Lampiran

KUESIONER MMSE (MINI-MENTAL STATE EXAMINATION)

Tes dilakukan kurang lebih selama 10 menit

Orientasi (skor 1 untuk setiap jawaban yang benar)
Waktu : sekarang hari apa? 0
sekarang tanggal berapa? 0
sekarang bulan apa? 1
sekarang tahun berapa? 1
sekarang sedang musim apa? 1
Tempat : kita sekarang ada di negara mana? 1
kita sekarang ada di kota apa? 1
kita sekarang ada di mana? 1
kita di RS apa? 1
anda tinggal di mana? 1

Registrasi
Menyebutkan tiga objek secara jelas dan meminta pasien untuk mengulang tiga objek
tersebut secara jelas (skor 1 jika benar untuk setiap objek)
Contoh : Apel 1
Buku 1
Mobil 1

Atensi dan perhitungan (kerjakan salah satu)

Hitung mundur dimulai dari 100 dikurangi tujuh sebanyak lima pengurangan (skor
1 untuk setiap angka yang benar)
Contoh : 93 0
86 0
79 0
72 0
 65 0
Jika pasien tidak bisa melakukan tes ini, minta pasien untuk mengeja lima huruf
atau lima angka, dieja dari belakang
Contoh : D U N I A (skor 1 untuk setiap huruf yang benar) 3
1 3 5 7 9 (skor 1 untuk setiap angka yang benar) 0

Memori
Menanyakan kembali tiga objek yang telah disebutkan sebelumnya
Apel 0
Buku 0
Mobil 1

Bahasa
Identifikasi benda
Tunjukkan kepada pasien dua buah benda kemudian pasien menyebutkan benda
apa yang ditunjukkan tersebut (skor 1 untuk setiap benda yang benar diidentifikasi)
Contoh : Pensil 1
Jam tangan 1
Pengulangan
Pasien diminta mengulang kata jika tidak, dan, akan tetapi (skor 1 jika benar
pengulangan) 1
Tiga Perintah
Pasien diberikan selembar kertas kemudian perintahkan untuk : (skor 1 untuk setiap
perintah yang dikerjakan)
Ambil kertas dengan tangan kanan anda 0
Lipat kertas menjadi dua 1
Letakkan kertas di lantai 1
Membaca
Penguji menuliskan kalimat TUTUP MATAMU di selembar kertas yang besar
dan ditunjukkan kepada pasien. Pasien diminta membaca tulisan tersebut dan
 melakukan apa yang dituliskan di kertas. (skor 1 jika dilakukan)
1
Menulis
Pasien diberikan selembar kertas kosong dan diminta untuk menuliskan sebuah
kalimat (skor 1 jika dilakukan) 1

Menyalin Gambar
Penguji membuat dua gambar pentagon yang saling berhubungan sehingga
terbentuk 4 buah titik yang jika dihubungkan akan membentuk belah ketupat
kemudian pasien diminta untuk menyalin gambar tersebut (skor 1 jika pasien
menyalin gambar tersebut) 1

Total Skor 22
Kesimpulan : Demensia ringan

Keterangan :
Jika pasien melakukan semua tes, total skor 30.
30 : Normal

21-22 : Demensia ringan

10-20 : Demensia sedang

< 10 : Demensia berat