- 1-

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
merupakan upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan yang dilakukan
melalui membangun sistem manajemen mutu, penyelenggaraan Upaya
Kesehatan, dan sistem pelayanan klinis untuk memenuhi standar akreditasi
yang ditetapkan dan peraturan perundangan serta pedoman yang berlaku.
Salah satu pedoman akreditasi adalah permenkes nomor 46 tahun 2015.
Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu, sistem
pelayanan, perlu disusun pengaturan-pengaturan (regulasi) internal yang
menjadi dasar dalam pelaksanaan upaya kesehatan di Puskesmas, baik upaya
kesehatan masyarakat, upaya kesehatan perorangan maupun administrasi dan
manajemen. Regulasi internal tersebut berupa Kebijakan, Pedoman, Standar
Prosedur Operasional (SPO) dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan
perundangan dan pedoman-pedoman eksternal yang berlaku. Untuk
memudahkan dalam mempersiapkan regulasi internal tersbut, maka perlu
disusun pedoman penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas.
B. Maksud dan Tujuan
1. Tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas/Fasiltas Kesehatan
Tingkat Pertama, penanggung jawab dan pelaksana Upaya Kesehatan di
Puskesmas, dan tim mutu dalam menyusun dokumen-dokumen yang
dipersyaratkan dalam standar akreditasi,
2. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk melakukan pendamping pada Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama,
3. Tersedianya pedoman bagi surveyor dalam melakukan penilaian
akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama lainnya,
4. Tersedianya pedoman penyusunan dokumen untuk pelatihan akreditasi
Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama lainnya.
5. Sebagai pedoman penyusunan dokumen bagi Kepala Puskesmas dan
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama lainnya, Penanggung jawab dan
pelaksana Upaya Kesehatan di Puskesmas, baik upaya kesehatan
 - 2-
masyarakat maupun upaya kesehatan perorangan, pendamping tingkat
Kabupaten/Kota, dan surveior akreditasi Puskesmas dan Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama lainnya.
6. Sebagai bahan bagi FKTP untuk menyusun kelengkapan pedoman tata
naskah terkait dengan dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh
standar akreditasi.Dalam pedoman tata naskah perlu dimasukkan
bagaimana penyusunan kebijakan, standar prosedur operasional, dengan
tata penomorannya.
C. Sasaran
1. Pendamping dan surveior akreditasi UPT Puskesmas Kesamben
2. Kepala UPT Puskesmas Kesamben
3. Penanggungjawab Mutu, pelaksana dan Tim Akreditasi UPT Puskesmas
Kesamben
4. Pemerhati akreditasi UPT Puskesmas Kesamben
D. Asas Tata Naskah Dinas
Asas Tata Naskah Dinas, terdiri atas :
1. Asas efisien dan efektif, dilakukan melalui penyederhanaan dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas, spesifikasi
informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar,
dan lugas.
2. Asas pembakuan, dilakukan melalui tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan.
3. Asas akuntabilitas, penyelenggaraan tata naskah bias
dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur, kewenangan,
keabsahan dan dokumentasi.
4. Asas keterkaitan, tata naskah diselenggarakan dalam suatu kesatuan
sistem.
5. Asas kecepatan dan ketepatan, tata naskah diselenggarakan tepat waktu
dan tepat sasaran.
6. Asas keamanan, penyelenggaraan tata naskah harus aman secara fisik
dan substansi.
 - 3-
E. Pengertian
1. Tata Naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan,
distribusi dan penyimpanan naskah dinas serta media yang digunakan
dalam komunikasi kedinasan.
2. Naskah Dinas adalah Informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan
yang dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di UPT
Puskesmas Kesamben.
3. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan
redaksional, serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
4. Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan atau UPT.
5. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau nama
UPT tertentu yang ditentukan di bagian atas kertas.
6. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
7. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat
ke pejabat atau pejabat dibawahnya.
8. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan
kepada bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang
memberi mandat.
9. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan
tanggungjawab yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani
naskah dinas sesuai dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya.
10. Keputusan kepala UPT adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum yang bersifat penetapan, individual, konkrit dan final.
11. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
12. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari
pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan
kebenaran sesuatu hal.
13. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
14. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan
sesuai tugas dan fungsinya.
 - 4-
15. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan
perjalanan dinas.
16. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan
untuk menghadiri suatu acara kedinasan.
17. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi
kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari
bawahan kepada atasan.
18. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
petunjuk tertulis kepada bawahan.
19. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang
berfungsi sebagai tanda terima.
20. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses siding atau
rapat.
21. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi
keterangan atas kehadiran seseorang.
22. Logo adalah gambar dan/ atau huruf sebagai identitas instansi
pemerintah.

F. Dasar Hukum
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 116;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tetang
Pelayanan Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 112;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Tenaga Kesehatan;
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah;
 - 5-
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional;
7. Permenkes 1538 tahun 2011 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas
Kementrian Kesehatan;
8. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 tahun 2014 tentang Klinik;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas;
12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang Komisi
Akreditasi FKTP;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
14. Peraturan Bupati Nomor 31 tahun 2010 tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Blitar;

BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI UPT PUSKESMAS KESAMBEN

Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistem penyelenggaraan

upaya Puskesmas/Klinik perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal. Regulasi
internal ini disusun dalam bentuk dokumen akreditasi yang harus dipersiapkan oleh
Puskesmas/Klinik/Praktik mandiri untuk memenuhi standar akreditasi.

Penyusunan regulasi internal, perlu didukung regulasi eksternal yang berupa

peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh
Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi Puskesmas
dalam menyelenggarakan manajemen Puskesmas, upaya kesehatan masyarakat,
dan upaya kesehatan perorangan. Dokumen-dokumen tersebut sebaiknya ada di
 - 6-
Puskesmas/Klinik, dan merupakan dokumen eksternal yang dikendalikan, meskipun
dokumen eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.
A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber
1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya
kesehatan perorangan, dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat yang berupa dokumen seperti surat keputusan,
pedoman/panduan, SPO (Standar Prosedur Operasional) serta Kerangka
Acuan Program maupun Kerangka Acuan Kegiatan perlu dibakukan
berdasarkan sebagai dokumen internal yang ditetapkan oleh Kepala UPT
Puskesmas Kesamben. Dokumen internal tersebut disusun dan
ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus disediakan oleh UPT
Puskesmas Kesamben untuk memenuhi standar akreditasi.
2. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan dan
pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan,
Pemerintah Kabupaten, Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota dan
organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi UPT Puskesmas
Kesamben dalam menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya
kesehatan perorangan serta khusus bagi Puskesmas untuk
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.
Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di UPT Puskesmas
Kesamben sebagai dokumen yang dikendalikan, meskipun dokumen
eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan dalam penilaian
akreditasi.

B. Jenis Dokumen Akreditasi

1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala UPT Puskesmas
Kesamben.
2. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiap unit/
pelaksana, terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan
 - 7-
menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada
perubahan (revisi). Dokumen ini harus ada tanda/stempel TERKENDALI.
3. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak di luar UPT Puskesmas Kesamben digunakan untuk
keperluan insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel TIDAK
TERKENDALI. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah
Penanggung jawab Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi
Dokumen Tidak Terkendali.
4. Dokumen Kedaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel
KEDALUWARSA. Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen sisanya
dimusnahkan.

C. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan

Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas dapat
dibedakan sebagai berikut :
1. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas:
a. Kebijakan Kepala Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama,
b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
c. Pedoman/manual mutu,
d. Pedoman/panduan tehnis yang terkait dengan manajemen,
e. Standar Prosedur Operasional (SPO),
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP): Rencana Usulan Kegiatan
(RUK) dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK),
g. Kerangka Acuan Kegiatan,
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
 - 8-
a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Pedoman untuk masing-masing upaya kesehatan masyarakat,
c. Standar Prosedur Operasional (SPO),
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM,
3. Penyelenggaraan pelayanan klinis/upaya kesehatan perorangan
a. Kebijakan tentang pelayanan klinis,
b. Standar Prosedur Operasional (SPO) klinis,
c. Pedoman Pelayanan Klinis,
d. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis
dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan oleh Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama lainnya, seperti klinik pratama dan praktik dokter/dokter gigi
mandiri, antara lain adalah:
1. Rencana strategik/rencana lima tahunan
2. Rencana tahunan
3. Kebijakan Kepala Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
4. Pedoman/panduan mutu
5. Standar Prosedur Operasional (SPO)
6. Panduan-panduan teknis
7. Kerangka Acuan Kegiatan
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas dan
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama perlu menyiapkan rekam implementasi
(bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung
lain, seperti foto copy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan
sebagainya.
 - 9-

BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

A. Tata Naskah
Untuk ketentuan tata naskah UPT Puskesmas Kesamben memberlakukan
terhadap semua dokumen yang akan disusun dalam akreditasi dengan mengacu
pada Peraturan Bupati Nomor 31 tahun 2010 tentang Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Blitar dan Permenkes 1538 tahun 2011
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Kementrian Kesehatan, Adapun ketentuan
yang dipergunakan oleh UPT Puskesmas Kesamben adalah sebagai berikut :
1. Prinsip Naskah dinas : ketelitian, kejelasan, singkat dan padat, logis dan
meyakinkan.
2. Penyelenggaraan naskah dinas : pengelolaan surat masuk dan keluar,
tingkat keamanan, kecepatan proses, penggunaan kertas surat,
 - 10 -
pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran, warna dan
kualitas kertas.

3. Kecepatan proses surat :

a. Amat segera/ kilat (batas waktu 1 x 24 jam setelah surat diterima),
b. Segera (batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima),
c. Penting (batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima),
d. Biasa (batas waktu maksmum 5 hari kerja setelah surat diterima).
4. Pengetikan :
a. Bentuk Huruf (fonts)
1) Setiap tulisan naskah dinas menggunakan bentuk huruf Arial
ukuran 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan dan spasi 1
atau 1,5 sesuai kebutuhan.
2) Untuk tulisan cover judul depan menggunakan bentuk huruf
kapital Arial ukuran 22 bold spasi 1,5.
5. Ruang Tepi (Margin)
Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah
dinas, diatur supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara
penuh. Oleh karena itu, perlu ditetapkan batas antara tepi kertas dan
naskah, baik pada tepi atas, kanan, bawah, maupun pada tepi kiri
sehingga terdapat ruang yang dibiarkan kosong. Penentuan ruang tepi
dilakukan berdasarkan ukuran yang terdapat pada peralatan yang
digunakan untuk membuat naskah dinas, yaitu:
1) Ruang tepi atas : 2,5 cm dari tepi atas kertas;
2) Ruang tepi bawah : 3 cm dari tepi bawah kertas;
3) Ruang tepi kiri : 3 cm dari tepi kiri kertas;
4) Ruang tepi kanan : 2,5 cm dari tepi kanan kertas.
Catatan:
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di atas
bersifat fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu
naskah dinas.
 - 11 -
6. Penggunaan kertas :
a. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 80 gram.
b. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat adalah Folio/F4
(215 x 330 mm).
c. Ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, piper dan laporan
adalah A4 (210 x 297 mm).
7. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas:
a. Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam.
b. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah
dinas berwarna biru tua.
c. Tinta yang dipergunakan untuk keperluan keamanan naskah dinas
berwarna merah.
8. Metode Penomoran
a. Penomoran Surat Keputusan
Nomor : Kode Urusan/ SK/ Kode Pokja/ Bulan mulai berlaku
SK/ Tahun mulai berlaku SK.
b. Penomoran SPO
Nomor : SPO/ Kode Pokja/ Kode Bab/ Nomor Urut
Penomoran/ Bulan mulai berlaku SPO/ tahun mulai
berlaku SPO
c. Penomoran Kerangka Acuan Kegiatan
Nomor : KAK/ Kode Pokja/ Kode Bab/ Nomor urut
penomoran/ Bulan mulai berlaku KAK/ Tahun mulai
berlaku KAK
d. Penomoran Pedoman
Nomor : PED/ Kode Pokja/ Kode Bab/ Nomor urut
Penomoran/ Bulan mulai berlaku PED/ Tahun mulai
berlaku PED
e. Penomoran Dokumen Eksternal
Nomor : DE/ Nomor Urut Penomoran/ Bulan mulai
digunakan/ Tahun mulai digunakan

f. Penomoran Dokumen Selain yang Disebutkan Di Atas

Nomor : Kode singkatan dokumen/ Nomor Urut Penomoran/
Bulan mulai digunakan/ Tahun mulai digunakan
g. Metode penomoran dokumen ditetapkan sebagai berikut:
Catatan/ Keterangan :
 - 12 -
Kode urusan :Daftar kode urusan dapat dilihat secara
rinci pada lampiran keputusan bupati nomor
63 tahun 1981.
SK : Surat Keputusan
SPO : Standar Prosedur Operasional
KAK : Kerangka Acuan Kegiatan
DE : Dokumen eksternal
Nomor Urut Penomoran: Sesuai dengan nomor urut dalam buku
catatan penomoran
Kode singkatan dokumen: Kode singkatan yang disepakato bersama
Kode Pokja :
Pokja 1 (Admen) : Kode A
Pokja 2 (UKM) : Kode B
Pokja 3 (UKP) : Kode C
Kode Bab :Sesuai dengan jumlah Bab dalam akreditasi
Bab 1 : Kode 1
Bab 2 : Kode 2

a) Pedoman menggunakan formasi : PDM/CC/BB/XX/YY

Keterangan : PDM : Kode Pedoman
CC : Nomor urut
BB : Jenis pedoman (Standar Admen ditulis ADM,
UKM ditulis UKM, UKP ditulis UKP)
XX : Bulan
YY : Tahun
b) Panduan menggunakan formasi :PD/CC/BB/XX/YY
Keterangan : PD : Kode Panduan
CC : Nomor urut
BB : Jenis panduan (Standar Admen ditulis ADM,
UKM ditulis UKM, UKP ditulis UKP)
XX : Bulan
YY : Tahun
c) Surat Keputusan (SK) menggunakan formasi : AA/XX/ SK.CC/BB/YY
AA : Nomor urut sesuai klasifikasi Surat
XX : Menyatakan Bab dalam standar Akreditasi
SK : Menyatakan Surat Keputusan
CC : menyatakan nomor urut SK
BB : Bulan
YY : Tahun

8
d) Standar Operasional Prosedur (SPO) menggunakan formasi :
SPO/AA/BB/XX/YY.
SPO : Standar Operasional Prosedur
AA : Bab dalam standar Akreditasi
 - 13 -
BB : Jenis SPO (Standar Admen ditulis ADM, UKM
ditulis UKM, UKP ditulis UKP)
XX : Nomor urut
YY : Tahun

e) Dokumen Eksternal menggunakan formasi : DE/XX/BB/YY/AA

DE : Dokumen Eksternal
XX : Bab dalam standar akreditasi
BB : Jenis Dokumen Eksternal (Standar Admen ditulis
ADM, UKM ditulis UKM, UKP ditulis UKP)
Keterangan : Pemberlakuan surat keputusan maupun standar
operasional prosedur ditetapkan pada tanggal 2 Mei
2016 sedangkan pedoman/ panduan internal, serta
dokumen eksternal ditetapkan tanggal 1 April 2016.
9.
10. Format kepala naskah
Format kepala naskah diperuntukkan terhadap dokumen surat
keputusan saja, sedangkan format kepala naskah Standar Operasional
Prosedur (SPO) mengikuti aturan pedoman penyusunan akreditasi UPTD
Puskesmas ABC.
Catatan:
Dalam pelaksanaannya, penggunaan format kepala naskah seperti
tersebut di atas bersifat fleksibel, sesuai keperluan dokumennya.

7
Untuk contoh format kepala naskah yaitu kop surat keputusan UPTD
Puskesmas ABC beserta cara pembuatan isinya, susunannya adalah
sebagai berikut :
 - 14 -
B. Kebijakan.
Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala
FKTP yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh: penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan
kebijakan tersebut, disusun pedoman/panduan dan standar prosedur
operasional (SPO) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam
pelaksanaan kegiatan di Puskesmas/Klinik/Praktik Mandiri.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada
peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah,
Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan
Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan
oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan
Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Peraturan/Surat Keputusan Kepala FKTP dapat dituangkan dalam pasal-
pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari
peraturan/keputusan.

Format Peraturan/ surat keputusan dapat disusun sebagai berikut:

1) Pembukaan:
a. Judul : Surat Keputusan Kepala .
b. Nomor: ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di FKTP,
c. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin
serta ditulis dengan huruf kapital,
d. Konsideran, meliputi:
1) Menimbang: memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal
kata menimbang ditulis dengan huruf capital diakhiri dengan tanda baca
titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri, konsideran menimbang diawali
dengan penomoran menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai dengan
kata bahwa dengan b huruf kecil;
2) Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan
yang memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Perturan
perundangnan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
 - 15 -
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsideran ini diletakkan di
bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang. Konsideran yang
berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki tata
perundangan diawali dengan nomor dengan huruf angka 1, 2, dst.
2. Diktum:
a. Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
capital, serta diletakkan di tengah margin;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke
bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata
menetapkan ditulis dengan huruf capital, dan diakhiri dengan tanda baca
titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan
huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
3. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam
dictum-diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan, dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan/keputusan.

d. Kaki:
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi
peraturan/keputusan yang memuat penanda tangan penerapan
peraturan/keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang teridiri atas
tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan
nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
e. Penandatanganan:
 - 16 -
Peraturan/Keputusan Kepala FKTP ditandatangani oleh Kepala FKTP,
dituliskan nama tanpa gelar.
f. Lampiran peraturan/keputusan:
1). Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor
peraturan/keputusan
2). Halam terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala FKTP.

Catatan:
Kebijakan yang telah ditetapkan kepada FKTP tetap berlaku meskipun
terjadi penggantian Kepala FKTP hingga adanya kebutuhan revisi atau
pembatalan.
Untuk Peraturan pada Batang Tubuh tidak ditulis dalam diktum tetapi
dalam Bab-bab dan Pasal-pasal.

C. Manual Mutu,
Manual Mutu adalah: dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke
dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu
disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi, yang meliputi:
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan ( Proses Bisnis )
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi

II. Sistem Manajemen Mutu dan sistem penyelenggaraan pelayanan

A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung jawab manajemen:
A. Komitmen manajemen
 - 17 -
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan pencapaian sasaran kinerja/mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil manajemen mutu/penanggung jawab manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan tinjauan manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen sumber daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan pelayanan:
A. Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarkat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
Penetapan persyaratan sasaran
Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)

4. Penyelenggaraan UKM:
Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
Validasi proses penyelenggaraan upaya
Identifikasi dan mampu telusur
Hak dan kewajiban sasaran
Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
Umum
Pemantauan dan pengukuran:
 - 18 -
a. Kepuasan pelanggan
b. Audit internal
c. Pemantauan dan pengukuran proses
d. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Analisis data
Peningkatan berkelanjutan
Tindakan korektif
Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan) :
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
Proses pembelian
Verifikasi barang yang dibeli
Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
Pengendalian proses pelayanan klinis
Validasi proses pelayanan
Identifikasi dan ketelusuran
Hak dan kewajiban pasien
Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb)
Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien
Penilaian indikator kinerja klinis
Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
Pelaporan isnsiden keselamatan pasien
Analisis dan tindak lanjut
Penerapan manajemen resiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
Umum
Pemantauan dan pengukuran:
a. Kepuasan pelanggan
b. Audit internal
 - 19 -
c. Pemantauan dan pengukuran proses kinerja
d. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Analisis data
Peningkatan berkelanjutan
Tindakan korektif
Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)

D. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota,
Puskesmas perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan
pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan
pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama
seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi
yang meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari factor-faktor yang menjadi
pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja
lima tahunan yang dijabarkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.
1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas.
Sistematika Rencana kinerja lima tahunan Puskesmas dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut:

Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
 - 20 -
Bab II.Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan Masalah
a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis
Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota, Target kinerja lima tahunan yang harus
dicapai oleh Puskesmas.
b. Tim mengumpulkan data :
Data umum
Data Wilayah
Data penduduk sasaran
Data cakupan
Data sumber daya
c. Tim melakukan analisis data
d. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan Rencana
1). Penetapan tujuan dan sasaran
2). Penyusunan rencana
a. Penetapan strategi pelaksanaan
b. Penetapan kegiatan
c. Pengorganisasian
d. Perhitungan sumberdaya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan ( Play of Action )
1). Penjadwalan
2). Pengalokasian sumber daya
3). Pelaksanaan kegiatan
4). Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Kelengkapan dokumen

Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan
upaya Puskesmas

Bab IV. Analisis Kinerja

A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
 - 21 -
B. Analisis Kinerja: menganalisis factor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang
akan dilakukan yang meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan
SDM, seminar, workshop, dsb
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan
alat-alat kesehatan, dsb
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya,.

B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap

program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara
garis besar

Bab VI. Pemantauan dan penilaian

Bab IV. Penutup.

Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/ Klinik,

2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas/

Klinik:
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas/ Klinik
adalah sebagai berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari
Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya Puskesmas
dan Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh
Puskesmas
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
d. Tim melakukan analisis kinerja
 - 22 -
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indicator kinerja untuk tiap upaya
Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap-tiap indicator kinerja
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh
Kepala Puskesmas
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran puskesmas
3. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (lihat form excel)
Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor : diisi dengan nomor urut
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya
Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang
dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB,
Upaya PKM, dan seterusnya,
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indicator
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap
tahap tahunan
g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya
program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu,
program kerja pengembangan SDM, program kerja pengembangan sarana,
dsb
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan
Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap
tahapan tahunan
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan,
k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan.

4. Penutup.
 - 23 -
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala
Puskesmas dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian
diuraikan dalam rencana tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan
dan Rencana Pencapaian Kegiatan.
Lampiran:
Lampiran 1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan.

Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus
dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan
yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia
secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses
penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang,
dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah
kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya
Puskesmas yang dilakukan di Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi
penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat ( UKM )maupun upaya
kesehatan perorangan ( UKP )tingkat pertama, UKM Baik esensial, maupun
pengembangan sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh
pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana
lainnya.
1. Mekanisme Perencanan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas
(PTP) adalah: menyusun usulan kegiatan yang meliputi usulan mencakup
semua kegiatan semua upaya Puskesmas, maupun upaya khusus spesifik
wilayah/ Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan
berbagai kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun
daerah sesuai dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di
Puskesmas. Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat
melalui kajian maupun asupan dari lintas sektoral Puskesmas.Rencana
 - 24 -
Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin,
sarana, prasarana dan operasional Puskesmas. RUK yang disusun
merupakan RUK tahun mendatang (H+1). RUK dibahas di Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh persetujuan
pembiayaan dan dukungan politis.
Setelah menapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke
Puskesmas melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota berdasarkan alokasi
biaya yang telah disetujui tersebut, Secara rinci RUK dijabarkan ke dalam
rencana pelaksanaan kegiatan ( RPK ). Penyusunan RPK dilaksanakan pada
bulan Januari tahun berjalan dalam forum Lokakarya Mini yang pertama.

2. Tahap penyusunan RUK.

a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan
pengetahuan untuk melaksanakan tahap- tahap perencanaan.Kepala
Puskesmas membentuk Tim Penyusun PTP yang anggotanya terdiri dari
Staf Puskesmas.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimkasudkan untuk memperoleh informasi mengenai
keadaan dan permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses
analisis terhadap data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh
Kepala Puskesmas. Data- data tersebut mencakup data umum, data
khusus (hasil penilaian kinerja Puskesmas.

2. Tahap penyusunan RUK.

Penyusunan RUK memperhatikan hal- hal untuk mempertahankan
kegiatan yang sudah dicapai pada periode sebelmnya dan
memperhatikan program/ upaya yang masih bermasalah, menyusun
rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan kondisi kesehatan
diwilayan tersebut dan kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
 - 25 -
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui
kesepakatan tim penyusun dan lintas sektoral Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community health
analysis)
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mepergunakan diagram sebab akibat,
pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi upaya kesehatan Masyarakat ( UKM )dan
Upaya Kesehatan Perseorangan ( UKP ) tingkat pertama,UKM esensial
dan pengembangan yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
3. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik upaya kesehatan Masyarakat
( UKM ) dan Upaya Kesehatan Perseorangan ( UKP )tingkat pertama,
terpadu dan terintegrasi, dengan langkah-langkah:
a.Mempelajarai alokasi kegiatan,
b.Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c.Menyusun rancangan awal secara rinci,
d.Mengadakan lokakarya mini,
e.Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan
menggunakan format- format sesuai dengan Pedomanan Perencanaan
Tingkat Puskesmas yang dikeluarkan Kementrian Kesehatan Direktorat
Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat, tahun 2016. Adapun format-format
untuk dilihat didalam lampiran buku panduan penyusunan dokumen ini.

E. Pedoman/ Panduan
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi
arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar
 - 26 -
untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk
dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur
beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan.
Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan
maka FKTP menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai
kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau
panduan yaitu
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala FKTP untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala
FKTP.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3
tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk
suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka FKTP dalam membuat pedoman/
panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh
Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai
berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
BAB III Visi, MisI, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi FKTP
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
 - 27 -
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pelayanan
E. Batasan Operasional

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)

BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN / PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
 - 28 -
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat
sesuai dengan materi/isi panduan.Pedoman/panduan yang harus dibuat
adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di Puskesmas yang
dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.
Bagi Puskesmas yang telah menggunakan e-file tetap harus
mempunyai hardcopy pedoman/panduan yang dikelola oleh tim akreditasi
Puskesmas atau bagian Tata Usaha Puskesmas.

F. Penyusunan kerangka acuan program/kegiatan.

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oleh FKTP.Program /kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah
sesuai dengan standar Akreditasi, antara lain : program pengembangan SDM,
program peningkatan mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien, Program
pencegahan bencana, Program pencegahan kebakaran, Program Imunisasi,
dsb.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-
kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas
tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan
program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap
kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan
bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan
penjadualan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
Kerangka acuan dapat menggunakan format yang diterapkan di Dinas
Kesehatan Kabupaten / Kota masing masing atau menggunakan
Sistematika kerangka Acuan sebagai Berikut :
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum
yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data
sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
 - 29 -
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah
tujuan secara rinci

d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan
yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh
karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain
dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur
untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan .
Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan
untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu
memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi SMART yaitu :
1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang
diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan
arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk
penyusunan strategi dan kegiatan yang spesifik.
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akontabilitas harus
ditanamkan kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya
meetodologi untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/
kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan
sasaran tersebut dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak.
 - 30 -
4) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan
hasil yang ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat
terhadap pelayanan rawat inap sebesar 50%
5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang
relatif pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan
(sebaiknya kurang dari 1 tahun). Kalau ada Program/kegiatan 5 (lima)
tahun dibuat sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan
dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai
dengan batas-batas tahun anggaran di Puskesmas.
g. Jadual pelaksanaan kegiatan
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-
tiap rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam
bentuk bagan Gantt.
h.Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadual tersebut
akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga
apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpanan
jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
Program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka
acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan
kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat
laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut
harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus
dibuat dan ditujukan kepada siapa.
h. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka
acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan. Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan
program dan kapan laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan
tersebut harus diserahkan.
 - 31 -
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program /Kegiatan
secara menyeluruh . Jadi yang di tulis didalam kerangka acuan, bagaimana
melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan. Format kerangka
acuan sesuai yang diterapkan di Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota masing-
masing.

G. Standar Prosedur Operasional (SPO)

A. TAHAPAN PENYUSUNAN SOP
Tahapan Penyusunan SOP meliputi :
1. Persiapan
a. Menginformasikan kepada seluruh unit kerja tentang kegiatan
penyusunan SOP
b. Mengumpulkan data dan melakukan analisis terhadap prosedur yang
sudah berjalan
2. Penilaian Kebutuhan
a. Penilaian kebutuhan SOP yang akan disusun dan perubahan
perubahan yang diperlukan dengan mempertimbangkan :
1) Lingkungan organisasi dalam melaksanakan operasinya seperti
komposisi unit unit kerja, jumlah pegawai, jumlah pelayanan
yang dilaksanakan, sumber sumber dana yang dibutuhkan,
tugas pokok dan fungsi yang dijalankan, sarana dan prasarana ,
dan lain lain.
2) Peraturan peraturan yang berpengaruh dalam penyusunan
SOP
b. Menyusun rencana tindak penilaian kebutuhan sehingga perlu
disusun sebuah rencana dan target target yang jelas
c. Melakukan penilaian kebutuhan terhadap SOP dalam rangka
penyempurnaan SOP dan mengevaluasi SOP yang sudah ada
d. Membuat daftar SOP yang akan dikembangkan
e. Membuat daftar dokumen penilaian kebutuhan SOP
3. Pengembangan SOP
a. Mengumpulkan informasi dan identifikasi alternative SOP.
Berdasarkan penilaian kebutuhan dapat ditentukan berbagai
 - 32 -
informasi yang dibutuhkan untuk pengembangan SOP. Jika
identifikasi berbagai informasi sudah dilakukan maka langkah
selanjutnya adalah memilih teknik pengumpulan datanya.
Adapun teknis pengumpulan data yang dapat dipergunakan untuk
mengembangkan SOP adalah sebagai berikut :
1) Teknik Brainstorming
Dilakukan pada kondisi penyusun tidak memiliki cukup informasi
yang diperlukan dalam pengembangan SOP. Keberhasilan teknik
ini terletak pada siapa yang menjadi peserta dan kemampuan
pimpinan diskusi dalam memandu brainstorming. Dalam teknik ini
sebaiknya juga disusun term of reference yang memuat antara
lain : latar belakangdilakukanya diskusi, tujuan dan sasaran
diskusi, siapa yang menjadi peserta, jadwal dan lainya.
2) Teknik Focus Group Discusion
Dilakukan jika penyusunan telah memiliki informasi prosedur-
prosedur yang akan distandarkan tetapi ingin lebih mendalaminya
dari orang- orang yang dianggap menguasai secara teknis
berkaitan dengan informasi tersebut. Focus Group Discusion
akan bermanfaat dalam menentukan prosedur prosedur yang
dianggap efisien, cepat dan tepat.
3) Teknik Wawancara
Dilakukan jika penyusun ingin mendapatkan informasi secara
mendalam dari seorang key informant yaitu orang yang
menguasai secara teknis berkaitan dengan prosedur prosedur
yang akan distandarkan. Keberhasilan teknik ini tergantung dari
instrument yang digunakan saat pemilihan key informent ( nara
sumber ) yang benar benar tepat dan pewawancara instrument
yang digunakan untuk melakukan wawancara adalah pedoman
wawancara.
4) Teknik Survey
Dilakukan jika penyusun ingin memperoleh informasi dari
sejumlah besar orang yang terkait dengan pelayanan melalui
representasinya yang dipilih secara acak yang kemudian disebut
responden. Teknik ini dilakukan untuk memperoleh gambaran
 - 33 -
mengenai kualitas pelayanan apa yang diinginkan oleh
masyarakat/ pelanggan. Keberhasilan teknik ini terletak pada
instrument yang akan disebarkan pada responden. Kuesioner
harus memenuhi criteria valid dan reliable.
5) Teknik Benchmark
Dilakukan jika penyusun memandang bahwa terdapat banyak
unit sejenis yang sudah memiliki SOP dapat dijadikan
contohuntuk mengembangkan SOP. Teknik ini harus
direncanakan dengan baik. Pada tahap perencanaan ditentukan
pemilihan unit yang akan dijadikan benchmark, informasi yang
akan dicari, metode pengumpulan data dan jadwal
pelaksanaanya. Keberhasilan teknik ini terletak pada pemilihan
unit yang akan dijadikan benchmark dan identifikasi informasi
yang akan dicari ketika dilakukan benchmark.
6) Telaahan Dokumen
Dilakukan untuk memperoleh informasi sekunder dari dokumen
dokumen pemerintah berkaitan dengan peraturan perundang
undangan yang terkait dengan prosedur yang akan distandarkan.
Agar telaahan dokumen dapat dilakukan secara tepat dan efisien
maka perlu ditetapkan suatu pedoman telaahan dokumen.
Ketelitian penelaahan dokumen akan sangat membantu tim
dalam merumuskan SOP yang sejalan dengan peraturan
perundang undangan yang berlaku.
b. Analisis dan pemilihan alternative
Analisis terhadap alternatif alternatif prosedur yang berhasil
diidentifikasi untuk dibuatkan standarnya dilakukan setelah berbagai
informasi terkumpul. Proses analisis ini akan menghasilkan prosedur
prosedur yang telah dipilih, baik berupa penyempurnaan prosedur
prosedur yang sudah ada sebelumnya, pembuatan standar yang
sudah ada namun distandarkan atau prosedur yang belum ada sama
sekali/ baru.
c. Penulisan SOP
Penulisan SOP sesuai dengan format standar yang berlaku.
d. Pengujian dan review SOP
 - 34 -
Proses pengujian dan review SOP kemungkinan akan memaksa
penyusun untuk kembali pada proses proses pengumpulan data
dan analisis karena masih memerlukan informasi informasi terbaru
atau tambahan yang sebelumnya tidak dipikirkan. Langkah
langkah pengujian dan review dilakukan sebagai berikut :
1) Sebelum dilakukan pengujian, hasil penulisan SOP dikirimkan
kepada pihak pihak yang secara langsung terlibat dalam
prosedur dimaksud untuk memperoleh masukan masukan.
2) Melakukan simulasi simulasi untuk melihat sejauh mana SOP
yang telah dirumuskan akan dapat berjalan sesuai dengan
kondisi senyatanya.
3) Proses simulasi akan menghasilkan berbagai masukan yang
harus ditindaklanjuti oleh penyusun.
e. Pengesahan SOP
Proses pengesahan merupakan tindakan pengambilan keputusan
oleh kepala SKPD. Proses ini melalui penelitian ulang terhadap
prosedur yang distandarkan. Kepala SKPD akan mengambil
keputusan yang mungkin mengharuskan penyusun bekerja kembali
untuk merumuskan sesuai dengan keputusan yang telah diambil
atau seluruh prosedur yang telah dirumuskan disetujui oleh kepala
SKPD.
4. Penerapan
a. Perencanaan penerapan
Dilakukan dengan cara mempelajari dan memahami banyaknya SOP
yang perlu diterapkan, konsekuensi penerapan SOP, target
penerapan dan kompetensi pegawai dalam menerapkan SOP dan
pemantauan SOP. Pertanyaan yang dapat dijadikan alat bantu dalam
menentukan langkah langkah penyusunan rencana adalah :
1) Berapa banyak SOP yang perlu diterapkan atau seberapa besar
perubahan yang terjadi terhadap SOP yang telah ada selama ini?
Makin banyak SOP yang akan diterapkan makin rumit proses
penerapanya. Oleh karena itu, perlu disusun prioritas terhadap
SOP mana yang akan diterapkan dan siapa yang akan
bertanggung jawab dalam proses penerapanya.
 - 35 -
2) Apa saja yang dapat menjadi konsekuensi/ akibat bila SOP ini
tidak dapat diterapkan secara cepat dan efektif ? dalam
pertanyaan ini perlu dipertimbangkan dampak yang diakibatkan
bila SOP yang akan diterapkan tidak diimplementasikan secara
cepat dan dampak bila SOP diimplementasikan secara cepat.
3) Siapa yang menjadi target penerapan ? setiap SOP yang
dirumuskan dan menunjukkan siapa yang berperan dalam
melaksankan prosedur tersebut, apa tugas masing- masing
individu dan waktu pelaksanaan prosedur dan target yang akan
dicapai.
4) Informasi apa yang akan disampaikan kepada target penerapan
SOP ?
5) Cara apa yang efektif dilakukan dalam menyebarluaskan
informasi mengenai SOP atau perubahan SOP dalam
organisasi ?
6) Apakah diperlukan pelatihan untuk memastikan bahwa pegawai
akan memiliki kompetensi yang diperlukan dalam penerapan
SOP yang baru ?
7) Sejauhmana dibutuhkan pegawai baru dalam proses penerapan
SOP ?
8) Bagaimana caranya memantau dan meningkatkan kinerja
organisasi ?
9) Apakah SOP akan lebih efektif diterapkan bila menggunakan
perubahan secara terbuka dan sekaligus tau menggunakan
perubahan secara bertahap dalam periode tertentu ?
b. Pemberitahuan
Penyebarluasan informasi perubahan meliputi tahapan tahapan
sistematis mulai dari langkah memperkenalkan Sop/ sosialisasi,
pengumuman dalam rapat rapat pelaksana sampai dengan
pengintegrasikan SOP.
c. Distribusi dan aksesibilitas
Penggunaan SOP oleh pegawai sesuai dengan tugas dan fungsi
sehingga dapat diakses oleh pengguna dan penanggung jawab SOP.
d. Pelatihan pemahaman (apabila diperlukan )
 - 36 -
Pelatihan yang dilakukan dalam bentuk formal dan informal agar
SOP dapat diterapkan dengan baik, pada akhir pelatihan diperlukan
adanya supervise sampai SOP benar benar dikuasai oleh para
pelaksana.
5. Monitoring dan Evaluasi
a. Monitoring
Proses ini diarahkan untuk membandingkan dan memastikan kinerja
pelaksana sesuai dengan maksud dan tujuan yang tercantum dalam
SOP yang baru., mengidentifikasi permasalahan yang mungkin
timbul dan menentukan cara untuk meningkatkan hasil penerapan.
Proses monitoring ini dapat berupa observasi supervisor, interview
dengan pelaksana, diskusi kelompok kerja, pengarahan dan
pelaksanaan.
b. Evaluasi
Merupakan sebuah analisis yang sistematis terhadap serangkaian
proses operasi dan aktifitas yang telah dibakukan dalam bentuk SOP
dari sebuah organisasi dalam rangka menentukan efektifitas
pelaksanaan tugas dan fungsi organisasi secara keseluruhan.
1. Dari sisi substansi, evaluasi dilakukan dengan mengacu kepada
pertanyaan pertanyaan sebagai berikut :
1) Sejauhmana SOP yang diterapkan dapat mendorong
peningkatan kinerja individual, unit kerja dan organisasi
secara keseluruhan ?
2) Sejauhmana SOP yang diterapkan mampu dipahami dan
dilaksanakan dengan baik oleh pelaksana ?
3) Sejauhmana setiap orang yang ditugasi melaksanakan
prosedur tertentu sudah mampu melaksanakan dengan baik ?
4) Sejauhmana diperlukan penyempurnaan penyempurnaan
terhadap SOP yang telah diterapkan atau bahkan sejauhmana
diperlukan SOP yang baru ?
5) Sejauhmana SOP yang diterapkan mampu mengatasi
berbagai masalah yang akan dipecahkan melalui penerapan
SOP
 - 37 -
6) Sejauhmana SOP yang diterapkan mampu menjawab
tantangan perubahan lingkungan organisasi ?
7) Sejauhmana SOP yang diterapkan dapat berjalan secara
sinergis satu dengan lainnya ?
2. Dari sisi proses penerapan, pertanyaan pertanyaan yang dapat
diajukan dalam melakukan evaluasi sebagai berikut :
1) Sejauhmana strategi penerapan yang telah dilakukan berhasil
mendorong penerapan SOP secara benar ?
2) Sejauhmana tingkat penerimaan para pelaksana terhadap
SOP yang telah diterapkan ?
3) Sejauhmana tim tim yang telah dibentuk mampu bekerja
secara efektifdari mulai proses penilaian kebutuhan sampai
pada proses monitoring ?
4) Sejauhmana mekanisme supervise mampu berjalan dengan
baik ?
5) Sejauhmana pelatihan pelatihan diberikan kepada para
pelaksana secara benar sehingga mampu memperlancar
proses penerapan ?
6) Sejauhmana resiko resiko akibat perubahan SOP dapat
ditangani secara baik ?
Keberhasilan evaluasi tidak hanya terletak pada bagaimana
informasi dikumpulakan sesuai dengan pertanyaan
pertanyaan diatas. Namun, juga ditentukan oleh siapa yang
melakukan evaluasi ( evaluator ). Evaluasi SOP setidaknya
dilakukan oleh penyusun SOP tersebut, karena keterlibatanya
sejak awal dipandang dapat memperhatikan detail detail
yang termuatdalam SOP tersebut. Sehingga mampu menilai
detail mana yang perlu dirubah, disempurnakan ataupun
dibuatkan yang baru.
 - 38 -
B. FORMAT IDENTIFIKASI KEBUTUHAN STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
No Kegiatan yang Judul SOP yang Perkiraan
dilaksanakan sesuai uraian diusulkan Output/ Keluaran
tugas
1
2
Contoh : pelayanan Pelayanan Cuti Dokumen/ Surat
kepegawaian Pegawai Cuti Pegawai

C. CONTOH FORMAT, CARA PENGISIAN STANDAR OPERASIONAL

PROSEDUR
1. FORMAT SOP
TINDAKAN KOREKTIF
NO. SPO :
TANGGAL PEMBUATAN :
TANGGAL REVISI :
TANGGAL EFEKTIF :
DISAHKAN OLEH : Kepala
UPT Puskesmas .........

UPT PUSKESMAS
................................. (Nama)
Jabatan
NIP.........................
1. PENGERTIAN
2. TUJUAN
3. KEBIJAKAN 1.
4. REFERENSI 1.
5. ALAT DAN BAHAN 1.
6. PROSES 1. ......................
2. ........................

7. UNIT TERKAIT 1. .........................

2. .........................
8. DOKUMEN 1. ........................
TERKAIT 2. .......................
9. BAGAN ALIR JIKA DIPERLUKAN
 - 39 -
2. Simbol Simbol
Penyusunan SOP pada akhirnya akan mengarah pada terbentuknya
diagram alur yang menggambarkan aliran aktifitas atau kegiatan masing
masing unit organisasi. Untuk menggambarkan aliran aktifitas tersebut
digunakan symbol symbol sebagai berikut :
SIMBOL DEFINISI
Mulai / berakhir ( terminator )
Symbol ini digunakan untuk
menggambarkan awal dan akhir dari
suatu diagram alur
Proses
Symbol ini dipergunakan untuk
menggambarkan proses pelaksanaan
kegiatan
Pengambilan keputusan
Symbol ini digunakan untuk
menggambarkan keputusan yang harus
dibuat dalam proses pelaksanaan
kegiatan
Dokumen
Symbol ini digunakan untuk
menggambarkan semua jenis dokumen
sebagai bukti pelaksanaan kegiatan

Penggandaan Dokumen
Symbol ini digunakan untuk
menggambarkan penggandakan dari
semua jenis dokumen
Arsip Manual
Symbol ini digunakan untuk
menggambarkan semua jenis
pengarsipan dokumen dalam bentuk
kertas/ manual
File
Symbol ini digunakan untuk
 - 40 -
menggambarkan semua jenis
penyimpanan dalam bentuk data/ file
Konektor
Symbol ini digunakan untuk
menggambarkan perpindahan aktifitas
dalam satu halaman
Konektor
Symbol ini digunakan untuk
menggambarkan perpindahan aktifitas
dalam halaman yang berbeda
Garis Alir
Symbol ini digunakan untuk
menggambarkan arah proses
pelaksanaan kegiatan

H. Prosedur Pengendalian Dokumen di FKTP

Prosedur pengendalian dokumen di FKTP harus ditetapkan oleh kepala FKTP

yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di FKTP.

Tujuan Pengendalian Dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen,

proses perubahan, penerbitan, distribusi, dan sirkulasi dokumen.

1. Identifikasi Penyusunan / Perubahan Dokumen

Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self-assasement dalam
Pendampingan Akreditasi. Hasil self-assasement digunakan sebagai acuan
untuk mengidentifikasi dokumen sesuai Standar Akreditasi yang sudah ada di
FKTP. Bila dokumen sudah ada, dapat diidentifikasi dokumen tersebut masih
efektif atau tidak.
2. Penyusunan Dokumen
 - 41 -
Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas, penanggung jawab Admen di
Klinik Pratama dan Tempat Prakek Mandiri Dokter Gigi dan penanggung
jawab UKM dan UKP bertanggung jawab terhadap pelaksanaan identifikasi/
perubahan serta penyusunan dokumen.
Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu/tim
akreditasi FKTP dengan mekanisme sebagai berikut :
a) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke tim
mutu/ tim akreditasi,
b) Fungsi tim mutu / tim akreditasi Puskesmas di dalam penyusunan dokumen
adalah :
1) Memberikan tanggapan, mengoreksi dan memperbaiki dokumen yang
telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa
maupun penulisan,
2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi
duplikasi/ tumpang tindih dokumen antar unit,
3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani oleh
Kepala FKTP.
3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala FKTP.
4. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu
dilakukan sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka
untuk melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen Kepala FKTP
menunjuk salah satu anggota Tim Mutu / Tim Akreditasi sebagai Petugas
Pengendali Dokumen.
Petugas tersebut bertanggung jawab atas :
a. Penomoran dokumen
Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen, dengan ketentuan
:
1) Tata cara penomoran Dokumen
Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen, dengan
ketentuan :
a) Semua dokumen harus diberi nomor,
b) Puskesmas / FKTP agar membuat kebijakan trntang pemberian nomor
sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,
c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah FKTP, atau ketentuan
penomoran (bisa menggunakan garis miring atau dengan sistem digit).
d) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.
b. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal
c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
 - 42 -
1) Tata Cara Pendistribusian Dokumen
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen kepada
unit upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar
dapat digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya.
Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu atau bagian Tata Usaha
Puskesmas/ FKTP sesuai pedoman tata naskah.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/ atau formulir tanda terima.
c) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga
untuk seluruh unit kerja lainnya.
d) Bagi Puskesmas/ Klinik yang sudah menggunakan e-file maka distribusi
dokumen bisa melalui jejaring area lokal, dan diatur kewenangan
otorisasi di setiap unit keja, sehingga unit kerja dapat mengetahui batas
kewenangan dalam membuka dokumen.
e. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti
serta mengisi format usulan penambahan / penarikan dokumen.
f. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan
membubarkan stempel Kadaluwarsa dan kemudian menyimpan dokumen
tersebut selama 2 tahun.
g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan.
6. Tata Cara Penyimpanan Dokumen
a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di sekretariat TIM Akreditasi Puskesmas/
FKTP atau Bagian Tata Usaha Puskesmas/ FKTP, sesuai dengan ketentuan
yang berlaku di organisasi tersebut tentang tata cara pengarsipan dokumen
yang diatur dalam pedoman/ tata naskah. Penyimpanan dokumen yang asli
harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila
diperlukan.
b. Dokumen fotokopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas/
FKTP, di mana dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau
tidak dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan dokumen yang
sudah tidak berlaku tersebut ke Sekretariat TIM mutu atau Bagian tata Usaha
sehingga di unit kerja hanya ada dokumen yang masih berlaku saja.
Sekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha organisasi dapat
memusnahkan fotocopy dokumen yang tidak berlaku tersebut, namun untuk
dokumen yang asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai
ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang berlaku di Puskesmas/
FKTP.
 - 43 -
c. Dokumen di unit upaya Puskesmas / FKTP harus diletakkan di tempat yang
mudah dilihat, mudah diambil, dan udah dibaca oleh pelaksana.
7. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas/ FKTP
dikelompokkan masing-masing bab/ kelompok pelayanan/ UKM dengan
diurutkan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan.
8. Revisi atau perubahan dokumen
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat pengesahan sesuai
pejabat yang berwenang
b. Setiap kali revisi seluruh halama akan mengalami perubahan
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan Dokumen
d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit
dokumen terkini (untuk dokumentasi selain kebijakan dan SOP).

I. Rekam Implementasi
1. Rekam implementasi adalah : dokumen yang menjadi bukti obyektif dari
kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan Puskesmas/
FKTP dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan.
2. Catatan / rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus
dikendalikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk
mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan,
perlindungan, pengambilan, lama simpan dan pemusnahan. Catatan/ rekam
implementasi harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat
diakses kembali.
 - 44 -

BAB IV
PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah TULIS YANG DIKERJAKAN DAN

KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI
DENGAN BUKTINYA.Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu.Penyusunan
kebijakan, pedoman/ panduan, standar prosedur operasional dan program selain
diperlukan komitmen Kepala Puskesmas/FKTP, juga diperlukan staf yang mampu
dan mau menyusun dokumen akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya Buku
Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi diharapkan dapat membantu
Puskesmas/FKTP dan fasilitator pendamping akreditasi dalam menyusun dokumen-
dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.
- 45 -