LAPORAN KASUS KECIL

OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIS AD

Pembimbing :
dr. Santo Pranowo,SpTHT-KL
dr.Agus Sudarwi,SpTHT-KL
dr. Tris Sudyartono, SpTHT-KL

Disusun Oleh :
Kevina Suwandi
(11-2016-043)

KEPANITERAAN KLINIK
ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK KEPALA LEHER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
PERIODE 24 APRIL 2017 27 MEI 2017
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS
2017
 LAPORAN KASUS
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher
Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus

I. IDENTITAS
Nama lengkap : Ny. A Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 31 Tahun Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu rumah tangga Agama : Islam

Alamat : Jati Wetan Nomor RM : 463xxx

A. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
Diambil secara autoanamnesa pada hari Senin, 15 Mei 2017 pukul 13.40 WIB di poliklinik
THT Rumah Sakit Mardi Rahayu.

Keluhan utama : Telinga sebelah kanan keluar cairan

Riwayat penyakit sekarang :

Os datang dengan keluhan telinga kanan keluar cairan sudah 6 hari. Cairan yang keluar
berwarna kekuningan, tidak bercampur darah, kental dan sedikit berbau tetapi tidak
menyengat. Keluhan disertai dengan grebek-grebek dan pendengaran berkurang.
2 minggu yang lalu, os demam,batuk dan pilek tetapi sekarang sudah tidak. Keluhan
telinga kanan keluar cairan kambuh-kambuhan selama kurang lebih 4 tahun yang didahului
demam,batuk dan pilek.
Os memiliki riwayat demam, batuk dan pilek kurang lebih 6 tahun. Tidak ada pusing
berputar, tidak ada nyeri telinga, tidak ada bengkak pada belakang telinga. Riwayat
mengorek-ngorek telinga disangkal. Tidak ada gangguan penciuman, tidak ada bersin-bersin
dan tidak ada hidung tersumbat

2
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat alergi : Tidak ada
- Riwayat asma : Tidak ada
- Riwayat gastritis : Tidak ada
- Riwayat hipertensi : Tidak ada
- Riwayat ISPA : Ada
- Riwayat operasi adenoid : Tidak ada
- Riwayat pemakaian tampon bellocq : Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Riwayat alergi : Tidak ada
- Riwayat asma : Tidak ada
- Riwayat gastritis : Tidak ada
- Riwayat hipertensi : Tidak ada
- Riwayat DM : Tidak ada
- Riwayat ISPA : Ada

Riwayat Sosial Ekonomi

Os seorang ibu rumah tangga. Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS..
Kesan Ekonomi: Cukup

II. PEMERIKSAAN OBJEKTIF

Status Presens
Tanggal Pemeriksaan : 15 Mei 2017 Jam : 13.40 WIB
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital
Tekanan Darah : 110 / 70 mmHg
Nadi : 80 x / menit
Frekuensi Napas : 22 x / menit

3
Suhu : 36,4oC

Status Lokalis
Kepala dan Leher
Kepala : Normocephal
Wajah : Simetris
Leher : Anterior : KGB tidak tampak membesar
Posterior : KGB tidak tampak membesar

Telinga
o Pemeriksaan rutin umum telinga

Bagian Dextra Sinistra

Bentuk normal, benjolan (-), Bentuk normal, benjolan (-),

Auricula nyeri tekan (-), radang (-)
nyeri tekan (-), radang (-)

Tragus pain (-), fistel (-), Tragus pain (-), fistel (-).
Preauricula abses (-)
abses (-)

Retroauricula Nyeri tekan (-), edema (-) Nyeri tekan (-), edema (-)

Mastoid Nyeri tekan (-), edema (-) Nyeri tekan (-), edema (-)

Discharge (+) mukopurulen, Discharge (-), serumen (-),

Canalis auditorius serumen (-), hiperemis (-), hiperemis (-), edema (-),
externus edema (-), corpus alienum (- corpus alienum (-)
)
Perforasi letak sentral, bulat,
Membran timpani Intak
tepi rata dan menebal

- Cone of light (+) arah jam 7

Putih keabu-abuan mengkilap
- Warna
seperti mutiara
- Bentuk Cekung

4
 o Pemeriksaan rutin khusus telinga :
a. Reservoir Test: : AD (-)
Kesan: tidak ada tanda-tanda mastoiditis
b. Valsava test : AD (-) AS (+)
c. Toynbee Test : AD (-) AS (+)
Kesan: fungsi tuba eustachius AD terganggu
d. Tes Penala :
Tes Rinne : AD (BC > AC), AS (AC > BC)
Tes Weber : Lateralisasi ke AD
Tes Schwabach : AD memanjang, AS sama dengan pemeriksa
Kesan : Conductive Hearing Loss AD

Hidung
1. Pemeriksaan rutin umum hidung

Dextra Sinistra

Bentuk Normal

Sekret cavum nasi Mukoserous Mukoserous

Merah muda, Merah muda,

Konka media Pembesaran (-)
Pembesaran (-)

Merah muda, Merah muda,

Konka inferior Pembesaran (+)
Pembesaran (+)

Meatus media Merah muda Merah muda

Meatus inferior Merah muda, Sekret (-) Merah muda, Sekret (-)

5
 Septum Deviasi (-)

Massa Tumor (-)

2. Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung

- Tes Aplikasi Efedrin 1% : (-) Konka tidak mengecil
Kesan: konka inferior dextra dan sinistra hipertrofi

Tenggorok
o Pemeriksaan rutin umum tenggorok
Orofaring
~ Oral : Dapat membuka mulut dengan baik
~ Mukosa Bukal : Merah muda
~ Ginggiva : Merah muda
~ Gigi geligi : Lengkap, Caries (-), Gangren (-)
~ Palatum durum : Merah muda
~ Palatum molle : Merah muda
~ Lidah 2/3 anterior : Merah muda
Tonsil
Dextra Sinistra

Ukuran T1 T1

Permukaan Rata Rata

Kripta Tidak Melebar Tidak Melebar

Detritus (-) (-)

Warna Merah muda Merah muda

Peritonsil Abses (-) Abses (-)

Pilar Anterior Merah muda Merah muda

6
 ~ Dinding posterior orofaring: warna merah muda, granulasi (+)
o Pemeriksaan rutin khusus tenggorok : Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Audiometri
- X Foto Mastoid
- Pemeriksaan laboratorium darah rutin:
- Hemoglobin,Leukosit dan Trombosit
- Kultur dan sensitifitas Test (Bila perlu)

IV. RESUME
- Pemeriksaan subyektif
Keluhan utama : Otorhea AD
Riwayat Penyakit Sekarang :
o Episode akut (6 hari ) AD: Otorhea, Hearing loss, Tinitus, Otalgia
o Trigger factor 2 minggu yang lalu : Fever, Cough, Rhinorhea
o Residifitas 6 tahun: Otorhea AD
o Causative factor:
ISPA (rhinorrea , fever, cough)
Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat ISPA (+)
Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat ISPA (+) Pada Ibunya
Riwayat Sosial Ekonomi : Cukup

- Pemeriksaan Obyektif
Status Presens : dalam batas normal
Kepala dan leher : dalam batas normal

7
 Pemeriksaan rutin umum telinga:

AD:

CAE : discharge (+) mukopurulen

MT : Perforasi letak sentral, bulat, tepi rata dan menebal
Pemeriksaan rutin khusus telinga:

a. Reservoir Test : AD (-)

Kesan: Tidak ada tanda tanda mastoiditis
b. Valsava test : AD (-)
c. Toynbee Test : AD (-)
Kesan: Tuba eustachius AD terganggu
d. Tes Penala : Conductive Hearing Loss AD

Pemeriksaan rutin umum hidung : Konka inferior dextra dan sinistra membesar
Pemeriksaan rutin khusus hidung :
- Test efedrin 1%
Hasil : (-) Konka inferior dextra dan sinistra hipertrofi
Pemeriksaan rutin umum Tenggorok :
- Dinding posterior orofaring : Granulasi (+)

V. DIAGNOSIS BANDING
1. Otitis Media Supuratif Kronis tipe benigna AD
2. Otitis Media Supuratif Kronis tipe maligna AD

VI. DIAGNOSIS SEMENTARA

Otitis Media Supuratif Kronis tipe benigna AD

VII. DIAGNOSIS PASTI

Belum ada

8
VIII. PROGNOSIS
Dubia ad Bonam.

IX. PENATALAKSANAAN
1. Toilet CAE AD
2. Medikamentosa:
- Antibiotik adekuat: lokal dan sistemik
- Antiinflamasi adekuat lokal dan sistemik
- Dekongestan
- Simptomatik : Mukolitik
3. Operatif:
- Predisposisi Factor: Turbinektomi
- Combine Approach Timpanoplasty (bila perlu)

X. KOMPLIKASI
a. Komplikasi Otologik
- Mastoiditis
- Petrositis
- Paresis Fascialis
- Labirinitis
b. Komplikasi Intrakranial
- Abses Ekstradural
- Trombosis Sinus Lateralis
- Abses subdural
- Meningitis
- Abses otak
- Hidrosefalus otitis