Lampiran 4

SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PANWAS

KABUPATEN POLEWALI MANDAR

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SUARDI, S.Pd

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, Tanggal Lahir : Campalagian, 17 April 1971
Usia : 46 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta
Alamat : Lampa Ilham Kel. Mapilli Kec. Mapilli Kab.
Polewali Mandar

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PanwasKab Polewali

Mandar berdasarkan Pengumuman Tim Seleksi Calon Anggota PanwasKab
Polewali Mandar Nomor 02/Timsel/MPM/VI/2017 tanggal 12 Juni 2017.
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara
Pemilu dan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 10 Tahun
2012 sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan
Bawaslu Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2016 tentang perubahan keempat
atas Peraturan Badan Pemgawas Pemilihan Umum Nomor 10 Tahun 2012
tentang Pembentukan, Pemberhentian, dan Penggantian Antar Waktu Badan
Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, Panitia Pengawas Pemilihan Kab/Kota,
Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan, Pengawas Pemilihan Umum
Lapangan dan Pengawas Pemilihan Umum Luar Negera yaitu:
1. Fotocopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) yang
masih berlaku;
2. Fotocopi ijazah pendidikan terakhir yang sudah disahkan/dilegalisir oleh
instansi yang berwenang;
3. Pas foto terbaru ukuran 4x6 sebanyak 5 (lima) lembar;
4. Daftar Riwayat Hidup (DRH);
5. Surat Keterangan Berbadan Sehat Rumah Sakit Pemerintah;
6. Surat Pernyataan yang meliputi :
a. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17
Agustus 1945;
b. Tidak pernah menjadi Tim kampanye atau sebutan lainnya yang
berkaitan dengan pemberian dukungan kepada calon Presiden dan
Wakil Presiden, Anggota DPR, DPD, dan DPRD, Gubernur dan Wakil
Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, Walikota dan Wakil Walikotapada
pemilihan Presiden dan Wakil Presiden, Anggota DPR, DPD, dan DPRD,
Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta
Walikota dan Wakil Walikota, sekurang-kurangnya dalam jangka waktu
5 (lima) tahun pada saat mendaftarkan diri;
c. Tidak pernah menjadi tim kampanye atau sebutan lainnya yang
berkaitan dengan pemberian dukungan kepada pasangan Calon
Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati Dan Wakil Bupati, serta
Walikota Dan Wakil Walikota pada pemilihan Gubernur Dan Wakil
Gubernur, Bupati Dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota
sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun atau lebih;
d. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
e. Bersedia bekerja penuh waktu;
f. Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di
pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik
Daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih;
g. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama
Penyelenggara Pemilu.

Dibuat di : Mapilli
Pada tanggal : 24 Juni 2017

Pendaftar,

( SUARDI, S.Pd )
 Lampiram 5
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTAPANWASKAB POLEWALI MANDAR

1. Nama : SUARDI, S.Pd

2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia : Campalagian, 17 April 1971
4. Pekerjaan / Jabatan : Wiraswasta
5. Agama : Islam
6. Alamat : Lampa Ilham Kel. Mapilli Kec. Mapilli
7. Status Perkawinan a. Belum /sudah/pernah kawin *)
b. Nama istri/suami *)

8. Riwayat Pendidikan
9. Pengalaman Kerja
10. Pengalaman Organisasi
11. Penghargaan yang pernah
diperoleh terkait
Kepemiluan (jika ada
disertai photo copy bukti-
bukti)
DAHLIA DAMING
a. SD Negeri Inp Banua Baru Tahun 1984
b. SMP Negeri Campalagian Tahun 1987
c. SMA Negeri Campalagian Tahun 1990
d. STKIP Darud Dawah Wal-Irsyad DDI
Mamuju Tahun 2015
a.
b.
c.
a. Organisasi Amatir Radio (ORARI)
b. Dewan Pendiri / Ketua Forum Pemerhati
Pemilu dan Demokrasi (FPPDP) Kab.
Polman
a. Kerjasama Panwaskab Polman Dengan
ORARI (BANKOM) Tahun 2004
b. Panwascam Mapilli (Anggota) Tahun
2008
c. Panwascam Mapilli (Ketua) Tahun 2009
d. Panwascam Mapilli (Ketua) Tahun 2013
e. Panwascam Mapilli (Ketua) Tahun 2014
f. Piagam Penghargaan sebagai peserta
pada kegiatan diskusi terbatas
Inventaris/identifikasi (Potensi)
masalah dalam penyelenggaraan
tahapan Pemilu/Pemilukada di Kab.
Polewali Mandar di selenggarakan oleh
KPU Kab. Polewali Mandar pada tanggal
10 Feruari 2016.
g. Ketua Panitia Pelaksana Diskusi Public
terbatas Mendorong Partisipasi
Masyarakat Dalam Pengawasan
Pelaksanaan Tahapan Pemilu dan
Pemilukada Polewali 12 Maret 2016.
12. Karya tulis terkait dengan a.
kepemiluan (jika ada) b.

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota PanwasKab Polewali Mandar.
Mapilli, 24 Juni 2017
Yang membuat pernyataan

( SUARDI, S.Pd )
 Lampiram 6

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SUARDI, S.Pd

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Campalagian, 17 April 1971
Pekerjaan / Jabatan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Lampa Ilham Kel. Mapilli Kec. Mapilli
Dengan ini menyatakan
1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. Tidak pernah menjadi anggota partai politik atau telah mengundurkan dari
keanggotaan partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima)
tahun pada saat mendaftarkan diri;
3. Tidak pernah menjadi Tim kampanye atau sebutan lainnya yang berkaitan
dengan pemberian dukungan kepada calon Presiden dan Wakil Presiden,
Anggota DPR, DPD, dan DPRD, Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan
Wakil Bupati, Walikota dan Wakil Walikotapada pemilihan Presiden dan Wakil
Presiden, Anggota DPR, DPD, dan DPRD, Gubernur dan Wakil Gubernur,
Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota, sekurang-
kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun pada saat mendaftarkan diri.
4. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih.
5. Bersedia bekerja penuh waktu;
6. Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan
dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah selama masa
keanggotaan apabila terpilih;
7. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara
Pemilu.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota PanwasKab Polewali Mandar.

Dibuat di : Mapilli
Tanggal : 24 Juni 2017

Pendaftar,

Materai
Rp. 6.000,-

( SUARDI, S.Pd )
 Lampiram 8
DAFTAR KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI
CALON ANGGOTA PANWASKAB POLEWALI MANDAR

Nomor Pendaftaran :

Nama : SUARDI, S.Pd

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat, Tanggal Lahir : CAMPALAGIAN, 17 APRIL 1971

Alamat : LAMPA ILHAM KEL. MAPILLI KEC. MAPILLI

LAMPIRAN SURAT LAMARAN (ADA/TIDAK ADA) **)
DOKUMEN KET.
foto copy Kartu Surat
Surat
Tanda Penduduk keterangan Surat Surat Surat Lengkap
Lamaran Foto
Tgl (KTP) atau Surat Pas dari pengurus Keterangan Keterangan Pernyataan Atau
Nama (ADA/ copy CV
Daftar Keterangan Foto parpol apabila Sehat Sehat Bermaterai Tidak
TIDAK Ijazah
Kependudukan dan pernah menjadi Jasmani*** Rohani*** RP.6.000,- Lengkap
ADA**)
Kartu Keluarga (KK) anggota parpol
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

PENDAFTAR TIM SELEKSI

( SUARDI, S.Pd ) ()