BAB IV

LAPORAN ANESTESI

ANAMNESA PRIBADI
Nama : Hermanto
Umur : 39 tahun
Jeniskelamin : laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
BB : 62 kg
No RM : 01-03-44-51

ANAMNESA PENYAKIT
Keluhan utama : Luka bakar pada wajah dan tungkai kanan
Telaah :
Hal ini dialami os sejak 1 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Os
mengaku tersengat listrik saat sedang bekerja sebagai tukang bangunan. Os tidak
sengaja menyentuh kabel listrik ditempat kerjanya, kemudia os jatuh dengan
posisi tersungkur dan tidak sadarkan diri. Lalu os langsung dibawa ke Rumah
Sakit Pamela Tebing. Di Rumah Sakit Pamela pasien sudah dilakukan
penanganan awal dan sudah dijahit lukanya. Pasien merupakan rujukan dari
Rumah Sakit Pamela Tebing.
RPT :-
RPO : Tidak jelas
KEAADAAN PRA BEDAH
Status Present
Sensorium : Compos mentis
KU/KP/KG : Sedang /sedang/ sedang
Tekanan darah : 120/80 mmHg

41
Frekuensi nadi : 88 x/i
Frekuensi nafas : 20 x/i
Temperatur : 36.5oC
Anemis : (-)
Ikterik : (-)
Sianosis : (-)
Dipsnoe : (-)
Oedem : (-)

Status Lokalisata
a. Kepala
Wajah : Terdapat luka bakar
Mata : RC (+/+), pupil isokor, konjungtiva palpebra inferior anemis(-/-),
ikterik (-/-)
Hidung : Secret (+)
Telinga : Dalam batas normal
Mulut : Dalam batas normal
b. Leher : Pembesaran KGB (-)
c. Thorax
Inspeksi : Simetris fusiformis
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi : SP = vesikuler
ST = (-)
d. Abdomen
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Soepel, nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik (+) Normal
e. Ekstremitas superior : Tidak terdapat kelainan
f. Ekstremitas inferior : Terdapat luka bakar pada tungkai kanan

42
g. Genitalia eksterna : Tidak terdapat kelainan

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium (tanggal 17 Juli 2017)

Hb 12,40 g/dL
Hct 35,00 %
Leukosit 11.620 u/L
Trombosit 329.000 u/L
KGD ad random 116 mg/dL
Natrium 145 mmol/L
Kalium 3,40 mmol/L
Klorida 111 mmol/L
SGOT 29,00 U/L
SGPT 39,00 U/L
Ureum 23,00 mg/dL
Creatinin 0,78 mg/dL
Albumin 3,50 g/dl
Analisa Gas Darah
pH 7,69
PCO2 18,00 mmHg
PO2 160,50 mmHg
TCO2 22,90 mmol/L
HCO3 22,40 mmol/L
Base Excess 2.20 mmo/L
O2 Saturasi 99,80 %

Rontgen ( Tanggal 13 Juli 2017) : - Cardiomegali & infiltrat pneumoni dd TB

Paru

43
Schedel : Tidak tampak kelainan pada tulang-tulang
tengkorang dan wajah

Cervical : Condylosis cervicalis

CT SCAN : Tidak tampak perdarahan intracranial atau

fraktur tulang calvaria. Subgaleal hematom luas fronto temporo parietal kanan kiri

USG : Tidak dilakukan pemeriksaan

EKG : Sinus Ritme

KEADAAN PRA BEDAH (FOLLOW UP ANESTESI)

B1 (Breath)
Airway : Clear
Frekuensi pernafasan : 20 x/i
Suara pernafasan : Vesikuler
Suara tambahan : (-)
Riwayat asma/sesak/batuk/alergi: -/-/-/+

B2 (Blood)
Akral : Hangat/merah/kering
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Frekuensi nadi : 80 x/i
T/V : Cukup
Temperatur : 36.4oC
Konj.palp inferior pucat/hiperemis/ikterik :-/-/-

B3 (Brain)
Sensorium :Compos mentis
RC : +/+
Pupil : Isokor
Reflek fisiologis : +/+

44
Reflek patologis : -/-
Riwayat kejang/ muntah proyektil/ nyeri kepala/ pandangan kabur : -/ -/ -/ -

B4 (Bladder)
Urine :+
Volume : Cukup
Warna : Kuning
Kateter :-

B5 (Bowel)
Abdomen : Soepel
Peristaltic : (+) Normal
Mual/Muntah : -/-
BAB/Flatus : +/+
NGT :-

B6 (Bone)
Fraktur :-
Luka bakar : + di wajah dan tungkai kanan
Oedem :-

Diagnosis : Electrical Burn o/t face and (R) Foot

Status fisik : ASA II
Rencana tindakan : Debridement
Rencana anestesi : GA-TIVA

Anestesi
Persiapan pasien
Pasien puasa sejak pukul 00.00 wib
Pemasangan infus pada dorsum manus sinistra dengan cairan RL

45
Persiapan alat
Stetoskop
Tensimeter
Meja operasi dan perangkat operasi
Suction
Ventilator
Ambu bag
Infus set
Abocath no 18 G
Threeway
Spuit 3cc
Spuit 5cc
Spuit 10cc

Obat obat yang dipakai

- Premedikasi :
o Midazolam 2 mg
o Sulfas Atropin 0,25 mg

- Medikasi :
o Ketamin 40 mg

- Sebelum operasi selesai :

o Ketorolac 30 mg
o Fentanyl 100 mg

46
Urutan pelaksanaan anastesi
- Cairan pre operasi :RL 800 ml
- Prosedur anastesi :
Pasien dibaringkan di meja operasi dalam posisi supine
Infuse RL terpasang di lengan kiri
Pemasangan tensi meter di lengan kanan
Pemasangan oksimetri di ibu jari kanan pasien
Pemasangan elektrodapengukuran frekuensi nadi dan frekuensi nafas

Teknik anastesi : Posisikan pasien pada sniffing position pasang nasal

kanul O2 2-4l/i inj. Midazolam 2 mg Inj. Sulfas atropine 0,25 mg
Induksi dengan ketamine 40 mg.

DURANTE OPERASI
1. Mempertahankan hemodinamik stabil dan monitoring cairan infuse.
2. Memonitoring saturasi O2, tekanan darah, nadi, dan napas setiap 15 menit.

Jam TD Nadi RR SaO2

(mmHg) (x/menit) (x/menit) (%)
09.30 130/90 86 26 100%
09.45 130/70 84 24 100%
10.00 120/80 95 26 100%
10.15 120/90 93 26 100%
10.30 120/80 90 28 100%
10.45 120/80 93 24 100%
11.00 130/70 90 24 100%

47
 3. Monitoring perdarahan
- Perdarahan
Kassa`basah : 1 x 10 cc = 10 cc
Kassa basah : 5 x 5cc = 25 cc
Suction :-
Handuk :-
Total :35 cc
Infuse RL o/t regio dorsum manus sinistra
Pre operasi : RL 800 ml
Durante operasi : RL 500 ml
Urine output
Durante operasi : 100 cc
EBV : 70 x 62 = 4340 cc
EBL 10% = 504 cc, 20% = 868 cc, 30% =1302 cc

KETERANGAN TAMBAHAN
- Diagnosis pasca bedah : Post debridement electrical burn o/t face and
(R) foot
- Lama anastesi :09.20 11.00 wib
- Lama operasi :09.30 10.50 wib

Instruksi Pasca Bedah :

Bed rest, head up 300
O2 2 L/i via nasal kanul
Injeksi Ketorolac 30 mg/ 8 jam
Injeksi ondansetron 4 mg (k/p)
Antibiotik dan terapi lain sesuai TS bedah
Pantau vital sign per 15 menit selama 2 jam di RR
Cek Hb post operasi, bila Hb < 7 lapor ke dokter jaga

48
 TD sistol <90 mmHg atau >160 mmHg, diastole <60 mmHg atau >110
mmHg, HR <60x/i atau HR>120 x/i, RR<10 x/i atau >32x/i, T < 35 oC,
atau > 38 oC, lapor dokter jaga
Pantau urin output, bila <0,5 cc/kgBB/jam, lapor dokter jaga.

49