1. Identitas Pasien
- Nama Pasien : Bp. M
- Umur / tanggal lahir : 47 tahun / 06 April 1968
- Jenis Kelamin : Laki-laki
- Alamat : Kuripan, Purwodadi
- Tanggal Masuk RS. : 05 Desember 2015
- Jam Masuk RS. : 10.00 WIB
- Nomor Rekam Medis : 494xxx
- Diagnosa Medis : Cidera Kepala Berat (CKB)
2. Pengkajian Pasien
a.Pengkajian primer
- Airway / jalan nafas : terdapat obstruksi jalan nafas, penumpukan darah pada
saluran nafas di tenggorokan dan mulut
- Breathing / Pernafasan :
- Frekuensi nafas = 30 x/menit
- Pola nafas tidak efektif
- Dipasang Non Rebreathing Mask (NRM),
kemudian dipasang Endotracheal tube.
- Circulation / Sirkulasi :
- Tekanan darah = 130/90 mmHg
- Nadi = 86 x/menit
- Respirasi = 30 x/ menit
- Pola nafas tidak efektif
- Dipasang NRM, kemudian di pasang endotrakeal
tube
-Circulation : -Tekanan darah: 130/90 mmhg
-Nadi: 86x/menit
-Respirasi: 30x/menit
b. Pengkajian sekunder
1). Kepala: -Terdapat luka sobek sepanjang 5cm
-Terjadi pendarahan di daerah kepala bagian atas
2). Mulut: - Keluar darah melalui mulut
- Mulut pasien tertutupi oleh darah yang menggumpal
3). Ekstermitas: Anggota gerak lemas, tidak dapat digerakan
c. Data fokus
DS:
- Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami kecelakaan lalu lintas dan di
bawa ke rumah sakit dalam keadaan tidak sadarkan diri.
DO:
- Terdapat luka sobekan di kepala -/+ 5cm
- Keluar darah melalui mulut dan hidng
- Pasien dengan keadaan soporocoma
- GCS 5, E:1, V:2, M:2
- Terdapat perlukaan jalan nafas
- Dipasang mayo ukuran 6, kemudian pasien mengalami reflek muntah
berupa lendir darah
- Kemudian dilakukan suction untuk mengeluarkan penggumpalan darah
- Dipasang ETT dengan ukuran 7,0 dan kedalaman 20cm
- Terpasang infus RL
- Terpasang dower cateter ukuran 18fr
- Terpasang NGT ukuran 16ffr
- Dilakukan EKG
- Tekanan darah: 130/90mmhg, Nadi:86x/menit, Pernafasan: 30x/menit,
Suhu:370C
3. Daftar Diagnosa Keperawatan
a.Analisa data
1. Ketidakefektifan bersih jalan nafas berhubungan dengan obstruksi jalan nafas,
ditandai dengan
DS:-
DO:
- Respirasi: 30x/menit, irama ireguler, cepat
- Terdapat obstruksi jalan nafas
- Terdapat penumpukan darah pada saluran nafas di mulut dan
tenggorokan
- Dilakukan pemasangan NRM dengan O2 8 liter/menit
- Dilakukan pemasangan mayo ukuran 6 dan pemasangan ETT ukuran 7,0
dengan kedalaman 20cm