Journal Reading

Nephrolithiasis

Tutor:
dr. Kristian Yoci, Sp. U

Presented By :
Kevina Suwandi
112016043

DEPARTMENT OF SURGERY
FACULTY OF MEDICINE KRIDA WACANA CHRISTIAN UNIVERSITY
PERIOD : MAY 29th 2017 AUGUST 8th 2017
MARDI RAHAYU HOSPITAL
KUDUS

Bacaan Jurnal
 Nefrolithiasis

Pembimbing :
Dr. Kristian Yoci, Sp.U

Disusun Oleh :
Kevina Suwandi
112016043

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
PERIODE 29 MEI 2017 08 AGUSTUS 2017
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU
KUDUS

PENGANTAR
 Nephrolithiasis atau batu ginjal adalah istilah atau ungkapan umum suatu penyakit
yang sudah sangat lama menjangkiti manusia. Hal ini dapat dilihat pada semua rentang
usia, namun cenderung memiliki kejadian puncak pada pria berusia 20-30 tahun.
Pengobatan nephrolithiasis memiliki pengeluaran tahunan lebih dari $ 5 miliar dengan
tingkat kekambuhan hampir 50% dalam periode sepuluh tahun jika tidak dikelola dengan
baik. Namun, terlepas dari kejadian 3-5% dan berhubungan dengan biaya, morbiditas dan
dampak yang signifikan terhadap kualitas hidup, penelitian penting mengenai penyakit
batu tetap diabaikan. Pendekatan yang lebih efisien untuk mengobati penyakit ini
memiliki potensi untuk mengurangi biaya dan kekambuhan.

METODE
The National Center for Biotechnology Information PubMed database digunakan
sebagai sumber referensi utama yang digunakan untuk menyelesaikan tinjauan ini. Kata
kunci dan frase yang dicari meliputi nephrolithiasis, review manajemen nephrolithiasis,
batu ginjal, manajemen batu ginjal, nefrolithiasis OMM, terapi ekspulsif, Medscape,
Google, dan database jurnal OVID juga digunakan untuk mengakses informasi referensi.
Materi yang diterbitkan pada tahun 2001 atau yang lebih baru disertakan dalam
penyusunan kajian ini.

EPIDEMIOLOGI
Insiden nephrolithiasis telah meningkat di beberapa wilayah di dunia, dua kali
lipat dalam tiga dekade terakhir. Studi di berbagai area seperti Amerika Serikat, Asia
Tenggara, Australia dan beberapa bagian di Eropa telah menghubungkan kenaikan
dramatis penyakit nephrolithiasis ini dengan faktor-faktor seperti jenis kelamin, etnisitas,
geografi, asupan cairan, diet, obesitas, penyakit usus dan peningkatan prevalensi dengan
klasifikasi sosial ekonomi yang lebih tinggi. Telah terlihat bahwa semakin rendah status
ekonomi, semakin rendah kemungkinan batu ginjal. Penyakit batu terutama mengenai
laki-laki muda berkulit putih. Di beberapa kalangan medis, nephrolithiasis telah dikenali
sebagai kelainan sistemik yang dikaitkan dengan peningkatan risiko pengembangan
penyakit sistemik umum seperti penyakit arteri koroner, diabetes dan penyakit ginjal
kronis.
PATOGENESIS DAN FAKTOR RESIKO
Sekitar 80% dari semua batu ginjal merupakan kalsium. Batu kalsium yang paling
umum adalah kalsium oksalat. Batu kalsium oksalat cenderung tumbuh dari plakat
mineral interstisial (Randall plaque) pada permukaan papila ginjal ketika batu kalsium
fosfat cenderung terbentuk dari formasi kristal apatit di duktus kolektikus meduler.
nanobakteri intraseluler juga dianggap berperan dalam pembentukan batu karena terdapat
pada 97% nefrolitiasis dan pada plak Randall. Volume urin rendah meningkatkan risiko
pembentukan kalkuli ginjal dengan meningkatkan kemungkinan pembentukan kristal.
Pembentukan batu juga berkontribusi secara signifikan terhadap kondisi endogen dan
faktor-faktor yang dibahas di bawah ini.
Batu kalsium dapat terbentuk dengan beberapa cara yang berbeda. Faktor
penyebab yang paling sering terjadi pada pembentuk batu kalsium adalah hiperkalsiuria
yang didefinisikan sebagai ekskresi kalsium lebih besar dari 200-250 miligram dalam 24
jam. Hiperkalsiuria ditemukan pada 30-60% orang dewasa dengan nefrolitiasis.
Hiperkalsiuria paling sering disebabkan oleh peningkatan penyerapan kalsium usus pada
pembentuk batu ginjal. Batu kalsium juga dapat terjadi sebagai akibat peningkatan
resorpsi tulang, yang paling sering terjadi oleh hiperparatiroidisme primer, di antara
proses lainnya. Faktor tambahan pada pembentukan batu kalsium meliputi hipocitraturia,
hiperoxalouria dan hiperuricosuria yang dapat disebabkan oleh pH cairan ekstraselular
yang rendah, hiperabsorpsi usus terhadap oksalat dan makanan kaya purin (Tabel 1).
Hiperoksalouria yang disebabkan oleh peningkatan penyerapan oxalate di usus secara
umum terjadi dalam bentuk gangguan malabsorpsi usus. 10-50% pembentukan batu
kalsium memiliki hiperoxalouria yang terdeteksi. Presipitat asam urat pembentuk asam
urat yang memfasilitasi pembentukan kristal kalsium oksalat. Urin alkalin akhirnya
berkontribusi pada penumpukan hidroksiapatit. Pasien dengan kerabat tingkat pertama
dan anggota keluarga dengan riwayat kalkuli ginjal juga berisiko tinggi terkena batu
kalsium.
Setelah batu kalsium oksalat, terdiri dari sekitar 56-61% calculi ginjal, batu
kalsium fosfat, 8-18%, adalah yang paling umum berikutnya. Batu asam urat memiliki
insidensi 9-17% merupakan batu struvite atau magnesium ammonium merupakan 10-
20% nefrolitiasis. Batu sistein memiliki insiden sebesar 1% . Batu asam urat mudah
terbentuk pada pasien dengan volume urin rendah, hiperuricosuria dan keasaman urin.
Batu struvit lebih mungkin terbentuk pada orang dengan infeksi bakteri saluran kemih
seperti yang disebabkan oleh spesies Serratia dan Klebsiella.

PRESENTASI KLINIS
Presentasi nephrolithiasis akut memiliki banyak gejala klasik. Biasanya, individu
mengeluhkan kram dan nyeri abdomen dan nyeri pinggang, atau renal kolik yang hilang
timbul ,yang memburuk saat ada tekanan dan spasme otot polos ditimbulkan oleh
obstruksi batu. Gross atau hematuria mikroskopis, mual dan muntah yang tidak terkait
dengan penyakit akut abdomen atau peritonitis adalah gejala yang paling mungkin
mengindikasikan nefrolitiasis yang disebabkan oleh obstruksi ureter akut atau obstruksi
pelvis renalis dari kalkulus. Pasien dengan nefrolitiasis kronis dapat asimtomatik atau
hadir dengan gejala berulang seperti yang disebutkan di atas.

Table 1. Kondisi yang Berkaitan dengan Batu Ginjal Kalsium

Hiperkalsiuria Hiperurikosuria Hipocitruria Hiperoksaluria PH Urin
Absorpsi Diet purin Metabolic Meningkatkan PH < 5.5
kalsium usus tinggi asidosis absorpsi oksalat
meningkat usus
Reabsorpsi Asidosis Meningkatkan PH > 6.7
kalsium ginjal tubular renal oksalat
menurun distal
Resorpsi tulang Thiazide Mengingkatkan
meningkat penyebab produksi
hipokalemia oksalat
Konsentrasi Penghambat
1,25 (OH)2 Karbonik
meningkat anhydrase
Meningkatkan
konsumsi
garam dan
protein
RIWAYAT DAN PEMERIKSAAN FISIK
Untuk mendiagnosis pasien dengan nefrolitiasis, sistemik, lingkungan hidup dan
riwayat sebelumnya harus diidentifikasi secara hati-hati. Menentukan lokasi dan
karakteristik nyeri akan membantu mengarahkan praktisi mengenai posisi batu di saluran
kemih, tingkat penyumbatan, adanya spasme ureter dan adanya infeksi terkait.
Differential diagnosis dapat bervariasi tergantung lokasi nyeri. Misalnya, batu di ureter
distal dapat merujuk nyeri pada selangkangan atau alat kelamin dapat di diagnosis
banding dengan prostatitis pada pria atau penyakit radang panggul pada wanita. Serangan
nyeri umumnya terjadi dalam tiga fase, cenderung berlangsung antara 2-4 jam dan
mengikuti dermatom T10 sampai S4. Fase pertama dimulai secara akut di pagi hari,
memiliki onset yang lambat dan berbahaya dan akan menghilang dalam interval 30
menit. Fase kedua adalah nyeri konstan yang mencapai intensitas maksimal. Rasa sakit
ini akan tetap ada sampai ppenyakit yang mendasarinya berhasil diobati, atau pada
beberapa pasien, akan sembuh secara spontan. Fase terakhir dari nyeri batu adalah fase
relief.
Salah satu pertimbangan terpenting saat memeriksa seseorang dengan nefrolitiasis
yang diharapkan adalah mengesampingkan kondisi yang lebih serius seperti akut
abdomen. Pasien dengan kondisi yang terkait dengan peritonitis mengalami demam, nyeri
tekan perut. Pada pasien dengan kolik renal, pemeriksaan abdomen biasanya normal.
Suara usus akan normal atau sedikit hipoaktif, tanda peritoneal tidak ada dan tidak seperti
pasien dengan perut akut, pasien dengan nefrolitiasis cenderung terus berusaha untuk
menemukan posisi yang nyaman.
Memeriksa perubahan tekstur jaringan di daerah toraks, tanda Lloyd positif, atau
adanya titik Chapman anterior dan posterior dapat memberi petunjuk penting dalam
diagnosis penyakit batu ginjal. Titik anterior Chapman untuk ginjal dan kandung kemih
terletak di supralateral ke umbilikus dan di atas umbilikus. Titik posterior terletak di
sebelah lateral prosesus spinosis L1 untuk ginjal dan di atas prosesus transversus L2 atau
L3 untuk kandung kemih dan uretra. Melakukan pendekatan yang didapatkan pada
pemeriksaan fisik dapat membantu praktisi tersebut untuk mendiagnosis dengan benar.
LABORATORIUM DAN PENCITRAAN
Nephrolithiasis dapat dicurigai berdasarkan riwayat dan pemeriksaan fisik, namun
pencitraan diagnostik dan laboratorium sangat penting untuk mengkonfirmasi diagnosis
dan untuk menyingkirkan diagnosis banding. Urinalisis harus dilakukan untuk memeriksa
adanya darah, pH urin dan kristal yang dapat membantu mengidentifikasi komposisi batu
tersebut. Mengetahui komposisi batu akan membantu untuk mendapatkan terapi medis
yang tepat. Selain itu, pengumpulan urin 24 jam dapat digunakan untuk mengidentifikasi
faktor risiko diet dan individu untuk nefrolitiasis rekuren. Di masa lalu, beberapa
modalitas pencitraan telah digunakan untuk mendiagnosis nefrolitiasis. Ultrasound
abdomen memiliki keterbatasan dalam mendiagnosis dan pengelolaan nefrolitiasis
kecuali pasien hamil atau memiliki faktor tambahan yang bertentangan dengan modalitas
pencitraan yang lebih baik. Radiografi foto polos ginjal, ureter dan kandung kemih
(KUB) telah berhasil untuk mengidentifikasi ukuran dan lokasi batu yang mengandung
kalsium fosfat atau kalsium oksalat. Namun, kalkulus radiolusen sering terlewatkan dan
sensitivitas (45-59%) dan spesifisitas (71-77%) radiografi KUB tetap buruk. Intravena
pyelogram (IVP) memberikan informasi yang berguna dalam menentukan lokasi dan
ukuran batu . Pencitraan ini banyak tersedia dan umumnya murah dan mudah
membedakan ureter dari patologi non-ureter. Dibandingkan dengan ultrasound dan
radiografi KUB, IVP memiliki sensitivitas yang lebih tinggi (64-87%) dan spesifisitas
(92-94%). Sayangnya, penggunaan IVP sangat intensive dan dapat memicu reaksi alergi
yang diinduksi kontras atau gagal ginjal. Saat ini, gold standart untuk mendiagnosis
nefrolithiasis adalah CT helikal non kontras. CT scan sudah tersedia di kebanyakan
rumah sakit dan dapat dilakukan dan dibaca dalam beberapa menit. Sejumlah penelitian
menunjukkan bahwa CT memiliki sensitivitas 95-100% dan spesifisitas lebih tinggi
dibandingkan dengan IVP.

PENGELOLAAN
Manajemen penyakit batu dapat dibagi menjadi emergensi dan non emergensi.
Pada situasi emergensi dimana difokuskan terutama pada fungsi ginjal, mengatasi
dehidrasi, mengobati infeksi saluran kemih, mencegah jaringan parut, dan mengurangi
risiko gagal ginjal akut. Pengobatan harus dimulai dengan mengatasi rasa sakit dengan
pemberian narkotika atau NSAID. Keduanya terbukti sangat efektif untuk analgesik pada
nefrolitiasis. Pada pasien yang tidak dapat meminum obat oral, dapat diberikan obat
secara parenteral. Selanjutnya, diberikan untuk mengurangi mual dan muntah.
Metoklopramid (Reglan) adalah satu-satunya antiemetik yang telah dipelajari secara
khusus dalam pengobatan nefrolitiasis dan telah terbukti dapat mengurangi rasa sakit dan
mual. Dosisnya adalah 10 mg IV atau IM setiap 4-6 jam bila diperlukan. Desmopressin
(DDAVP) dapat diberikan karena telah terbukti mengurangi rasa sakit pada banyak pasien
dengan nefrolitiasis. Obat ini bekerja dengan cara mengurangi tekanan intraurethral dan
mungkin memiliki beberapa efek relaksasi langsung pada otot renal pelvic. Dosis obat
tersebut adalah 40 mikrogram intranasal atau 4 mikrogram intravena. Efek samping yang
dihasilkan dapat berupa sakit kepala, mual, atau kelelahan.
Penggunaan antibiotik tetap kontroversial dalam pengobatan batu ginjal.
Penggunaan antibiotic berlebihan dapat menyebabkan bakteri penyebab ISK menjadi
sangat resisten, namun apabila gagal mengobati dengan tepat, dapat menyebabkan
urosepsis yang mengancam jiwa. Antibiotik harus diberikan apabila terdapat tanda-tanda
infeksi.
Hidrasi intravena harus diberikan jika ada tanda-tanda dehidrasi. Namun terdapat
beberapa perdebatan apakah hidrasi ini dapat memperburuk nyeri nephrolithiasis karena
tekanan balik tambahan melawan cairan yang mempercepat perjalanan batu.
Jika pasien gagal sembuh dengan terapi medis, intervensi bedah seperti ureteral stent,
nefrostomi perkutan, litotripsi laser atau lithotripsy gelombang kejut dapat diindikasikan.
Pada kasus non emergensi, ukuran batu, bentuk dan komposisi kimia adalah prediktor
penting dari prognosis dan pengobatan. Batu berdiameter kurang dari 4 mm memiliki
kemungkinan 80% jalur spontan; 20% untuk batu yang berdiameter lebih besar dari 8
mm. Telah dibuktikan pada terapi medis agresif, yang dilihat dari ukuran dan komposisi
batu, telah meningkatkan pengeluaran batu secata spontan dan mengurangi
ketidaknyamanan sambil meminimalkan penggunaan narkotika. Selain itu, perawatan
medis agresif menghindari pengembangan urosepsis yang berpotensi berbahaya.
Terapi ekspulsif medis (MET) dapat mencakup salah satu dari pengobatan
berikut: Kortikosteroid, NSAID, calcium channel blocker dan -adrenergik blocker.
Namun, penggunaan calcium channel blocker dan -adrenergik blocker telah
menunjukkan hasil yang paling menjanjikan sebagai agent untuk MET. calcium channel
blocker dan -adrenergik blocker adalah pelemas otot polos yang diduga membantu
memudahkan perjalanan batu. Studi telah menunjukkan bahwa terapi kombinasi dengan
penghambat -1 seperti tamsulosin (Flomax) dan kortikosteroid lebih manjur daripada
kombinasi obat lainnya.
Penting untuk mempertimbangkan penggunaan OMM dalam pengobatan
nephrolithiasis akut. Tujuan terapi bisa termasuk menyeimbangkan saraf parasimpatis,
mengurangi saraf hipersimpatik ke ginjal dan ureter, mempertahankan drainase vena dan
limfatik melalui diafragma pelvis dan memperbaiki diafragma toraks. Pengangkatan
tulang rusuk, pengobatan spasme otot psoas, dekompresi dan pelepasan dasar kranial,
masih menggunakan teknik untuk thoracolumbar dan thoracodiaphragm, penghambatan
paraspinal T-10 sampai L-2 dan pengobatan Chapman anterior point dapat meningkatkan
perawatan di atas dan membantu melawan komplikasi jangka panjang dari penyakit batu
ginjal dengan cara menyeimbangkan sistem saraf otonom.

PERTIMBANGAN KHUSUS
Wanita hamil merupakan resiko tinggi terbentuknya batu ginjal dibandingkan
dengan wanita yang tidak hamil. Mereka dua kali lebih mungkin memiliki batu kalsium
fosfat dan dua atau tiga kali lebih mungkin terjadi pembentukan batu kalsium fosfat
daripada batu oksalat. Nephrolithiasis pada pasien ini membuat mereka berisiko tinggi
terhadap ISK dan persalinan preterm. USG adalah pilihan pencitraan yang baik.
Peningkatan perkembangan nephrolithiasis masa kanak-kanak dikaitkan dengan
peningkatan diabetes, obesitas dan hipertensi . Pasien tersebut lebih cenderung memiliki
kelainan metabolik dan anatomis, serta saturasi kalsium oksalat yang lebih tinggi. Studi
juga menunjukkan bahwa anak-anak yang menghasilkan batu karena kondisi turun-
temurun memiliki risiko kerusakan ginjal jangka panjang yang jauh lebih besar
dibandingkan dengan usia dewasa.

PENCEGAHAN
Tindakan untuk mencegah nefrolitiasis harus didiskusikan dengan pasien yang
memiliki riwayat atau berisiko batu ginjal. Minum air yang memadai, 2-3 liter per hari,
merupakan faktor pasien yang paling penting untuk meminimalkan risiko pembentukan
batu ginjal. Tindakan umum lainnya untuk mengurangi kemungkinan pembentukan batu
termasuk membatasi konsumsi protein, garam dan oksalat, serta menormalkan asupan
kalsium dan jus cranberry untuk mengurangi ekskresi oksalat. Pasien juga harus bekerja
untuk mempertahankan berat badan yang sehat dan mengendalikan gula darah. Secara
keseluruhan, bagaimanapun, tindakan pencegahan harus ditargetkan untuk membatasi
faktor risiko yang ada pada setiap sejarah pembentukan batu pasien. Intervensi lain
mungkin direkomendasikan berdasarkan klasifikasi batu pasien dan hasil lab diagnostik.
Riwayat medis dan obat yang diberikan diketahui berkontribusi pada pembentukan
kalkuli ginjal yang harus dipantau secara ketat.

Tabel 2: Pengobatan untuk Pencegahan Batu

Tipe Batu Pilihan Pengobatan
Batu Kalsium
- Kalsium urin normal Kalium sitrat
- Kalsium urin tinggi Diuretic thiazide, Kalium magnesium
sitrat, kalium fosfat
- Serum asam urat tinggi Allopurinol, kalium sitrat
- Oksalat urin tinggi Piridoksin, vitamin B6, kalsium,
kolestriamin
- Sitrat urin rendah Kalium sitrat
Batu Struvit Asam asetohidroxamic, pengobatan infeksi
Batu Sistin Kalium sitrat, d-penicilamin

Mendorong pasien untuk tetap control secara teratur ke dokter dan meningkatkan
cairan diperkirakan akan mengurangi kekambuhan batu hingga 60% . Namun, masih
sangat mungkin seseorang dengan setidaknya satu batu ginjal akan mengalami
kekambuhan pada suatu saat dalam masa hidup mereka. Tingkat kekambuhan pada
episode awal telah dilaporkan masing-masing 14%, 35%, dan 52% pada 1, 5, dan 10
tahun.
Komplikasi serius dapat terjadi akibat batu ginjal termasuk namun tidak terbatas
pada pembentukan abses atau fistula, perforasi ureter, ekstravasasi, urosepsis, infeksi
ginjal dan kehilangan ginjal. Hidronefrosis adalah komplikasi yang paling berbahaya.
Beberapa episode batu juga merupakan faktor risiko yang signifikan untuk penyakit
ginjal kronis, penyakit ginjal tahap akhir dan jaringan parut yang signifikan.
Kekambuhan unilateral dapat diakibatkan karena posisi tidur.

KESIMPULAN / DISKUSI
Nephrolithiasis terutama mempengaruhi orang dewasa Kaukasia dan menjadi
predisposisi mereka terhadap peningkatan risiko pengembangan penyakit sistemik.
Riwayat dan pemeriksaan fisik yang tepat sangat penting untuk manajemen nefrolitiasis.
Pasien yang mengalami nyeri panggul, hematuria, mual dan muntah harus dievaluasi
untuk nefrolitiasis. Urinalisis dan CT Helikal non-kontras merupakan godl standart untuk
mendiagnosis penyakit ini. Setelah mendiagnosis dengan tepat, praktisi dapat
memberikan pengobatan nefrolitiasis. Manajemen yang tepat dapat mencegah
kemungkinan komplikasi pada kasus batu ginjal yang emergensi dan non emergensi.
Terapi ekspulsif medis difokuskan pada ukuran batu dan komposisi batu
,melancarkan aliran batu, mengurangi rasa sakit dan menurunkan risiko komplikasi yang
berhubungan dengan batu. Manajemen juga harus diarahkan untuk memperbaiki kondisi
endogen yang memfasilitasi pembentukan kalkuli. Pasien harus di edukasi tentang
kondisinya dan didorong untuk menerapkan tindakan pencegahan seperti asupan
makanan yang memadai dan control ke dokter teratur. Praktek ini meningkatkan
kesadaran dan pemahaman akan penyakit sambil mengurangi tingkat kekambuhan, risiko
komplikasi dan biaya perawatan.