LAMPIRAN

PERATURAN DIREKTUR RS SARI ASIH KARAWACI

NOMOR 101/PER/DIR/RSSAK/II/2015
TENTANG
PANDUAN PERENCANAAN PEMULANGAN PASIEN

BAB I
DEFINISI

1. Perencanaan Pemulangan pasien adalah proses memulangkan pasien baik dari

rawat jalan maupun rawat inap yang sudah mendapatkan persetujuan pulang dari
DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pelayanan).

2. Dalam memberikan pelayanan kesehatan di rumah sakit, tidak terlepas adanya

perencanaan pemulangan pasien di rumah sakit. Perencanaan pemulangan pasien
melibatkan : Dokter Penanggung jawab Pelayanan (DPJP) maupun keluarga pasien.

3. DPJP menentukan kesiapan pasien untuk dipulangkan dan rencana pemulangan

pasien meliputi kebutuhan pelayanan penunjang dan kelanjutan pelayanan medis.
Untuk itu maka dibuatlah resume pemulangan pasien oleh DPJP sebelum pasien
pulang dan didokumentasikan ke dalam berkas rekam medis. Resume pasien
pulang dapat diberikan kepada praktisi kesehatan rujuk.

1
 BAB II
RUANG LINGKUP

Dalam memberikan pelayanan kepada pasien termasuk salah satunya merencanakan

kepulangan pasien maka harus diberlakukan panduan perencanaan pemulangan pasien
untuk menyelaraskan kebutuhan asuhan pasien dengan pelayanan yang tersedia.

Untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit maka perlu pelayanan yang terkoordinir
yang melibatkan semua bagian yang terkait salah satunya merencanakan pemulangan
dan tindakan selanjutnya.

Dalam memberikan pelayanan yang efisien kepada pasien, termasuk memberikan

informasi kepada pasien maka keluarga pasien juga perlu dilibatkan dari awal pasien
masuk sampai perencanaan proses pemulangan yang terbaik atau sesuai kebutuhan
pasien.

Tujuan dari perencanaan pemulangan pasien ini adalah :

1. Menghindari terjadinya keluhan dari pasien, keluarga dan dokter
2. Terciptanya tertib administrasi pemulangan pasien
3. Pasien mengetahui rencana perawatan selanjutnya

2
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Asesmen awal saat pasien masuk rumah sakit

1. Identifikasi, persiapan, dan rancang Discharge planning ( kriteria discharge
planning hanya untuk pasien penyakit kronis, seperti : stroke, diabetes
mellitus, chronic kidney disease, dan lain-lain )
2. Pasien yang masuk dengan diagnosa kronis akan dilakukan pengkajian
kurang lebih 48 jam, untuk menentukan discharge planning atau tidak.
3. Bila pasien dinyatakan perlu dilakukan discharge planning, maka diberikan
penanda stempel discharge planning di pengkajian keperawatan bahwa
pasien termasuk dalam ketentuan diatas.
4. Peninjauan ulang rekam medis pasien (anamnesis, hasil pemeriksaan fisik,
diagnosis dan tata laksana)
5. Lakukan anamnesis : identifikasi alasan pasien di rawat, termasuk masalah
sosial dan perubahan terkini.
6. Asesmen kebutuhan perawatan pasien berdasarkan kondisi dan penyakit
yang dideritanya
7. Asesmen mengenai kemampuan fungsional pasien saat ini, misalnya fungsi
kognitif, mobilitas.
8. Asesmen mengenai kondisi keuangan dan status pendidikan pasien
9. Asesmen mengenai status mental pasien
10. Asesmen mengenai kondisi rumah / tempat tinggal pasien
11. Tanyakan mengenai medikasi terkini yang di konsumsi pasien saat di rumah
12. Identifikasi siapa pendamping utama / penanggung jawab perawatan pasien
13. Diskusikan mengenai kebutuhan pasien dan pendamping utama /
penanggung jawab perawatan pasien.
14. Tanyakan mengenai keinginan / harapan pasien atau keluarga.
15. Libatkanlah mereka dalam perencanaan Discharge planning (karena pasien
yang paling tahu mengenai apa yang dirasakannya dan ingin dirawat oleh
siapa)

3
 16. Gunakan bahasa awam yang dimengerti oleh pasien dan keluarganya
17. Setelah asesmen pasien dilakukan, tim Discharge planner / DPJP, PPJP, dan
Karu akan berdiskusi dengan tim multidisipliner mengenai :
a. Asesmen resiko : pasien dengan resiko tinggi membutuhkan Discharge
planning yang baik dan adekuat. Berikut adalah krirteria pasien risiko
tinggi :

Usia 65 tahun
Tinggal sendirian tanpa dukungan sosial secara langsung
Stroke, serangan jantung, PPOK, Gagal jantung kongestif,
empisema, Demensia, Alzaimer, AIDS, atau penyakit dengan
potensi mengancam nyawa lainnya.
Pasien berasal dari panti jompo
Tunawisma
Dirawat kembali dalam 30 hari
Percobaan bunuh diri
Pasien tidak di kenal/ tidak ada identitas
Korban dari kasus kriminal
Trauma multiple
Tidak bekerja / tidak ada asuransi
b. Identifikasi dan diskusi pilihan perawatan apa yang tersedia untuk pasien
c. Verifikasi availabilitas tempat perawatan pasien setelah pulang dari rumah
sakit.

B. Saat di ruang Rawat Inap

1. Tetapkan prioritas mengenai hal-hal yang dibutuhkan oleh pasien dan
keluarga
2. Gunakan pendekatan multidisiplin dalam menyusun perencanaan dan tata
laksana pasien
3. DPJP dan PPJP di ruangan harus memastikan pasien memperoleh perawatan
yang sesuai dan adekuat serta proses Discharge planning berjalan lancar.

4
 4. DPJP dan Karu
5. Tugas DPJP karu adalah:
a. Mengkoordinasi semua asek perawatan pasien termasuk discharge
planning, asesmen, dan peninjauan ulang rencana perawatan
b. Memastikan semua rencana berjalan dengan lancer
c. Mengambil tindakan segera bila terdapat masalah
d. Mengkoordinasi semua aspek perawatan pasien termasuk Discharge
planning, asesmen, dan peninjauan ulang rencana perawatan.
e. Memastikan semua rencana berjalan dengan lancar
f. Mengambil tindakan segera bila terdapat masalah.
g. Mendiskusikan dengan pasien mengenai perkiraan tanggal pemulangan
pasien dalam 24 jam setelah pasien dirawat.
h. Identifikasi, melibatkan, dan menginformasikan pasien mengenai rencana
keperawatan, pastikan bahwa kebutuhan-kebutuhan khusus pasien
terpenuhi.
i. Catat semua perkembangan ke dalam rekam medis pasien
j. Finalisasi discharge planning pasien 48 jam sebelum pasien dipulangkan
dan konfirmasi dengan pasien dan keluarga / PJ Perawatan pasien

Nama &
RENCANA PEMULANGAN PASIEN Nama & TTD
TTD PJ
Petugas
Pasien
A. Informasi Kesehatan
Pemberian informasi tentang hasil pengkajian medis, diagnosis, tatalaksana,
prognosis, rencana pemulangan pasien
Rencana pemulangan pasien di diskusikan dengan keluarga / PJ perawat pasien
di Rumah
Pemberitahuan tanggal rencana pemulangan pasien
Tanda dan gejala yang perlu di laporkan
Tindakan / pengobatan yang dapat dilakukan sebelum ke rumah sakit
Pemberian Nomor telepon yang bisa di hubungi saat pasien membutuhkan
bantuan

5
B. Edukasi Kesehatan Untuk Pasien Dirumah
Pemberian edukasi kesehatan sesuai dengan diagnosis
Pemberian leaflet edukasi kesehatan
Pemberian informasi pada pasien / PJ perawatan pasien di rumah tentang
aktivitas pasien
Pemberian edukasi nutrisi, perawatan luka, NGT/catheter, & pencegahan infeksi
Pemberian edukasi farmasi ( meliputi nama obat, kegunaan obat, aturan pakai,
cara penyimpanan obat, masa pemberian, efek samping & tanda-tanda alergi obat
C. Persiapan Pemulangan Pasien
Tempat perawatan setelah pulang
Hasil pemeriksaan penunjang medis
Obat pulang
Alat bantu / peralatan kesehatan yang dibawa pulang
Rencana kontrol, tanggal ( sertakan kartu kontrol )
Ringkasan keperawatan dan atau resume medis yang sudah terisi
Alat transportasi untuk pulang ( ambulance / mobil pribadi )
Kelengkapan administrasi
Lain lain ..

6. Berikut adalah beberapa peralatan tambahan yang diperlukan pasien

sepulangnya dari rumah sakit (bila diperlukan)
a. Peralatan yang portable dan sederhana : mudah digunakan, intruksi
penggunaan minimal. Contoh : tongkat, toilet duduk.
b. Peralatan yang membutuhkan pelatihan mengenai cara
menggunakannya. Contoh : tempat tidur khusus, pegangan terfiksasi,
(grab rails), Oksigen.
c. Kursi roda (manual dan listrik)
7. Pilihan transportasi yang dapat digunakan adalah :
a. Ambulance
b. Mobil pribadi

6
 c. Helicopter (bila di perlukan) biasanya digunakan untuk pasien dengan
penyakit akut yang berat dan harus di transfer ke rumah sakit lain.
d. Taksi
8. Identifikasi dan latihan professional kesehatan yang dapat merawat pasien
sertalakukan koordinasi dengan tim multidisiplin dalam merancang Discharge
planning pasien.
9. Yang dimaksud tim multi disiplin ini adalah para professional kesehatan dari
disiplin ilmu yang berbeda-beda, seperti pekerja social, perawat, terapis,
dokter.
10. Lakukan diskusi dengan pasien dan keluarga mengenai alasan pasien di
rawat, tatalaksana, prognosis dan rencana pemulangan pasien.
11. Tanyakan kepada pasien : Anda ingin di rawat siapa sepulangnya dari rumah
sakit?
12. Biasanya pasien akan memilih untuk dirawat oleh anggota keluarganya.
13. Tanyakan kepada keluarganya mengenai kesediaan mereka untuk merawat
pasien. Pastikan mereka di informasikan mengenai berikanlah mereka waktu
untuk memutuskan.
14. Berikut adalah hal-hal yang harus diketahui oleh pemberi layanan perawatan
pasien sepulangnya dari rumah sakit/ carer (biasanya diinformasikan ke
keluarga)
a. Rencana pemulangan pasien secara tertulis dan lisan
b. Kondisi medis pasien
c. Hak untuk memperoleh asesmen
d. Penjelasan mengenai seperti apa terlibat dalam perawatan pasien
e. Keuntungan yang di dapat
f. Dampak financial
g. Akses penerjemah untuk memungkinkan komunikasi dan pemahaman
yang efektif
h. Pemberitahuan mengenai kapan pasien akan di pulangkan
i. Pengaturan transportasi

7
 j. Demonstrasikan cara menggunakan peralatan tertentu sebelum pasien di
pulangkan dan pastikan terdapat jadwal pengecekan alat yang rutin.
k. Aturlah jadwal pertemuan berikutnya dengan pasien dan pendamping / PJ
perawatan pasien
15. Jika pasien menolak keterlibatan keluarga dalam diskusi, staf harus
memberitahukannya kepada keluarga dan menghargai keinginan pasien.
16. Jika terdapat konflik antara keinginan pasien dan keluarganya dalam
merancang discharge planning, staf harus melakukan peninjauan ulang
mengenai rencana perawatan dan mencari solusi realistic dari masalah yang
timbul. Salah satu cara adalah dengan konferensi kasus yang melibatkan
multidisipliner.

C. Saat pasien akan di pulangkan dari Rumah Sakit

1. Saat pasien tidak lagi memerlukan perawatan rumah sakit, pasien sebaiknya
dipulangkan dan memperoleh discharge planning yang sesuai.
2. Yang berwenang memutuskan bahwa pasien boleh pulang atau tidak adalah
DPJP / konsultan penanggung jawab pasien (atau oleh orang lain yang
mendapat delegasi kewenangan dari konsultan)
3. Pastikan bahwa pasien dan keluarganya berperan aktif dalam perencanaan
dan pelaksanaan pemulangan pasien.
4. Lakukan penilaian pasien secara menyeluruh (Holistik)
5. Nilailah kondisi fisik, mental, emosional, dan spiritual pasien
6. Pertimbangkan juga aspek social, budaya, etnis, dan financial pasien
7. Tentukan tempat perawatan selanjutnya (setelah pasien dipulangkan dari
rumah sakit) yang disesuaikan dengan kondisi dan kebutuhan pasien.
Penentuan tempat ini dilakukan oleh DPJP dan tim perawatan bersama
dengan penanggung jawab pasien. Berikut adalah beberapa contoh tempat
perawatan :
a. Perawatan di rumah dengan penggunaan peralatan tambahan untuk
menunjang perawatan pasien
b. Pemulangan pasien ke rumah tanpa perlu perawatan khusus

8
 c. Perawatan di rumah dengan di damping oleh perawat / pendamping
pasien
d. Rumah sakit / fasilitas perawatan jangka panjang
e. Fasilitas keperawatan yang terlatih
f. Rumah perawatan umum, seperti panti jompo, dan sebagainya
8. Jika tempat perawatan selanjutnya tidak memadai ( tidak dapat memenuhi
kebutuhan pasien ), maka pasien tidak dapat di pulangkan
9. Tim discharge planners (DPJP, PPJP, Ka.Unit, Tim PKRS) harus berusaha
untuk mencari tempat perawatan yang dapat menunjang kebutuhan pasien.
10. Pastikan terjadinya komunikasi efektif antara pelaksana perawatan primer,
sekunder, dan social unjtuk menjamin bahwa setiap pasien menerima
perawatan dan penanganan yang sesuai dan adekuat.
11. Petugas rumah sakit sebaiknya melakukan komunikasi dengan dokter
keluarga pasien / tim layanan primer mengenai rencana pemulangan pasien.
12. Identifikasi pasien-pasien yang memerlukan perawatan khusus/ ekstra seperti
kebutuhan perawatan kebersihan diri, social, dan sebagainya. Usaha untuk
memenuhi kebutuhan pasien dan berikan dukungan tambahan.
13. Diskusikan kembali dengan pasien dan buatlah kesepakatan mengenai
rencana keperawatan.
14. Finalisasi rencana keperawatan dan aturlah proses pemulangan pasien.
15. Pastikan bahwa pasien dan keluarga / pendamping telah memperoleh
informasi yang adekuat.
16. Hak pasien sebelum di pulangkan:
a. Memperoleh informasi yang lengkap mengenai diagnosis, asesmen
medis, rencana perawatan, detail kontak yang dapat dihubungi, dan
informasi relevan lainnya mengenai rencana perawatan dan tatalaksana
selanjutnya.
b. Terlibat sepenuhnya dalam discharge planning dirinya, bersama dengan
kerabat, pendamping, atau teman pasien.
c. Rancangan rencana pemulangan dimulai sesegera mungkin baik sebelum
/ saat pasien masuk rumah sakit

9
 d. Memperoleh informasi lengkap mengenai layanan yang relevan dengan
perawatannya dan tersedia di masyarakat.
e. Memperoleh informasi lengkap mengenai fasilitas perawatan jangka
panjang, termasuk dampak finansialnya.
f. Diberikan nomor kontak yang dapat di hubungi saat pasien membutuhkan
bantuan / saran mengenai pemulangannya.
g. Diberikan surat pemulangan yang resmi, dan berisi detail layanan yang
dapat diakses
h. Memperoleh informasi lengkap mengenai criteria dilakukan perawatan
yang berkesinambungan
i. Tim discharge planners (DPJP, PPJP, Ka Unit, Tim PKRS) tersedia
sebagai orang yang dapat di hubungioleh pasien dalam membantu
memberikan saran
j. Memperoleh akses untuk memberikan komplain mengenai pengaturan
discharge planning pasien dan memperoleh penjelasannya.
17. Pada pasien yang ingin pulang dengan sendirinya atau pulang paksa (dimana
bertentangan dengan saran dan kondisi medisnya), dapat dikategorikan
sebagai berikut :
a. Pasien memahami resiko yang dapat timbul akibat pulang paksa
b. Pasien tidak kompeten untuk memahami risiko yang berhubungan dengan
pulang paksa, dikarenakan kondisi medisnya
c. Pasien tidak kompeten untuk memahami risiko yang berhubungan dengan
pulang paksa dikarenakan gangguan jiwa.
18. Dokumentasikan rencana pemulangan pasien di rekam medis dan berikan
salinannya kepada pasien dan dokter keluarganya.
19. Ringkasan / resume discharge planning pasien berisi :
Resume perawatan pasien selama di rumah sakit
Resume rencana penanganan / tatalaksana pasien selanjutnya
Regimen pengobatan pasien
Detail mengenai pemeriksaan lebih lanjut yang diperlukan dan terapi
selanjutnya.

10
 Janji temu dengan professional kesehatan lainnya
Detail mengenai pengaturan layanan di komunitas / publik dan waktu
pertemuannya
Nomor kontak yang dapat dihubungi jika terjadi kondisi emergency /
pembatalan pertemuan / muncul masalah-masalah medis pada pasien.
20. Rencanakan dan aturlah pertemuan selanjutnya dengan pasien

A. Evaluasi
Monitor dan evaluasi verifikasi dan kelayakan rencana perawatan pasien secara periodic,
dengan cara :
1. Peninjauan Ulang rekam medis / catatan pasien
2. Gunakan check list untuk menilai perkembangan dan kemajuan discharge
planning
3. Lakukan perencanaan ulang, jika di perlukan

B. Peninjauan ulang dan Audit

Peninjauan ulang dan audit harus dilakukan untuk mengevaluasi dan memastikan bahwa
panduan berjalan dengan lancar dan diterapkan oleh seluruh professional kesehatan di
rumah sakit.

11
 BAB IV
DOKUMENTASI

Dokumentasi dari perencanaan pemulangan pasien diterapkan dalam beberapa form ,

yaitu :
a. SPO Pemulangan pasien rawat inap
b. Daftar tilik rencana pemulangan pasien
c. Resume pasien pulang rawat inap keperawatan
d. Perencanaan pulang pasien
e. Nomor kontak yang dapat dihubungi jika terjadi kondisi emergency / pembatalan
pertemuan / muncul masalah-masalah medis pada pasien

Direktur,

dr. H. Mahruzzaman Naim, SpA

12