adalah suatu kantung yang berisi cairan atau
materi semisolid yang tumbuh dalam ovarium yang terkadang mengakibatkan
abdominal pain bila kista membesar.1 Namun tidak semua kista ovarium memberikan
manifestasi abdominal pain. Pada laporan kasus ini pasien wanita usia 34 tahun
dengan keluhan saat masuk rumah sakit yaitu abdominal pain kemudian di diagnosis
kista ovarium berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
Diagnosis kista ovarium ditegakkan berdasarkan gejala yang timbul,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang ada. Terkadang kista ovarium
tidak menunjukkan gejala dan tanda, terutama tumor ovarium yang kecil. Adanya
tumor bias menyebabkan pembenjolan perut. Gejala yang timbul bisa berupa rasa
sakit atau tidak nyaman pada perut bagian bawah. Rasa sakit akan bertambah jika
kista tersebut terpuntir atau terjadi rupture. Selain itu, terkadang pasien merasa penuh
diperut serta tekanan terhadap organ disekitarnya yang menimbulkan rasa tidak
nyaman, gangguan miksi dan defekasi.5,9,10
Pada pasien ini, gejala yang sering dikeluhkan berupa nyeri perut bersifat
hilang timbul dan dirasakan tembus kebelakang. Keluhan telah dirasakan sejak
kurang lebih 2 tahun yang lalu. Gejala yang lain berupa rasa sakit kepala dan pusing.
Gejala nyeri perut bawah pada kasus ini mengarahkan kecurigaan pada kista ovarium
yang mana telah berlangsung lama dan mulai membesar sehingga mengakibatkan
tekanan pada organ sekitarnya, tetapi pada pasien ini belum memberikan keluhan
berkemih maupun defekasi.
Pemeriksaan fisik pada pasien ini didapatkan status vital yang baik, yang
berarti hemodinamik pasien masih stabil. Pada palpasi abdomen, teraba massa
berukuran + 9 x 4 cm berbatas tegas, padat lunak, mobile, permukaan rata serta nyeri
tekan pada regio suprapubik. Vvulva/vagina : tidak ada kelanian. Pemeriksaan dalam
oue/oui tertutup/tertutup, teraba massa adneksa arah jam 1 ukuran + 9x 4 cm ,
stolsel (-).
25
 Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan pertama kali pada tanggal 17 Mei
2017, Hb 12,3 gr/dl, leukosit 8,4 x 10 3 u/L. Pemeriksaan Tumor marker Ca 125 :
75,41* U/ml. Pemeriksaan dengan USG pada pasien ini didapatkan gambaran
Uterus :anteflexi, ukuran & echo normal, endometrial line baik, cavum Douglasi baik.
Adnexa : tampak septated cyst pada adnexa kanan, ukuran + 9.9 x 5.6 cm. Tampak
pula kista kecil pada adnexa kiri, ukuran + 1.4 x 1.2 cm.
Sampai saat ini belum diketahui penyebab pasti kista ovarium dan diduga
merupakan penyakit multifaktorial. Faktor predisposisi pada pasien tersebut
diantaranya adalah usia, dimana tumor ini paling sering ditemukan pada wanita
berusia 20-50 tahun dan jarang sekali pada masa pubertas.3 Penyebab terjadinya kista
ovarium yaitu terjadinya gangguan pembentukan hormon pada hipotalamus, hipofisis,
atau indung telur itu sendiri. Kista indung telur timbul dari folikel yang tidak
berfungsi selama siklus menstruasi. 3,4
Jadi dapat ditarik kesimpulan diagnosis pasien tersebut adalah abdominal pain
e.c kista ovarium bilateral melalui hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang yang dilakukan. Penatalaksanaan pasien ini dilakukan konsul
anastesi dan penyakit dalam untuk mengevaluasi keadaan pasien pre-operatif. Pada
pasien ini dilakukan tindakan Kistektomi Salpingoooforektomi kanan + Adhesolisis
usus, dimana hanya dilakukan pada kista ovarium kanan dengan mempertimbangkan
bahwa kista ovarium kiri adalah kista folikular dan dapat mengecil. Selain itu
dicurigai kista ovarium yang didapat mengarah keganasan endometrium, dengan
melihat gejala serta hasil pemeriksaan Ca 125 yang meningkat. Pada pasien ini
jaringan yang diangkat, dikirim ke laboratorium PA dan menunggu hasil. Dimana,
jika hasil PA mengarah pada keganasan dilanjutkan terapi sesuai dengan penanganan
keganasan pada ovarium. Pasien dipulangkan pada hari ke 3 pasca operasi dalam
keadaan membaik, dan diinstruksikan untuk kontrol kembali serta perawatan luka
post-op ke poli kandungan.

26
 DAFTAR PUSTAKA

1. Wikjosastro H Gulardi, Rachimhadhi Trijatmu, Saifuddin Abdul Bari. Ilmu

Kandungan Sarwono Prawirohardjo. Edisi 5. Jakarta : PT Bima Pustaka
Sarwono. 2011. hal 126-128
2. Mochammad Anwar. Tumor Jinak Jaringan Ovarium. Ilmu Kandungan. Edisi
3. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2009. hal 279-292
3. Rainy Umbas. Alat Kelamin Perempuan. Buku Ajar Ilmu Bedah
Sjamsuhidayat. Edisi 3. Jakarta: ECG. 2000. hal 823-847
4. Grabosch Shannon , Helm William at all. Ovarian Cyst. Available at:
http://emedicine.medscape.com/article/255865-overview , Last Update January, 2017.
Accessed on Juni 20, 2017.
5. Elisa Russ, Chelsea Fortin. Ovarium Cyst. Avialable at:
http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/womens-
health/ovarian-cysts/, Last Update august , 2010. Accessed on Juni 20, 2017.
6. Ovarian Cyst Before Menopause. Royal Collage of Obstetricians &
Gynaecologist. Chaltenham : 2013. p 1-5
7. Haan J De, Verheecke M, Amant F. Management of Ovarian Cyst and Cancer
in Pregnancy. Vact Views Vis Obgyn. Belgium : 2015.p 25-31
8. Wee Sin Wee, Cheng Chai Ming. Management of Ovarian Tumor Pathway.
Obstetrics & Gynaecology Department. 2016: Sarawah General Hospital.p 1-6
9. Gray RA, Higgins S, Harrison S et all. Symple Ovarian Cyst in Pre and Post
Menopausal Woman : what,where and when. 2012 : European Society of
Radiology.p 1-15
10. Litaay Dorphiana, Gunawan Abadi. Tumor Jinak Ovarium : Protap Ginekologi
UNHAS.hal 38-40
11. Sayaneh Ahmad, Ekeche Christian, Ferrara Laura et all. The Characteristic
Ultrasound Features of SpecificTypes of Ovarium Pathology . London. 2015 :
International Journal of Oncology.p 445-458
12. Rofe Guy, Auslender Ron, Dirnfeld Martha et all. Benign Ovarian Cyst in
Reproductive Age Women Undergoing Assisted Reproductive Technology

27
 Treathment. Israel. 2013 : Open Journal of Obstetrians and Gynaecology.p 17-
22
13. Jyoti Mishra. Accidents to Ovarian Cyst. India. 2013 : Journal of Universal
Collage of Medical Sciences.p 46-53

28