STATUS LAPORAN KASUS

1. Identifikasi
Nama : Ny. T
Umur : 67 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kemayoran
Tanggal berobat : 27 Juli 2017

2. Anamnesis (Autoanamnesis, 27 Juli 2017)

Keluhan Utama:
Mata berair pada kedua mata (terutama kanan) sejak kurang lebih 1 tahun lalu.

Riwayat Perjalanan Penyakit:

Os datang ke Poli Mata Rumah Sakit Islam Jakarta Cemapak Putih dengan
keluhan utama yaitu kedua mata yang dirasakan sering kali berair, terutama pada mata
kanan nya yang sudah dirasakan sejak kurang lebih 1 tahun sebelum masuk rumah sakit.
Perjalanan penyakit OS pada awal nya hanya pada mata kanan nya saja kemudian
seiring berjalan nya waktu mata kiri juga memiliki keluhan yang sama. Keluhan
tersebut dirasakan semakin memberat hari demi hari hingga saat ini.
Mata dirasakan berair terutama saat makan dan saat pagi hari. Pada saat pagi
hari Os juga mengeluhkan seringkali mata belekan yang berlebih. Mata terasa gatal (+),
terasa sedikit perih (+), penglihatan menjadi silau (+), riwayat trauma (-), riwayat
keluhan yang sama sebelumnya (+) kurang lebih 2 tahun yang lalu dan kambuh
kembali. Penurunan visus (-), riwayat pemakaian kacamata (-).
Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat memakai kacamata (-)
Stroke (+)
Riwayat hipertensi (+) terkontrol dengan minum obat captopril 25 mg/hari
Riwayat diabetes melitus (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluhan mata serupa (-)
Riwayat katarak pada keluarga (-)
Riwayat hipertensi (+) pada orang tua
Riwayat diabetes melitus (-)

Riwayat Psikososial
Os keseharian hanya sebagai IRT
Sering kali mengucek mata saat terasa gatal
Jarang keluar rumah
Mengaku jarang terpapar debu dan asap
Tidak berlahraga semenjak stroke
Makan di jaga dan terpantau
dan tidur cukup

Riwayat Pengobatan
2 tahun yang lalu sudah pernah berobat dengan gejala serupa, membaik akan
tetapi kambuh lagi
Os juga tidak memiliki riwayat masalah pada mata sebelumnya

Riwayat Alergi
Tidak mempunyai alergi terhadap obat, makanan, dan cuaca.
3. Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Composmentis
Tanda Vital
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Laju Napas : 22 x/menit
Suhu : 36,5C
Status Oftalmologi
OCULAR DEXTRA PEMERIKSAAN OCULAR SINISTRA

VISUS

Ortoforia KEDUDUKAN BOLA Ortoforia

MATA

Baik ke segala arah PERGERAKAN BOLA Baik ke segala arah

MATA

Edema (-), PALPEBRA Edema (-),

SUPERIOR
Hiperemis (-), Hiperemis (-),

Eritem halus (+) di tepi Eritem (-),

kelopak mata,
Ulkus (-),
Ulkus (-)
Secret (normal)
Secret berlebih (+) yang
mengeras pada bulu
mata
Tidak edema PALPEBRA Tidak edema
INFERIOR
Tidak hiperemis Tidak hiperemis,

Eritem halus (+) di tepi Eritem (-),

kelopak mata,
Ulkus (-),
Secret berlebih (+) yang
mengeras pada bulu Secret (normal)
mata

Hiperemis (-), CONJUNGTIVA Hiperemis (-),

TARSALIS
Papil (-), Papil (-),
SUPERIOR
Folikel (-) Folikel (-)

Hiperemis (-), CONJUNGTIVA Hiperemis (-),

TARSALIS INFERIOR
Papil (-), Papil (-),

Folikel (-) Folikel (-)

Injeksi Konjungtiva (-), CONJUNGTIVA Injeksi Konjungtiva (-),

BULBI
Injeksi Siliar (-) Injeksi Siliar (-)

Anikterik, SKLERA Anikterik,

Injeksi episklera (-) Injeksi episklera (-)

Jenih, KORNEA Jenih,

Edema (-), Edema (-),

Infiltrat (-) Infiltrat (-)

Hipopion (-) KAMERA OKULI Hipopion (-)

ANTERIOR
Hifema (-) Hifema (-)

Dalam normal Dalam normal

Warna hitam, IRIS Warna hitam,

Sinekia anterior (-), Sinekia anterior (-),

Sinekia posterior (-) Sinekia posterior (-)

Bulat, PUPIL Bulat,

 Isokor, Isokor,

Reflex cahaya (+) Reflex Cahaya (+)

jernih, LENSA jernih,

Iris Shadow (+) Iris Shadow (+)

4 Resume
Wanita 67 tahun, sebagai Ibu Rumah Tangga. Keluhan utama yaitu kedua mata
yang dirasakan sering kali berair, terutama pada mata kanan nya yang sudah dirasakan
sejak kurang lebih 1 tahun sebelum masuk rumah sakit. Keluhan tersebut dirasakan
semakin memberat hari demi hari hingga saat ini. Mata dirasakan berair terutama saat
makan dan saat pagi hari. Pada saat pagi hari Os juga mengeluhkan seringkali mata
belekan yang berlebih. Mata terasa gatal (+), terasa sedikit perih (+), penglihatan
menjadi silau (+), riwayat trauma (-), riwayat keluhan yang sama sebelumnya (+)
kurang lebih 2 tahun yang lalu dan kambuh kembali. Penurunan visus (-), riwayat
pemakaian kacamata (-). Rw. HT terkontrol (130/90 mmHg). Riwayat stroke (+).
Keluarga tidak ada mengalami hal sama. Pada PF oftalmologi didapatkan visus normal
dan tidak ada riwayat pemakaian kacamta. Ditemukan mata berair terutama mata kanan
dan secret berlebih, tedapt eritema halus di sepanjang ujung kelopak / palpebral tanpa
ada nya ulserasi.
II.5 Diagnosis
Blefaritis anterior bakteri
Blefaritis anterior virus
Blefaritis anterior jamur

II.6 Penunjang
Histopatologik ; memastikan tidak terganggu nya kelenjar disekitar palpebra, menyingkirkan
diagnosis hordeolum / tumor / keganasan.
Kultur spesimen kerokan kulit ; mengetahui etiologik dari penyakit

II.7 Penatalaksanaan
Edukasi ; untuk tidak melakukan penggarukan atau mengucek mata yang terasa gatal
untuk menghindari penularan ke mata sisi lain maupun penularan ke orang lain,
mengingat etiologi blefaritis bisa saja bakteri / virus / jamur.
Terapi non-medikamentosa ; kompres hangat dengan handuk yang lembab. Kompres
asam borat.
Terapi medikamentosa ; salep antibiotic topical, obat tetes mata cendo xytrol
(antiinflamasi & antibiotic).

II.8 Prognosis
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : bonam