Lampiran Nomor Responden :

A. Karakteristik Responden
Nama :
Ruangan :
Masa Kerja : ........ Tahun. ..... bulan
Berat Badan :
Tinggi Badan :
Shift kerja : Pagi / Siang / Malam *
*Pilih salah satu

B. Kuisioner Alat Ukur Perasaan Kelelahan Kerja I

Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan :

a. Selalu
b. Sering
c. Kadang
d. Jarang,
e. Tidak Pernah

C. Pertanyaan pertanyaan :
1. Apakah anda merasa sukar berfikir?
a. Selalu
b. Sering
c. Kadang
d. Jarang,
e. Tidak Pernah

2. Apakah anda merasa lelah berbicara?

a. Selalu
b. Sering
c. Kadang
d. Jarang,
e. Tidak Pernah

3. Apakah anda merasa gugup menghadapi sesuatu?

a. Selalu
b. Sering
c. Kadang
d. Jarang,
e. Tidak Pernah

4. Apakah anda merasa tidak pernah berkonsentrasi dalam mengerjakan sesuatu

pekerjaan?
 a. Selalu
b. Sering
c. Kadang
d. Jarang,
e. Tidak Pernah

5. Apakah anda merasa tidak mempunyai perhatian terhadap sesuatu hal?

a. Selalu
b. Sering
c. Kadang
d. Jarang,
e. Tidak Pernah

6. Apakah anda merasa cenderung lupa terhadap sesuatu hal ?

a. Selalu
b. Sering
c. Kadang
d. Jarang,
e. Tidak Pernah

7. Apakah anda merasa kurang percaya terhadap kemampuan diri sendiri ?

a. Selalu
b. Sering
c. Kadang
d. Jarang,
e. Tidak Pernah

8. Apakah anda merasa tidak tekun dalam melaksanakan pekerjaan anda?

a. Selalu
b. Sering
c. Kadang
d. Jarang,
e. Tidak Pernah

9. Apakah anda merasa enggan menatap mata orang lain?

a. Selalu
b. Sering
c. Kadang
d. Jarang,
e. Tidak Pernah

10. Apakah anda merasa enggan bekerja dengan cekatan ?

a. Selalu
b. Sering
c. Kadang
d. Jarang,
e. Tidak Pernah
11. Apakah anda merasa tidak tenang bekerja ?
a. Selalu
b. Sering
c. Kadang
d. Jarang,
e. Tidak Pernah

12. Apakah anda merasa seluruh tubuh anda lelah ?

a. Selalu
b. Sering
c. Kadang
d. Jarang,
e. Tidak Pernah

13. Apakah anda merasa bertindak lamban ?

a. Selalu
b. Sering
c. Kadang
d. Jarang,
e. Tidak Pernah

14. Apakah anda merasa tidak kuat lagi berjalan ?

a. Selalu
b. Sering
c. Kadang
d. Jarang,
e. Tidak Pernah

15. Apakah anda merasa sebelum bekerja sudah lelah ?

a. Selalu
b. Sering
c. Kadang
d. Jarang,
e. Tidak Pernah

16. Apakah anda merasa daya fikir anda menurun ?

a. Selalu
b. Sering
c. Kadang
d. Jarang,
e. Tidak Pernah

17. Apakah anda merasa cemas terhadap sesuatu hal ?

a. Selalu
b. Sering
c. Kadang
d. Jarang,
e. Tidak Pernah