Nomor : Istimewa Banda Aceh, 23 februari 2010

Hal : Permohonan Pindah Kepada yth :

Gubernur Aceh

Cq. Kepala Badan Kepegawaian Aceh

Di-

Banda Aceh

Dengan Hormat,

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Nip :

Tempat/Tanggal Lahir :

Pangkat/Gol. Ruangan :

Jabatan :

Unit kerja :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada bapak, agar sudi kiranya dapat menyetujui permohonan
pindah dari RSUD Teungku Peukan Kabupaten Abdya ke RSUD Zainail Abidin Pemerintah Aceh.

Dengan alasan : Ikut suami yang bertugas sebagai anggota polri di Ditsabhara Polda Aceh dan
berkumpul dengan keluarga dibanda aceh.

Sebagai bahan pertimbangan bapak, bersama ini tirit saya lampirkan bahan kelengkapan administrasi
sebagai berikut :

1. Surat rekomendasi dari Bupati

2. Fotocopy SK 80% yang telah dilegalisi
3. Fotocopy sk terakhir yang telah dilegalisir
4. Fotocopy karpeg yang telah dilegalisir
5. Fotocopy akta nikah yang telah dilegalisir
6. Fotocopy skp dalam dua tahun terakhir
7. Surat penugasan suami
8. Daftar riwayat hidup

Demikian permohonan ini saya ajukan kehadapan Bapak, atas perhatian dan pertimbangannya, saya
ucapkan terimakasih

Hormat saya,