PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KESAMBEN
JL. A Yani No. 62 Kesamben Telepon (0342) 331533
BLITAR

DAFTAR CHEKLIS SUPERVISI KEGIATAN KEUANGAN PUSKESMAS

Unit :
Nama Audite :
Tanggal Pelaksanaan :

DATA ADMINISTRASI KEUANGAN (BENDAHARA PUSKESMAS)

A . KAPITASI
1. NPD ( Nota Pencairan Dana ) :
2. Buku Kas Umum :.......................................
3. Buku Kas Tunai : ......................................
4. Buku Bank : ......................................
5. Buku Pajak : ......................................
6. Rekening Giro : .
7. Pengarsipan Rekening Giro : .
8. Buku Laporan Surat Pertanggungjawaban : .
9. Buku Laporan realisasi : .
10. Pengarsipan SPJ : .
11. Buku Kas Umum ( BKU ) : .
B . NON KAPITASI
1. Buku Kas Umum : .
2. Buku Pajak : .
3. Pengarsipan Klaim BPJS : .
4. Buku Bantu Penerimaan : ....
C . OPERASIONAL KESEHATAN
1. Buku Kas Umum : .
2. Buku Kas Tunai : .
3. Buku Pajak : .
4. Berita Acara Pemeriksaan ( BAP ) : .
5. Pengarsipan SPJ Klaim : ..
D . OPERASIONAL UMUM
1. Daftar Rencana Kegiatan ( DRK ) Tahunan dan Daftar
Rencana Kegiatan ( DRK ) Bulanan :.......................................
2. Buku Kas Per Kode Rekening : ......................................
 3. Berita Acara Pemeriksaan ( BAP ) kas 3 bulan : ......................................
4. Buku Pajak : ......................................
5. Pengarsipan SPJ : ..
6. Buku Kas Umum ( BKU ) :
:
E . Pendapatan Aset Daerah
1. Buku Bantu Penerimaan :.......................................
2. Buku Kas Umum ( BKU ) :.......................................
3. Buku Setoran : ..
4. Berita Acara Pemeriksaan ( BAP ) : ..
5. Rekap Penerimaan
6. SPJ bendahara penerima pembantu : ..
G . BARANG
1. Laporan Persediaan Benda Berharha : ..
2. Buku Bantu Stok Barang Keluar Masuk : ..

Kesamben, ..

Mengetahui, Pemeriksa
Kepala UPT
Puskesmas Kesamben

dr.Rofiq Ahmad _____________________________

NIP. 19850321 201101 1 014 NIP.