EVALUASI KEMAMPUAN PASIEN ISOLASI SOSIAL DAN KELUARGA NYA

Nama Pasien :
Ruangan :
Nama Perawat :
Petunjuk :
Berilah tanda (V) jika pasien mampu melakukan kemampuan di bawah ini.
Tuliskan tanggal setiap melakukan supervisi.
No kemampua Tanggal

A Pasien
1. Menyebutkan penyebab isolasi sosial
2. Menyebutkan manfaat berinteraksi dengan
orang lain
3. Menyebutkan kerugian tidak berinteraksi
dengan orang lain
4. Berkenalan dengan satu orang
5. Berkenalan dengan orang lain
6. Memiliki jadwal kegiatan berbincang-
bincang dengan orang lain sebagai salah
satu kegiatan harian
7. Melakukan perbincangan dengan orang
lain sesuai jadwal harian
B Keluarga
1. Menyebutkan pengertian penyebab tanda
dan gejala isolasi sosial
2. Menyebutkan cara-cara merawat pasien
isolasi sosial
3. Mendemonstrasikan cara merawat pasien
isolasi sosial
4. Menyebutkan tempat rujukan yang sesuai
untuk pasien isolasi sosial
EVALUASI KEMAMPUAN PERAWAT DALAM MERAWAT PASIEN ISOLASI
SOSIAL
Nama Pasien :
Ruangan :
Nama Perawat :
Petunjuk :
a. Berilah tanda (V) jika pasien mampu melakukan kemampuan di bawah ini.
b. Evaluasi tindakan keperawatan untuk setiap SP dilakukan menggunakan instrumen
evaluasi penampilan klinik perawat MPKP
c. Masukan nilai evaluasi penampilan klinik perawat MPKP kedalam garis nilai SP.

No Kemampuan Tanggal

A Pasien
SP 1 pasien
1. Mengidentifikasi penyebab isolasi sosial
pasien
2. Berdiskusi dengan pasien tentang
manfaat interaksi dengan orang lain
3. Berdiskusi dengan pasien tentang
kerugian tidak berinteraksi dengan orang
lain
4. Mengajarkan pasien cara berkenalan
dengan seseorang
5. Menganjurkan pasien memasukkan
kegiatan latihan berbincang-bincang
dengan orang lain dalam kegiatan harian
Nilai SP 1 Pasien
SP 2 Pasien
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
pasien
2. Memberikan kesempatan kepada pasien
mempraktikan cara berkenalan dengan
satu orang
3. Membantu pasien memasukkan kegiatan
bercakap-bercakap dengan orang lain
sebagai salah satu kegiatan harian
Nilai SP 2 Pasien
SP 3 Pasien
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
pasien
2. Memberikan kesempatan kepada
berkenalan dengan dua orang atau lebih
3. Menganjurkan pasien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian
Nilai SP 4 pasien
B Keluarga
SP 1 Keluarga
1. Mendiskusikan masalah yang dirasakan
keluarga dalam merawat pasien
2. Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala
isolasi sosial yang di alami pasien beserta
proses terjadinya
3. Menjelaskan cara-cara merawat pasien
isolasi sosial
Nilai SP Keluarga
SP 2 Keluarga
1. Melatih keluarga mempraktikan cara
merawat pasien dengan isolasi sosial
2. Melatih keluarga melakukan cara
merawat langsung pada pasien isolasi
sosial
Nilai SP 2 Keluarga
SP 3
1. Membantu keluarga membuat jadwal
aktivitas di rumah termasuk minum obat
(perencanaan pulang)
2. Menjelaskan tindakan tindaklanjut pasien
setelah pulang
Nilai SP 3 keluarga
Total nilai : SP pasien + SP keluarga
Nilai Rata- rata