SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PANWAS

KECAMATAN ........................................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ............................................................
Jenis Kelamin : ............................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ............................................................
Usia : ........................ Tahun
Pekerjaan/Jabatan : ............................................................
Alamat : ............................................................
............................................................

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwas Kecamatan .....................
berdasarkan Surat Pengumuman Panitia Pemilihan Kabupaten Polewali Mandar Nomor :
03/K.Bawaslu Prov. SR/00.06/VII/2016.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan

Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilu dan Peraturan
Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 10 Tahun 2012 sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Peraturan Bawaslu Nomor 1 Tahun 2016 tentang perubahan
keempat Peraturan Bawaslu Nomor 10 Tahun 2012 tentang Pembentukan, Pemberhentian,
dan Penggantian Antar Waktu Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, Panitia
Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Panitia Pengawas Pemilihan Umum
Kecamatan, Pengawas Pemilihan Umum Lapangan dan Pengawas Pemilihan Umum Luar
Negeri yaitu:
1. Fotocopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) yang masih berlaku;
2. Fotocopi ijazah pendidikan terakhir yang sudah disahkan/dilegalisir oleh instansi yang
berwenang;
3. Pas foto warna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 5 (lima) lembar;
4. Daftar Riwayat Hidup (DRH);
5. Surat pernyataan setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
6. Surat pernyataan tidak pernah menjadi anggota partai politik;
7. Surat pernyataan tidak pernah menjadi tim kampanye atau sebutan lainnya yang
berkaitan dengan pemberian dukungan kepada pasangan Calon;
8. Surat pernyataan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
9. Surat pernyataan bersedia bekerja penuh waktu;
10. Surat pernyataan kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di
pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah selama masa
keanggotaan apabila terpilih;
11. Surat pernyataan tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama
Penyelenggara Pemilu.
12. Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri Polewali;
13. Izin keluasan dari atasan langsung;
14. Piagam dan Sertifikat:

Dibuat di : ..................................
Pada tanggal : ..................................

Pendaftar,

( _________________________ )
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PANWAS KECAMATAN ....................................

1. Nama : .................................................................

2. Jenis Kelamin : Laki Laki / Perempuan

3. Tempat Tgl. Lahir/Usia : ......................................... / ........... Tahun

4. Pekerjaan / Jabatan : .................................................................

5. Agama : Islam

6. Alamat : .................................................................

.................................................................

7. Status Perkawinan : a. belum /sudah/pernah kawin *)

b. Nama Istri/suami *) : ..............................................

8. Riwayat Pendidikan : a. SDN ..................................... Tahun ..............

b. SMP ..................................... Tahun ..............

c. SMA ..................................... Tahun ..............

d. ..............................................................................

e. ..............................................................................

9. Pengalaman Pekerjaan : a. ..............................................................................

b. ..............................................................................

c. ..............................................................................

d. ..............................................................................

e. ..............................................................................

f. ..............................................................................

Tahun 2014

10. Pengalaman Organisasi : a. ..............................................................................

b. ..............................................................................

c. ..............................................................................

11. Penghargaan yang : a.

........
..................................................
....................
pernah diperoleh terkait

...........................................
...................................
Kepemiluan (jika ada)
 ...........................................
...................................
(disertai fotocopy bukti-

b.
...........................................
...................................
bukti)

...........................................
...................................

...........................................
...................................

12. Kegiatan tulis terkait : a.

........
..................................................
....................
Dengan kepemiluan

...........................................
...................................
(jika ada)

b.
...........................................
...................................
(disertai fotocopy bukti-

bukti)
Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Panwas Kecamatan ............................ Kabupaten
Polewali Mandar.

............................., ................... 2016

Yang membuat pernyataan,

( __________________________ )
SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA, UNDANG-
UNDANG DASAR RI TAHUN 1945 DAN CITA-CITA PROKLAMASI
TAHUN 1945

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .................................................................
Jenis Kelamin : .................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .................................................................
Usia : .................................................................
Pekerjaan/Jabatan : .................................................................
Alamat : .................................................................
.................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya setia kepada Pancasila sebgai Dasar Negara,
Undang-Undang Dasar Negara RI Tahun 1945 dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus Tahun
1945.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwas Kecamatan ....................................

Dibuat di : ...................................
Pada tanggal : ...................................

Pendaftar,

Materai
6000

( _________________________ )
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .................................................................
Jenis Kelamin : .................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .................................................................
Usia : .................................................................
Pekerjaan/Jabatan : .................................................................
Alamat : .................................................................
.................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota Partai Politik.
Apabila pernyataan saya terbukti tidak benar, maka saya siap diberhentikan dari jabatan
saya sebagai anggota Panwas Kecamatan .........................................

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwas Kecamatan ....................................

Dibuat di : ...................................
Pada tanggal : ...................................

Pendaftar,

Materai
6000

( ______________________________ )
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJADI TIM KAMPANYE ATAU SEBUTAN LAINNYA YANG
BERKAITAN DENGAN PEMBERIAN DUKUNGAN KEPADA PASANGAN CALON
GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI, SERTA WALIKOTA
DAN WAKIL WALIKOTA PADA PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR,
BUPATI DAN WAKIL BUPATI, SERTA WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA TAHUN 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .................................................................
Jenis Kelamin : .................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .................................................................
Usia : .................................................................
Pekerjaan/Jabatan : .................................................................
Alamat : .................................................................
.................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi Tim kampanye atau
sebutan lainnya yang berkaitan dengan pemberian dukungan kepada pasangan calon
Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil
Walikota pada pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta
Walikota dan Wakil Walikota Tahun 2015. Apabila pernyataan saya terbukti tidak benar,
maka saya siap diberhentikan dari jabatan saya sebagai anggota Panwas
Kecamatan ...............................

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwas Kecamatan .......................................

Dibuat di : ...................................
Pada tanggal : ...................................

Pendaftar,

Materai
6000

( __________________________ )
 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN
PENGADILAN YANG TELAH MEMPEROLEH KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA
MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA 5 (LIMA)
TAHUN ATAU LEBIH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .................................................................
Jenis Kelamin : .................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .................................................................
Usia : .................................................................
Pekerjaan/Jabatan : .................................................................
Alamat : .................................................................
.................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi pidana berdasarkan
putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) atau lebih. Apabila terbukti bahwa
pernyataan saya tidak benar, maka saya siap diberhentikan setiap saat.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwas Kecamatan ..........................................

Dibuat di : ......................................
Pada tanggal : ......................................

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
6000

( ___________________________ )
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .................................................................
Jenis Kelamin : .................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .................................................................
Usia : .................................................................
Pekerjaan/Jabatan : .................................................................
Alamat : .................................................................
.................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu sebagai
anggota Panwas Kabupaten Polewali Mandar sesuai dengan ketentuan Peraturan
Perundang-undangan, dan tidak bekerja pada profesi lainnya selama masa keanggotaan.
Apabila saya tidak mematuhi pernyataan ini saya siap diberhentikan setiap saat.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwas Panwas Kecamatan ...............................

Dibuat di : ...................................
Pada tanggal : ...................................

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
6000

( ________________________ )
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MENDUDUKI JABATAN POLITIK, JABATAN DI
PEMERINTAHAN DAN BADAN USAHA MILIK NEGARA (BUMN)/BADAN USAHA MILIK
DAERAH (BUMD) SELAMA MASA KEANGGOTAAN.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .................................................................
Jenis Kelamin : .................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .................................................................
Usia : .................................................................
Pekerjaan/Jabatan : .................................................................
Alamat : .................................................................
.................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya jika terpilih nanti sebagai anggota Panwas
Kabupaten Polewali Mandar, bersedia tidak akan menduduki jabatan politik, jabatan di
Pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara (BUMN)/Badan Usaha Milik Daerah (BUMD)
selama masa keanggotaan. Apabila saya tidak mematuhi pernyataan ini saya siap
diberhentikan setiap saat.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwas Kecamatan ..........................................

Dibuat di : ..............................
Pada tanggal : ..............................

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
6000

( ____________________________ )
 SURAT PERNYATAAN TIDAK BERADA DALAM SATU IKATAN PERKAWINAN DENGAN
SESAMA PENYELENGGARA PEMILU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .................................................................
Jenis Kelamin : .................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .................................................................
Usia : .................................................................
Pekerjaan/Jabatan : .................................................................
Alamat : .................................................................
.................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak berada dalam satu ikatan perkawinan
dengan sesama penyelenggara pemilu. Apabila saya tidak mematuhi pernyataan ini, saya
atau pasangan saya bersedia mengundurkan diri.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwas Kecamatan ......................................

Dibuat di : ..................................
Pada tanggal : ..................................

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
6000

( ______________________________ )