Nomor : Istimewa

Hal : Permohonan Surat Pindah

Banda Aceh, 23 Februari 2015

Kepada Yth :

Cq. Kepala Badan Kepegawaian Aceh

Di _

Banda Aceh

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Nip :

Tempat/ Tanggal Lahir :

Pangkat/Gol.Ruang :

Jabatan :

Unit Kerja :

Dengan ini mengajukan permohonan Kepada Bapak, agar sudi kiranya dapat menyetujui
permohonan pindah dari RSUD ABDYA ke RSIA Pemerintah aceh.

Dengan alasan ikut suami yang bertugas sebagai anggota polri di POLDA ACEH dan berkumpul
dengan keluarga di Banda Aceh.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini turut saya lampirkan bahan kelengkapan
administrasi sebagai berikut :

1.Surat rekomendasi dari bupati ABDYA

2.Fotocopy SK 80% yang telah dilegalisir

3.Fotocopy SK 100% yang telah dilegalisir

4.Fotocopy SK Terakhir yang telah dilegalisir

5.Fotocopy KARPEG yang telah dilegalisir

6.Fotocopy Akta Nikah yang telah dilegalisir

7.Fotocopy SKP dalam dua tahun terakhir

8.Surat penugasan suami

9.Daftar riwayat hidup

Demikian permohonan ini saya ajukan kehadapan bapak, atas perhatian dan pertimbangannya,saya
ucapkan terimakasih.

Hormat saya,

Nama pemohon

NIP.