Lampiran 4

SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PANWAS

KABUPATEN POLEWALI MANDAR

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ali Usman., S.Kep

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, Tanggal Lahir : Tarakan, 24 Maret 1979
Usia : 37 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Pegawai Negeri Sipil (PNS) / Perawat
Alamat : Jl. Inpres No. 32 Kel. Sidodadi Kec. Wonomulyo
Kabupaten Polewali Mandar

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PanwasKab Polewali

Mandar berdasarkan Pengumuman Tim Seleksi Calon Anggota PanwasKab
Polewali Mandar Nomor 02/Timsel/MPM/VI/2017 tanggal 12 Juni 2017.
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara
Pemilu dan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 10 Tahun
2012 sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan
Bawaslu Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2016 tentang perubahan keempat
atas Peraturan Badan Pemgawas Pemilihan Umum Nomor 10 Tahun 2012
tentang Pembentukan, Pemberhentian, dan Penggantian Antar Waktu Badan
Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, Panitia Pengawas Pemilihan Kab/Kota,
Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan, Pengawas Pemilihan Umum
Lapangan dan Pengawas Pemilihan Umum Luar Negera yaitu:
1. Fotocopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) yang
masih berlaku;
2. Fotocopi ijazah pendidikan terakhir yang sudah disahkan/dilegalisir oleh
instansi yang berwenang;
3. Pas foto terbaru ukuran 4x6 sebanyak 5 (lima) lembar;
4. Daftar Riwayat Hidup (DRH);
5. Surat Keterangan Berbadan Sehat Rumah Sakit Pemerintah;
6. Surat Pernyataan yang meliputi :
a. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17
Agustus 1945;
b. Tidak pernah menjadi Tim kampanye atau sebutan lainnya yang
berkaitan dengan pemberian dukungan kepada calon Presiden dan
Wakil Presiden, Anggota DPR, DPD, dan DPRD, Gubernur dan Wakil
Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, Walikota dan Wakil Walikotapada
pemilihan Presiden dan Wakil Presiden, Anggota DPR, DPD, dan DPRD,
Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta
Walikota dan Wakil Walikota, sekurang-kurangnya dalam jangka waktu
5 (lima) tahun pada saat mendaftarkan diri;
c. Tidak pernah menjadi tim kampanye atau sebutan lainnya yang
berkaitan dengan pemberian dukungan kepada pasangan Calon
Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati Dan Wakil Bupati, serta
Walikota Dan Wakil Walikota pada pemilihan Gubernur Dan Wakil
Gubernur, Bupati Dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota
sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun atau lebih;
d. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
e. Bersedia bekerja penuh waktu;
f. Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di
pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik
Daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih;
g. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama
Penyelenggara Pemilu.

Dibuat di : Wonomulyo
Pada tanggal : 24 Juni 2017

Pendaftar,

( ALI USMAN., S.Kep )

 Lampiram 5
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTAPANWASKAB POLEWALI MANDAR

1. Nama : ALI USMAN, S.Kep

2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia : Tarakan, 24 Maret 1979
4. Pekerjaan / Jabatan : PNS
5. Agama : Islam
6. Alamat : Jl. Inpres No. 32 Kel. Sidodadi Kec.
Wonomulyo Kabupaten Polewali Mandar
7. Status Perkawinan a. Belum /sudah/pernah kawin *)
b. Nama istri/suami *)

FISSILMI DAHILA, SKM

8. Riwayat Pendidikan a. SDN 006 Sidodadi Tamat Tahun 1991
b. SMP Neg 1 Wonomulyo Tamat Tahun
1994
c. SPK PEMDA Majene Tamat Tahun 1998
d. AKADEMI KEPERAWATAN
MUHAMMADIYAH MAKASSAR Tamat
Tahun 2006
e. Universitas Hasanuddin Makassar
Fakultas Kedokteran Prodi Keperawatan
Tamat Tahun 2012
9. Pengalaman Kerja a. PNS Tahun 2002 sampai sekarang
b.
c.
10 Pengalaman Organisasi a. Ketua lembaga Penguatan Demokrasi Dan
. Pemberdayaan Masyarakat (LPDPM)
b. Dewan Pendiri / Sekretaris Forum
Pemerhati Pemilu dan Demokrasi (FPPDP)
Kab. Polman
11 Penghargaan yang pernah a. Piagam Penghargaan sebagai peserta
. diperoleh terkait pada kegiatan diskusi terbatas
Kepemiluan (jika ada Inventaris/identifikasi (Potensi)
disertai photo copy bukti-
masalah dalam penyelenggaraan
bukti)
tahapan Pemilu/Pemilukada di Kab.
Polewali Mandar di selenggarakan oleh
KPU Kab. Polewali Mandar pada tanggal
10 Feruari 2016.

b. Ketua Panitia Pelaksana Diskusi Public

terbatas Mendorong Partisipasi
Masyarakat Dalam Pengawasan
Pelaksanaan Tahapan Pemilu dan
Pemilukada Polewali 12 Maret 2016.
 c. Bendahara Panwascam Mapilli Tahun
2009
d. Kepala Sekretariat Panwascam Mapilli
Tahun 2011
e. Kepala Sekretariat Panwascam Mapilli
Tahun 2013
f. Kepala Sekretariat Panwaskab Polman
Tahun 2014
g. Kepala Sekretariat Panwaskab Polman
Tahun 2016 / 2017

12 Karya tulis terkait dengan a.

. kepemiluan (jika ada) b.

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota PanwasKab Polewali Mandar.
Wonomulyo, 24 Juni 2017
Yang membuat pernyataan

( ALI USMAN, S.Kep )

 Lampiram 6

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ALI USMAN, S.Kep

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Tarakan, 24 Maret 1979
Pekerjaan / Jabatan : PNS
Agama : Islam
Alamat : Jl. Inpres No. 32 Kel. Sidodadi Kec.
Wonomulyo Kabupaten Polewali Mandar
Dengan ini menyatakan
1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. Tidak pernah menjadi anggota partai politik atau telah mengundurkan dari
keanggotaan partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima)
tahun pada saat mendaftarkan diri;
3. Tidak pernah menjadi Tim kampanye atau sebutan lainnya yang berkaitan
dengan pemberian dukungan kepada calon Presiden dan Wakil Presiden,
Anggota DPR, DPD, dan DPRD, Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan
Wakil Bupati, Walikota dan Wakil Walikotapada pemilihan Presiden dan Wakil
Presiden, Anggota DPR, DPD, dan DPRD, Gubernur dan Wakil Gubernur,
Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota, sekurang-
kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun pada saat mendaftarkan diri.
4. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih.
5. Bersedia bekerja penuh waktu;
6. Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan
dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah selama masa
keanggotaan apabila terpilih;
7. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara
Pemilu.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota PanwasKab Polewali Mandar.

Dibuat di : Wonomulyo
Tanggal : 24 Juni 2017

Pendaftar,

Materai
Rp. 6.000,-

( ALI USMAN, S.Kep )

 Lampiram 8
DAFTAR KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI
CALON ANGGOTA PANWASKAB POLEWALI MANDAR

Nomor Pendaftaran :
Nama : ALI USMAN, S.Kep
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, Tanggal Lahir : Tarakan, 24 Maret 1979
LAMPIRAN SURAT LAMARAN (ADA/TIDAK ADA) **)
: Jl. Inpres No. 32 Kel. Sidodadi Kec.
Alamat DOKUMEN KET.
Wonomulyo Kabupaten Polewali Mandar
Surat
foto copy Kartu
keterangan Surat
Surat Tanda Penduduk Lengka
dari pengurus Surat Surat Pernyataa
Tgl Lamaran (KTP) atau Surat Foto p Atau
(ADA/ Pas parpol apabila Keterangan Keteranga n
Nama Dafta Keterangan Foto
copy CV Tidak
TIDAK pernah Sehat n Sehat Bermatera
r Kependudukan Ijazah Lengka
ADA**) menjadi Jasmani*** Rohani*** i
dan Kartu p
anggota RP.6.000,-
Keluarga (KK)
parpol
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

PENDAFTAR
TIM SELEKSI

( ALI USMAN, S.Kep)

()