Polewali, 20 Juni 2017

Perihal : Permohonan Surat Keterangan Kelengkapan

Berkas Pendaftaran Calon Panwaslih
Kabupaten Polewali Mandar

Kepada Yth.

Ketua Pengadilan Negeri Polewali

Di -

Polewali

Dengan Hormat.

Yang bertanda tangan ini

Nama : ALI USMAN

Tempat / Tgl. Lahir : Tarakan / 24 Maret 1979

Alamat : Jl. Inpres No. 32 Kel. Sidodadi Kec. Wonomulyo

Pekerjaan : PNS

Bahwa saya tidak pernah melakukan tindak pidana dan di Jatuhi/kurungan, oleh karena itu saya memohon
kepada Ibu kiranya dapat diberikan Surat Keterangan untuk Keperluan Kelengkapan Berkas Pendaftaran
Calon Panwaslih Kabupaten Polewali Mandar.

Demikian permohonan ini kami buat dan dilanjutkan atas kebijaksanaannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Pemohon

ALI USMAN
 Polewali, 20 Juni 2017

Perihal : Permohonan Surat Keterangan Kelengkapan

Berkas Pendaftaran Calon Panwaslih
Kabupaten Polewali Mandar

Kepada Yth.

Ketua Pengadilan Negeri Polewali

Di -

Polewali

Dengan Hormat.

Yang bertanda tangan ini

Nama : SUARDI

Tempat / Tgl. Lahir : Campalagian / 17 April 1971

Alamat : Lampa Ilham Kel. Mapilli Kec. Mapilli

Pekerjaan : Wiraswasta

Bahwa saya tidak pernah melakukan tindak pidana dan di Jatuhi/Kurungan, oleh karena itu saya
memohon kepada Ibu kiranya dapat diberikan Surat Keterangan untuk Keperluan Kelengkapan Berkas
Pendaftaran Calon Panwaslih Kabupaten Polewali Mandar.

Demikian permohonan ini kami buat dan dilanjutkan atas kebijaksanaannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Pemohon

SUARDI
 Polewali, 20 Juni 2017

Perihal : Permohonan Surat Keterangan Kelengkapan

Berkas Pendaftaran Calon Panwaslih
Kabupaten Polewali Mandar

Kepada Yth.

Ketua Pengadilan Negeri Polewali

Di -

Polewali

Dengan Hormat.

Yang bertanda tangan ini

Nama : ANWAR ARAFAH

Tempat / Tgl. Lahir : Polewali / 14 April 1978

Alamat : Jl. Kemakmuran Kel. Wattang Kec. Polewali

Pekerjaan : Wiraswasta

Bahwa saya tidak pernah melakukan tindak pidana dan di Jatuhi/kurungan, oleh karena itu saya memohon
kepada Ibu kiranya dapat diberikan Surat Keterangan untuk Keperluan Kelengkapan Berkas Pendaftaran
Calon Panwaslih Kabupaten Polewali Mandar.

Demikian permohonan ini kami buat dan dilanjutkan atas kebijaksanaannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Pemohon

ANWAR ARAFAH