SURAT KETERANGAN WARISAN

Kami yang bertanda tangan dibawah in, para ahli waris dari almarhumah, : RUMI dengan disaksikan
oleh :

1. Nama : TRIYO HARYOSO Umur 39 tahun

Pekerjaan : SEKDES
Alamat : SIDOSARI
2. Nama : MINARTI Umur 41 tahun
Pekerjaan : PERANGKAT DESA
Alamat : SIDOSARI

Menerangkan dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah, bahwa : RUMI tempat
tinggal yang terakhir di Desa Sidosari, pda tanggal 13-10-2001 (tigabelas oktober dua ribu satu) telah
meinggal dunia di kediamannya yang terakhir di Desa Sidosari Kec. Kesesi Kab. Pekalongan, dari
perkawinan mendiang suami DANOYO telah dilahirkan ........................ orang anak.

1. Nama : SIPON pekerjaan : WIRASWASTA alamat : SIDOSARI

Bahwa anak tersebut masih hidup sampai sekarang.

Demikian kami suami dan satu orang anak yang masih hidup merupakan ahli waris dari mendiang
RUMI dan selain daripada tersebut diatas tidak ada lagi ahli waris lainnya.

Pekalongan

Para ahli waris

1. Suami : DANOYO (1) ...............................

2. Anak : SIPON (2) ....................

Saksi-saksi

TRIYO HARYONO MINARTI

Nomor : .......................... tgl ............................ Nomor : 77/19/lll/2017 tgl 13-03-2017

Dikuatkan oleh kami Disaksikan dan dibenarkan oleh kami
Camat : kesesi Kepala Desa Sidosari

(............................) (SUKRI)
 Kesesi, 13 Maret 2017

Perihal : Permohonan
Verifikasi BPHTB Kepada Yth :
Kepala Badan
Pengelolaan
Keuangan Daerah
Kabupaten Pekalongan
Di Kesesi.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SIPON
Umur : 36 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Sidosari
No. Hp :

Bertindak untuk diri sendiri / kuasa dari wajib pajak dengan ini kami mohon untuk
pelayanan Verifikasi BPHTB.
NOP : 33 36 - - - - -
Nama WP : SIPON
Alamat WP : Sidosari Rt 014/007

Letak Objek Pajak

Kecamatan : Kesesi
Desa / Kelurahan : Sidosari
Alamat Objek : Sawah Blok Kasuran

Bersama ini dilampirkan :

1. Surat Kuasa (*apabila dikuasakan)
2. Foto Copy KTP
3. Foto Copy SPPT
4. Foto Copy Peralihan Hak
Demikian permohonan ini, dan atas perhatianya kami ucapkan terimakasih.

Mengetahui,
Kepala Desa Sidosari Pemohon

SUKRI SIPON