Nama KLP

NIM
PUSKESMAS
KAB

No. Daftar Periksa Keterangan

1 Program Puskesmas:
A. Administrasi

B. BPJS

C. Profil Online

2. Struktur Organisasi Puskesmas:

A. Pustu

B. Pusling

C. Polindes

D. Posyandu

E. Kader Kesehatan

3. Penatalaksanaan Program kesehatan gigi dan mulut di puskesmas

A. UKGS/UKS
 Nama KLP
NIM
PUSKESMAS
KAB

B. UKGM

C. Screening

D. Posyandu

E. Tiwisada

4. Tatalaksana Kegiatan Balai Pengobatan Gigi di Puskesmas

A. Menumpat gigi

B. Mencabut gigi

C. Menghilangkan
Karang Gigi

D. SOP Pengobatan
Gigi

5. Tatalaksana Sarana dan Prasarana Balai Pengobatan Gigi di Puskesmas

A. Alat
 Nama KLP
NIM
PUSKESMAS
KAB

B. Bahan

C. Obat

D. Alat Bantu Peraga

(Poster / Leaflet)

E. Kotak Pengaduan
dan Saran

F. APAR

6. Penatalaksana sarana dan prasarana Balai Pengobatan Gigi di Puskesmas

A. Alat

B. Bahan

C. Obat

D. Alat Bantu Peraga

(Poster / Leaflet)

E. Kotak Pengaduan
dan Saran
 Nama KLP
NIM
PUSKESMAS
KAB

F. APAR

7. Penatalaksanaan penyakit gigi dan mulut serta kode penyakit gigi dan mulut juga
penatalaksanaan tindakan yang di Balai Pengobatan Gigi Puskesmas
Laporan Bulanan:

A. Januari 2017

B. Februari 2017

C. Maret 2017

Laporan Tribulan I 2017

Laporan Tahunan
Puskesmas 2016

Profil Puskesmas
 Nama KLP
NIM
PUSKESMAS
KAB

8. Penyakit umum terbanyak 1.

di Puskesmas 2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
9. Kegiatan unit pelayanan lain di Puskesmas terutama KIA menyangkut Ibu Hamil, anak Prasekolah
dan anak Sekolah
A. Loket

B. BP Umum

C. KB

D. Laboratorium

E. Apotek

F. Rawat Inap

G. UGD

10. Pencegahan dan pengendalian infeksi di Puskesmas

 Nama KLP
NIM
PUSKESMAS
KAB

A. APD

B. Autoclave /
sterilisator limbah
medis

C. Autoclave /
sterilisator limbah
medis

D. Incinerator

11. Komunikasi antara Dokter Gigi dengan:

A. Sejawat

B. Pasien

C. Keluarga Pasien

D. Perawat Gigi

E. Staf Lain

12. Profesionalisme Dokter Gigi, meliputi

A. Kehadiran Tepat
Waktu

B. Disiplin

C. Penggunaan Jas
Klinik

D. Penampilan
 Nama KLP
NIM
PUSKESMAS
KAB

E. Kerapian

Pelayanan Prima:

F. Ramah

G. Tanggungjawab

Tertib Prosedur:

H. Rekam Medis

I. Informed consent

J. Konseling

K. Resep

L. Rujukan internal

M. Rujukan eksternal