Daftar Panwaskab

Lampiran 4
SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PANWAS

KABUPATEN POLEWALI MANDAR
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Ali Usman., S.Kep

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, Tanggal Lahir : Tarakan, 24 Maret 1979
Usia : 37 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Pegawai Negeri Sipil (PNS) / Perawat
Alamat : Jl. Inpres No. 32 Kel. Sidodadi Kec. Wonomulyo
Kabupaten Polewali Mandar
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwas Kabupaten Polewali Mandar
berdasarkan Tim Seleksi Calon Anggota Panwas Kabupaten Mamasa, Kabupaten Polewali
Mandar, Kabupaten Majene, Kabupaten Mamuju, Kabupaten Mamuju Tengah, dan
Kabupaten Mamuju Utara Nomor 01/Timsel-Pilgub/SB/IV/2016 tanggal 18 April 2016.
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan

Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilu dan Peraturan
Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 10 Tahun 2012 sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Peraturan Bawaslu Nomor 1 Tahun 2016 tentang perubahan
keempat Peraturan Bawaslu Nomor 10 Tahun 2012 tentang Pembentukan, Pemberhentian,
dan Penggantian Antar Waktu Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, Panitia
Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Panitia Pengawas Pemilihan Umum
Kecamatan, Pengawas Pemilihan Umum Lapangan dan Pengawas Pemilihan Umum Luar
Negeri yaitu:
1. Fotocopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) yang masih berlaku;
2. Fotocopi ijazah pendidikan terakhir yang sudah disahkan/dilegalisir oleh instansi yang
berwenang;
3. Pas foto warna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 5 (lima) lembar;
4. Surat Keterangan Berbadan Sehat (Rohani dan Jasmani) dari Dokter/Rumah Sakit
Pemerintah;
5. Daftar Riwayat Hidup (DRH);
6. Surat pernyataan setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
7. Surat pernyataan tidak pernah menjadi anggota partai politik;
8. Surat pernyataan tidak pernah menjadi tim kampanye atau sebutan lainnya yang
berkaitan dengan pemberian dukungan kepada pasangan Calon Gubernur dan Wakil
Gubernur, Bupati Dan Wakil Bupati, serta Walikota Dan Wakil Walikota pada
pemilihan Gubernur Dan Wakil Gubernur, Bupati Dan Wakil Bupati, serta Walikota
dan Wakil Walikota;
9. Surat pernyataan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
10. Surat pernyataan bersedia bekerja penuh waktu;
11. Surat pernyataan kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di
pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah selama masa
keanggotaan apabila terpilih;
12. Surat pernyataan tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama
Penyelenggara Pemilu.
Dibuat di : Wonomulyo
Pada tanggal : 29 April 2016
Pendaftar,
( Ali Usman., S.Kep )

Lampiran 5
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA PANWAS KABUPATEN POLEWALI MANDAR
1. Nama : Ali Usman., S.Kep

2. Jenis Kelamin : Laki Laki / Perempuan
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia : Tarakan, 24 Maret 1979 / 37 Tahun
4. Pekerjaan / Jabatan : Pegawai Negeri Sipil (PNS) / Perawat
5. Agama : Islam
6. Alamat : Jl. Inpres No. 32 Kel. Sidodadi Kec. Wonomulyo
7. Status Perkawinan : a. belum /sudah/pernah kawin *)
b. Nama Istri/suami *) : Fissilmi Dahila, SKM
8. Riwayat Pendidikan : a. SDN 006 Sidodadi Tamat Tahun 1991
b. SMP Neg 1 Wonomulyo Tamat Tahun 1994
c. SPK PEMDA Majene Tamat Tahun 1998
d. AKPER MUHAMMADIYAH MAKASSAR Tamat
Tahun 2006
e. Universitas Hasanuddin Makassar Fakultas
Kedokteran Prodi Keperawatan Tamat Tahun 2012
9. Pengalaman Pekerjaan : a. Terangkat PNS Tahun 2002
b. Bendahara Panwascam Mapilli Tahun 2009
c. Kepala Sekretariat Panwascam Mapilli Tahun 2011
d. Kepala Sekretariat Panwascam Mapilli Tahun 2013
e. Kepala Sekretariat Panwaskab Polman Tahun 2014
f. Pejabat Pembuat Komitmen Panwaskan Polman
Tahun 2014
10. Pengalaman Organisasi : a. Ketua lembaga Penguatan Demokrasi Dan Pemberdayaan
Masyarakat (LPDPM)
b. Dewan Pendiri / Sekretaris Forum Pemerhati Pemilu
dan Demokrasi (FPPDP) Kab. Polman
11. Penghargaan yang : a. Piagam Penghargaan sebagai peserta pada kegiatan

pernah diperoleh terkait diskusi terbatas Inventaris/identifikasi (Potensi)
Kepemiluan (jika ada) masalah dalam penyelenggaraan tahapan Pemilu
(disertai fotocopy bukti- /Pemilukada di Kab. Polewali Mandar di selenggara
bukti) kan oleh KPU Kab. Polewali Mandar pada tanggal
10 Feruari 2016.
12. Kegiatan tulis terkait : a. Ketua Panitia Pelaksana Diskusi Public terbatas
Dengan kepemiluan Mendorong Partisipasi Masyarakat Dalam
(jika ada) Pengawasan Pelaksanaan Tahapan Pemilu dan
(disertai fotocopy bukti- Pemilukada Polewali 12 Maret 2016.
bukti)
Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Panwas Kabupaten Polewali Mandar.
Wonomulyo, 29 April 2016

Yang membuat pernyataan,

Lampiran 6
SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA, UNDANG-

UNDANG DASAR RI TAHUN 1945 DAN CITA-CITA PROKLAMASI
TAHUN 1945

Usia : 37 Tahun
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya setia kepada Pancasila sebgai Dasar Negara,
Undang-Undang Dasar Negara RI Tahun 1945 dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus Tahun
1945.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwas Kabupaten Polewali Mandar
Pendaftar,
Materai
6000

Lampiran 7
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Usia : 37 Tahun
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota Partai Politik.
Apabila pernyataan saya terbukti tidak benar, maka saya siap diberhentikan dari jabatan
saya sebagai anggota Panwas Kabupaten Polewali Mandar
bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwas Kabupaten Polewali Mandar.
Pendaftar,
Materai
6000

Lampiran 8
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJADI TIM KAMPANYE ATAU SEBUTAN LAINNYA YANG
BERKAITAN DENGAN PEMBERIAN DUKUNGAN KEPADA PASANGAN CALON
GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI, SERTA WALIKOTA
DAN WAKIL WALIKOTA PADA PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR,
BUPATI DAN WAKIL BUPATI, SERTA WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA TAHUN 2015

Usia : 37 Tahun
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi Tim kampanye atau
sebutan lainnya yang berkaitan dengan pemberian dukungan kepada pasangan calon
Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil
Walikota pada pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta
Walikota dan Wakil Walikota Tahun 2015. Apabila pernyataan saya terbukti tidak benar,
maka saya siap diberhentikan dari jabatan saya sebagai anggota Panwas Kabupaten
Polewali Mandar.
Pendaftar,
Materai
6000

Lampiran 10
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN

PENGADILAN YANG TELAH MEMPEROLEH KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA
MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA 5 (LIMA)
TAHUN ATAU LEBIH

Usia : 37 Tahun
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi pidana berdasarkan
putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) atau lebih. Apabila terbukti bahwa
pernyataan saya tidak benar, maka saya siap diberhentikan setiap saat.
Pendaftar,
Materai
6000

Lampiran 11
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU

Usia : 37 Tahun
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu sebagai
anggota Panwas Kabupaten Polewali Mandar sesuai dengan ketentuan Peraturan
Perundang-undangan, dan tidak bekerja pada profesi lainnya selama masa keanggotaan.
Apabila saya tidak mematuhi pernyataan ini saya siap diberhentikan setiap saat.
bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwas Panwas Kabupaten Polewali Mandar.
Pendaftar,
Materai
6000

Lampiran 12
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MENDUDUKI JABATAN POLITIK, JABATAN DI

PEMERINTAHAN DAN BADAN USAHA MILIK NEGARA (BUMN)/BADAN USAHA MILIK
DAERAH (BUMD) SELAMA MASA KEANGGOTAAN.

Usia : 37 Tahun
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya jika terpilih nanti sebagai anggota Panwas
Kabupaten Polewali Mandar, bersedia tidak akan menduduki jabatan politik, jabatan di
Pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara (BUMN)/Badan Usaha Milik Daerah (BUMD)
selama masa keanggotaan. Apabila saya tidak mematuhi pernyataan ini saya siap
diberhentikan setiap saat.
Pendaftar,
Materai
6000

Lampiran 13
SURAT PERNYATAAN TIDAK BERADA DALAM SATU IKATAN PERKAWINAN DENGAN

SESAMA PENYELENGGARA PEMILU

Usia : 37 Tahun
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak berada dalam satu ikatan perkawinan
dengan sesama penyelenggara pemilu. Apabila saya tidak mematuhi pernyataan ini, saya
atau pasangan saya bersedia mengundurkan diri.
Pendaftar,
Materai
6000

Daftar Panwaskab

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Panwaskab

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran 4

SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PANWAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ali Usman., S.Kep

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan

( Ali Usman., S.Kep )

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama : Ali Usman., S.Kep

11. Penghargaan yang : a. Piagam Penghargaan sebagai peserta pada kegiatan

Wonomulyo, 29 April 2016

( Ali Usman., S.Kep )

SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA, UNDANG-

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ali Usman., S.Kep

( Ali Usman., S.Kep )

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ali Usman., S.Kep

( Ali Usman., S.Kep )

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ali Usman., S.Kep

( Ali Usman., S.Kep )

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ali Usman., S.Kep

( Ali Usman., S.Kep )

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ali Usman., S.Kep

( Ali Usman., S.Kep )

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MENDUDUKI JABATAN POLITIK, JABATAN DI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ali Usman., S.Kep

( Ali Usman., S.Kep )

SURAT PERNYATAAN TIDAK BERADA DALAM SATU IKATAN PERKAWINAN DENGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ali Usman., S.Kep

( Ali Usman., S.Kep )

Anda mungkin juga menyukai