LAPORAN KASUS KECIL

OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIS AD

Pembimbing :
dr. Santo Pranowo, SpTHT-KL

Disusun Oleh :
Kevina Suwandi
(11-2016-043)

KEPANITERAAN KLINIK
ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK KEPALA LEHER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
PERIODE 24 APRIL 2017 27 MEI 2017
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS
2017
 LAPORAN KASUS
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher
Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus

I. IDENTITAS
Nama lengkap : Ny. A Jenis kelamin : Perempuan

Tanggal Lahir : 17 Maret 1986 Usia : 31 Tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Agama : Islam

Alamat : Jati Wetan RT 01 RW 01 Nomor RM : 463966

A. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
Diambil secara autoanamnesa pada hari Senin, 15 Mei 2017 pukul 13.40 WIB di poliklinik
THT Rumah Sakit Mardi Rahayu.

Keluhan utama : Telinga sebelah kanan keluar cairan

Riwayat penyakit sekarang :

Os datang dengan keluhan telinga kanan keluar cairan sejak 6 hari yang lalu. Telinga
sebelah kanan mengeluarkan cairan berwarna kuning, kental, sedikit berbau, tetapi tidak
menyengat. Pasien mengeluh demam disertai batuk dan pilek 2 minggu yang lalu, namun
pada pemeriksaan keluhan demam, batuk dan pilek sudah tidak ada. Selain itu OS juga
mengatakan telinga kanan terasa nyeri,grebek-grebek dan pendengaran sedikit berkurang.
Keluhan telinga kanan keluar cairan kambuh-kambuhan selama kurang lebih 6 bulan.
OS mengaku sering batuk, pilek, dan demam. Tidak ada keluhan pusing berputar,
keluhan nyeri menelan. Tidak ada riwayat kemasukan benda asing, dan trauma telinga.

2
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat alergi : Tidak ada
- Riwayat asma : Tidak ada
- Riwayat gastritis : Tidak ada
- Riwayat hipertensi : Tidak ada
- Riwayat ISPA : Ada

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Riwayat alergi : Tidak ada
- Riwayat asma : Tidak ada
- Riwayat gastritis : Tidak ada
- Riwayat hipertensi : Tidak ada
- Riwayat DM : Tidak ada
- Riwayat ISPA : Tidak ada

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan ibu rumah tangga. Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS.
Kesan Ekonomi: Cukup.

II. PEMERIKSAAN OBJEKTIF

Status Presens
Tanggal Pemeriksaan : 15 Mei 2017 Jam : 13.40 WIB
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital
Tekanan Darah : 110 / 70 mmHg
Nadi : 80 x / menit
Frekuensi Napas : 22 x / menit
Suhu : 36,4oC

3
Status Lokalis
Kepala dan Leher
Kepala : Normocephal
Wajah : Simetris
Leher : Anterior : KGB tidak tampak membesar
Posterior : KGB tidak tampak membesar

Telinga
o Pemeriksaan rutin umum telinga

Bagian Dextra Sinistra

Bentuk normal, benjolan (-), Bentuk normal, benjolan (-),

Auricula nyeri tekan (-), radang (-)
nyeri tekan (-), radang (-)

Tragus pain (-), fistel (-), Tragus pain (-), fistel (-).
Preauricula abses (-)
abses (-)

Retroauricula Nyeri tekan (-), edema (-) Nyeri tekan (-), edema (-)

Mastoid Nyeri tekan (-), edema (-) Nyeri tekan (-), edema (-)

Discharge (+) mukopurulen, Discharge (-), serumen (-),

Canalis auditorius serumen (-), hiperemis (-), hiperemis (-), edema (-),
externus edema (-), corpus alienum (- corpus alienum (-)
)
Perforasi letak sentral, bulat,
Membran timpani Intak
tepi rata dan menebal

- Cone of light (+) arah jam 7

Putih keabu-abuan mengkilap
- Warna
seperti mutiara
- Bentuk Cekung

4
 o Pemeriksaan rutin khusus telinga :
a. Valsava test : AD (-) AS (+)
b. Tes Penala :
Tes Rinne : AD (BC > AC), AS (AC > BC)
Tes Weber : Lateralisasi ke AD
Tes Schwabach : AD memanjang, AS sama dengan pemeriksa
Kesan : Conductive Hearing Loss AD

Hidung
o Pemeriksaan rutin umum hidung

Dextra Sinistra

Bentuk Normal

Sekret cavum nasi Mukus (-) Mukus (-)

Mukosa Cavum Nasi Merah muda, oedem (-) Merah muda, oedem (-)

Merah muda, Merah muda,

Konka media Pembesaran (-)
Pembesaran (-)

Merah muda, Merah muda,

Konka inferior Pembesaran (-)
Pembesaran (-)

Meatus media Merah muda Merah muda

Meatus inferior Merah muda, Sekret (-) Merah muda, Sekret (-)

Septum Deviasi (-)

Massa Tumor (-)

Sinus maxilaris Tidak ada nyeri tekan

5
 Sinus Etmoid Tidak ada nyeri tekan

Sinus Frontalis Tidak ada nyeri tekan

Tenggorok
o Pemeriksaan rutin umum tenggorok
Orofaring
~ Mukosa bukal : Merah muda
~ Ginggiva : Merah muda
~ Gigi geligi : Lengkap, Caries (-), Gangren (-)
~ Palatum durum : Merah muda
~ Palatum molle : Merah muda
~ Lidah 2/3 anterior : Merah muda
Tonsil
Dextra Sinistra

Ukuran T1 T1

Permukaan Rata Rata

Kripta Tidak Melebar Tidak Melebar

Detritus (-) (-)

Warna Merah muda Merah muda

Peritonsil Abses (-) Abses (-)

Pilar Anterior Merah muda Merah muda

~ Arkus faring : simetris, merah muda

~ Dinding posterior orofaring: merah muda, granulasi (+)

o Pemeriksaan rutin khusus tenggorok : Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

6
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- X-Foto Mastoid
- Audiometri
- Pemeriksaan darah rutin
- Kultur dan uji sensitifitas (Bila perlu)

IV. RESUME
- Pemeriksaan subyektif
Keluhan utama : Otorhea AD
Riwayat Penyakit Sekarang :
o Episode akut (6 hari ): Otorea AS, foetor ex oto (+), tidak menyengat, Conduction
hearing loss AD (+), Otalgia AD (+)
o Trigger factor: rhinorrea (+) 2 minggu yang lalu, febris (+), cough (+) 2 minggu yang
lalu
o Residifitas (6 bulan lalu): otorea AD
o Causative factor:
rhinorrea (+), febris (+), cough (+)
Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat ISPA (+)
Riwayat Penyakit Keluarga :-
Riwayat Sosial Ekonomi : Cukup

- Pemeriksaan Obyektif
Status Presens : dalam batas normal
Tanda Vital : dalam batas normal
Kepala dan leher : dalam batas normal

7
 Pemeriksaan rutin umum telinga:

Telinga AD:

CAE : discharge (+) mukopurulen

MT : Perforasi letak sentral, bulat, tepi rata dan menebal
Pemeriksaan rutin khusus telinga:

a. Valsava test : AD (-)

b. Tes Penala :

- Rinne test :
AD (BC > AC), AS (AC > BC)
- Webber test : Lateralisasi ke AD
- Schwabach test: AD memanjang, AS sama dengan pemeriksa
- Kesan : Conductive Hearing Loss AD

Pemeriksaan rutin umum hidung : Dalam batas normal

Pemeriksaan rutin umum Tenggorok : Dalam batas normal

V. DIAGNOSIS BANDING
1. Otitis Media Supuratif Kronis tipe benigna AD
2. Otitis Media Supuratif Kronis tipe maligna AD

VI. DIAGNOSIS SEMENTARA

Otitis Media Supuratif Kronis tipe benigna AD

VII. DIAGNOSIS PASTI

Belum ada

VIII. PROGNOSIS
Dubia ad Bonam.

8
IX. PENATALAKSANAAN
1. Toilet CAE AD
2. Medikamentosa:
- Antibiotik adekuat: lokal dan sistemik
- Antiinflamasi: lokal dan sistemik
3. Operatif: Combine Approach Timpanoplasty (bila perlu)
X. KOMPLIKASI
a. Lokal: Otitis Eksterna Difus
b. Intratemporal
- Mastoiditis
- Labirinitis
- Abses retroaurikula
- Paresis nervus fasialis
c. Intrakranial
- Abses otak
- Meningitis
d. Sistemik: Sepsis