Cilegon,15 Maret 2017

Hal: Permohonan Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK)

Kepada Yang Terhormat
Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Banten
Di
Tempat

Bersama ini mengajukan permohonan untuk mandapatkan Surat Tanda Registrasi Tenaga
Teknis Kefarmasian ( STRTTK ) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No.
889/MENKES/PER/V/2011, dengan data-data sebagai berikut:
Nama Lengkap : Siti Maesaroh

Tempat, tanggal lahir : Tangerang, 10-08-1982

Jenis kelamin : Perempuan

Lulusan : DIII Analis Farmasi dan Makanan Yapendik MH.

Thamrin Jakarta.

Tahun lulusan : 2004

Alamat rumah : Link. Jerang ilir,Des. Karang asem Rt 002/003, Kec.

Cibeber, Kota. Cilegon./ Perumahan gedong cilegon
damai blok E6 nomor 6 kalitimbang kec cibeber cilegon.

Nama sarana : UPTD Puskesmas DTP Ciwandan

Alamat sarana : Jl. Lingkar selatan Link. Jangkar kulon Rt 009/004

Kel.Tegal ratu Ciwandan Cilegon

Nomor Tlp : ( 0254 ) 702374

E-mail : puskesmasciwandan@email.cilegon.go.id

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan;

a. Fotokopi ijazah Sarjana Farmasi atau Ahli Madya Farmasi atau Tenaga Menengah
Farmasi/Asisten Apoteker;
 b. Surat keterangan sehat fisik dan mental dari dokter yang memiliki surat izin praktek;
c. Surat pernyataan akan mematuhi peraturan perundang-undangan dan
melaksanakan etiket kefarmasian;
d. Surat rekomendasi kemampuan dari Apoteker yang telah memiliki STRA, atau
pimpinan institusi pendidikan lulusan, atau organisasi yang menghimpun Tenaga
Kefarmasian;
e. Pas photo terbaru berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan ukuran
2x3 cm sebanyak 2 (dua) lembar.
Demikian , atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Cilegon, 15 Maret 2017

Pemohon

( Siti maesaroh )
 SURAT PERNYATAAN AKAN MEMATUHI PERATURAN PERUNDANG
UNDANGAN DAN MELAKSANAKAN ETIKA FARMASI

Yang Bertanda Tangan di bawa ini:

Nama : Siti Maesaroh
Tempat tanggal lahir : Tangerang, 10-08-1982
Jenis kelamin : Perempuan
Lulusan : DIII Analis Farmasi dan Makanan Yapendik MH. Thamrin
Jakarta
Tahun Lulus : 2004
Alamat : Link. Jerang ilir,Des. Karang asem Rt 002/003, Kec. Cibeber,
Kota. Cilegon./ Perumahan gedong cilegon damai blok E6
nomor 6 kalitimbang kec cibeber cilegon.
Menyatakan bahwa :
1. Saya akan bersungguh sungguh mematuhi peraturan perundang undangan
dengan melaksanakan etikat tenaga teknis kefarmasian.
2. Saya akan bersungguh sungguh membangun kebersamaan dan solidaritas antar
apoteker dan asisten apoteker berdasarkan prinsip saling menghargai serta
menjungjung tinggi tanggung jawab sebagai tenaga teknis kefarmasian.
3. Saya akan bersungguh sungguh turut membangun kinerja sebagai asisten
apoteker.
4. Pernyataan ini di buat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan atau
tekanan dari pihak manapun serta dapat di pertanggung jawaban. .

Cilegon, 15 Maret 2017

Yang membuat pernyataan

Siti Maesaroh