DATA TAMBAHAN UNTUK PUSKESMAS

A PROGRAM KIA
1 Apakah ada anggota keluarga yang sedang hamil ? Atau mengalami telat menstruasi?
1. Ya 2.Tidak
2 Jika ya ?
Nama Ibu : Alamat lengkap :
Usia : Kp.RTRW
Pekerjaan ibu : Desa/Kel:.
Nama Suami : Kecamatan
Pekerjaan suami :
Hamil ke : ( G..P.A..)
Usia kehamilam :bln .mgg
Jumlah anak Hidup : org NoTlp/HP:
B PROGRAM KB
Berlaku untuk anggota keluarga wanita berstatus menikah (usia 10 - 54 tahun) dan tidak hamil atau
anggota keluargaatau
Apakah saudara laki-laki berstatus
pasangan menikah(usia
saudara >10)alat kontrasepsi atau ikut program
meggunakan
1 keluarga berencana?
1. Ya 2.Tidak
Jika Ya Jenis alat kontrasepsi yang digunakan :
1 Pil 5 MOW
2 Suntik 6 Implant
3 IUD 7 Kalender
4 MOP
C KESEHATAN ANAK
1 Apakah ibu memiliki anak yang memiliki masalah kesehatan khusus (sambil observasi)
1 Ya 2 Tidak

2 Jika ya, apakah jenis masalah kesehatan khusus ,sebutkan :

a. .
b. .
c. .
d. .
e. .

D PROGRAM PTM
1 Apakah ada angggota keluarga yang menderita penyakit kronis tidak menular ?
1. Ya 2.Tidak p 3
2 Bila ya, penyakit apa yang diderita oleh anggta keluarga tersebut:
1 Hypertensi 9 Gagal Ginjal
2 Kencing manis 10 Asma
3 Gastritis 11 Rhematik dan gangguan sendi
4 Schizoprenia, gangguan jiwa lainnya lainnya
5 Penyakit jantung koronoer 12 COPD
6 Ca Cervik 13 Penyakit kulit kronis (eksim)
7 Ca lainnya , sebutkan : 14 Stroke
8 Ca Mamae 15 Thalasemia
3 Apakah anggota keluarga berusia 45 - 70 tahun keatas diperiksa ke Posbindu ?
1. Ya 2.Tidak---> p 3
Jika ya , bisa disebutkan identitasnya :
Nama :.
Tempat Tanggal lahir :.
Nomor Kontak (HP/Telpon) :.
E PROGRAM KESEHATAN JIWA
1 Apakah ada anggota keluarga yang mengalami gejala seperti di bawah ini :
1 Sulit tidur
2 Merasa cemas/was was
3 Merasa takut
4 Curiga
Sering marah marah tanpa sebab
1. Ya 2.Tidak -->p 3
2 Jika ya , bisa disebutkan identitasnya :
Nama :.
Tempat Tanggal lahir :.
Nomor Kontak (HP/Telpon) :.
3 Sudah berapa lama dirasakan
 < 1 minggu > 1 bulan
> 1 minggu > 6bulan
4 Bila ya, sudah berapa lama anggota keluarga tersebut mengalami gejala diatas?
1. Ya 2.Tidak p 3
5 Bila ya, apakah anda meminum obat gangguan jiwa secara teratur?
1. Ya (setiap hari,sering/kadang-kadang) 2.Tidak (tidak diobati)
F. PROGRAM KESEHATAN LANSIA
1 Apakah ada anggota keluarga berusia 45 - 70 th keatas
1. Ya 2.Tidak --> P 3
2 Jika Ya :
Nama :..
Usia/Tanggal lahir :..th (,..,..)
Status perkwainan :..
Sehari-hari tinggal :..
1 Sendiri 3 Bersama anak
2 Bersama istri 4 Di panti

3 Bagaimanakah aktifitas sehari -hari:

1. Sendiri 2. Kadang - kadang dibantu 3. dibantu
4 Apakah memiliki masalah kesehatan yang sering diderita ?
1. Ya 2.Tidak
Jika ya, apakah jenis penyakit yang sering diderita :
1 Asma (sesak nafas)
2 Rematik
3 Maag
4 Hypertensi
5 Kencing Manis
6 COPD
5 Dengan masalah kesehatan diatas kemana bapak /ibu untuk berobat :
1 Diobati sendiri 5 Poskesdes
2 Puskesmas 6 Rumah Sakit
3 Rumah Sakit 7 Dokter
4 Puskesmas pembantu 8 Dokter Spesialis
G Program Perkesmas
1 Melalui pengamatan apakah keluarga tersebut termasuk keluarga rawan kesehatan?
1. Ya 2.Tidak
Jika Ya , termasuk Jenis KK Rawan
1 KK rawan PHBS 6 KK rawan dengan Bumil KEK
2 KK rawan dg anak bekebutuhan khusus 7 KK Rawan dg balita Gizi Buruk
3 KK rawan dg masalah kesehatan khusus 8 KK Rawan dg masalah sanitasi
4 KK Rawan dg Masalah Gizi 9 KK Rawan dg peny. menular kronis
5 KK Rawan dg Bumil Resti 10 KK rawan dg PTM Kronis

Program Kesehatan Tradisional

1 Apakah ada anggota keluarga yang berprofesi sebagai pengobat tradisional ?
1 Ya 2 Tidak
Jika Ya apa jenisnya ?
1 Pijat/ urut 7 Bekam
2 Dukun sunat 8 Akupunctur
3 Paraji 9 Paranormal
4 Ahli patah tulang 10 Supranatural
5 Jampi-jampi 11 lain-lain
6 Rukhiyah
2 identitas pengobat tradisional
Nama :..
Umur :..
pendidikan :..
Lama berprpofesi :..
Alamat lengkap :..
No .HP :..
3 Apakah sudah memiliki ijin/ terdaftar ?
 1 Ya 2 Tidak
Jika ya, (catat datanya)
No .Izin/Terdaftar :
Masa berlaku :
4 Apakah keluarga ibu menanam tanaman yang dapat dijadikan obat untuk keperluan
keluarga ?
1 Ya 2 Tidak
Jika ya, apa jenis tanaman yang ditanam sebutkan :


 KELUARGA SEHAT
DATA KELUARGA DAN ANGGOTA KELUARGA

I. PENGENALAN TEMPAT
1 Provinsi :
2 Kabupaten /Kota *) :
3 Kecamatan :
4 Puskesmas : Kode Puskesmas :
5 Desa/Kelurahan*) :
6 RT / RW : RT RW
7 Nomor Urut Bangunan Rumah :
8 Nomor urut Keluarga :
9 Alamat rumah :

II. KETERANGAN KELUARGA

1 Nama kepala Keluarga
2 Jumlah Anggota Keluarga
Jumlah Anggota Keluarga Dewasa
( > 15 tahun)
Jumlah Anggota Keluarga usia 12 - 59 bulan
:
: Jumlah Anggota Keluarga diwawancara
: Jumlah Anggota Keluarga usia 10 - 54 tahun
: Jumlah Anggota Keluarga usia 0 - 11 bulan

3 Apakah tersedia sarana air bersih di lingkungan rumah?

1. Ya 2.Tidak -->P.5
4 Bila ya, apa jenis sumber airnya terlindung? (PDAM,sumur pompa,Sumur Gali terlindung . Mata air terlindung
1. Ya 2.Tidak (sumur terbuka,air sungai, danau/telaga, dll)
5 Apakah tersedia jamban keluarga?
1. Ya 2.Tidak --> P.7
6 Bila ya, apa jenis jambannya saniter?(Kloset/leher angsa/plengsengan)
1. Ya 2.Tidak (cemplung )
7 Apakah anggota keluarga ada yang didiagnosis menderita ganagguan jiwa berat (schizoprenia)
1. Ya 2.Tidak --> P.9
8 Bila ya, apakah selama ini anggota keluargatersebutmeminum obat gangguan jiwa berat scara teratur?
1. Ya -- >BLOK III 2.Tidak--> BLOK III
9 Apakah ada anggota keluarga yang dipasung
1. Ya 2.Tidak
III. KETERANGAN PENGUMPUL DATA
Nama pengumpul Data :
Nama Supervisor :
Tanggal Pengumpulan Data :.(Tgl/bln/tahun)
 PENGENALAN TEMPAT

PROVINSI KAB/ KODE DESA/ NO.URUT NO URUT

KECAMATAN RT RW
KOTA PUSKESMAS KELURAHAN BANGUNAN/ KELUARGA
RUMAH

V. KETERANGAN INDIVIDU
IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA
1 Tuliskan nama dan nomor urut Nama : Nomor urut anggota
keluarga Keluarga

2 NIK

3 Tanggal
Puldat bulan
Usia Anggota Keluarga (tuliskandalam
bulan jika usia <5 tahun atau dalam tahun
tahun jika usia > 5 tahun)

GANGGUAN KESEHATAN
Berlaku untuk semua umur
1 Apakah saudara mempunyai kartu jaminan kesehatan atau JKN ?
1. Ya 2.Tidak
2 Apakah saudara merokok ?
1. Ya (setiap hari,sering/kadang-kadang) 2.Tidak (tidak sudah berhenti)
Berlaku untuk anggota keluarga berumur > 15 tahun
3 Apakah saudara buang air besar dijamban
1. Ya 2.Tidak
4 Apakah saudara bisa menggunakan air bersih ?
1. Ya 2.Tidak
5 Apakah saudara pernah didiagnosis menderita tuberkuloosis (TB) paru?
1. Ya 2.Tidak -->P.7
6 Bila ya, apakah meminum obat TBC secara teratur (selama 6 bulan )?
1. Ya--> P.8 2.Tidak -->P.8
7 Apakah saudara pernah menderita batuk berdahak > 2 minggu disertai satu atau lebih gejala : dahak
bercampur darah /batuk berdarah, berat badan menurun,berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik, dan
demam > 1 bulan?

1. Ya 2.Tidak
8 Apakah saudara pernah didiagnosis menderita tekanan darah tinggi/hypertensi
1. Ya 2.Tidak--> P 10.a
9 Bila ya, apakah meminum obat tekanan daah tinggi /hypertensi secara teratur ?
1. Ya P.8 2.Tidak--> P.11
10 a. Apakah saat ini dilakukan pengukuran tekanan darah ?
1. Ya P.8 2.Tidak -->P.8
b. Hasil Pengukuran tekanan darah
b.1) Sistolik (mm Hg)
b.2) Diastolik (mm Hg)

Berlaku untuk anggota keluarga wanita berstatus menikah (usia 10 - 54 tahun) dan tidak hamil atau anggota keluarga laki-
laki berstatus menikah(usia >10)

11 Apakah saudara atau pasangan saudara meggunakan alat kontrasepsi atau ikut program keluarga berencana?
1. Ya 2.Tidak
Berlaku untuk ibu yang memiliki anggota keluarga berumur < 12 bulan
12 Apakah saat ibu melahirkan (nama) bersalin difasilitas pelayanan kesehatan?
1. Ya 2.Tidak
Berlaku untuk ibu yang memiliki anggota keluarga berumur 7 -23 bulan
13 Apakah bayi ini pada usia 0 - 6 bulan hanya di beri ASI ekslusif
1. Ya P 2.Tidak
Berlaku untuk ibu yang memiliki anggota keluarga berumur 12 - 23 bulan
14 Apakah bayi ini pada usia 0 - 6 bulan hanya di beri ASI ekslusif
1. Ya 2.Tidak

Berlaku untuk ibu yang memiliki anggota keluarga berumur 2 - 59 bulan

15 Apakah 1 bulan terakhir dilakukan pemantauan tumbuh kembang balita?
1. Ya 2.Tidak
 IV. KETERANGAN ANGGOTA KELUARGA
(khusus
wanita usia 10
Hubungan Jenis Status -54 tahun)
Tanggal, bulan,
No Nama Anggota Umur kelamin Perkawin Sedang Hamil
tahun lahir
Keluarga 1.Pria an 1.Ya
2.wanita 2. tidak
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Tgl bln
bln thn
thn

2 Tgl bln
bln thn
thn

3 Tgl bln
bln thn
thn

4 Tgl bln
bln thn
thn

5 Tgl bln
bln thn
thn

6 Tgl bln
bln thn
thn

7 Tgl bln
bln thn
thn

8 Tgl bln
bln thn
thn

9 Tgl bln
bln thn
thn

10 Tgl bln
bln thn
thn

11 Tgl bln
bln thn
thn

12 Tgl bln
bln thn
thn

13 Tgl bln
bln thn
thn

14 Tgl bln
 bln thn
thn

15 Tgl bln
bln thn
thn

Kode Kolom 3 Kode Kolom 7 Kode Kolom 9 Kode Kolom 10

Hub dengan Kepala Keluarga Status Perkawinan Agama Pendidikan tertinggi
1 = Kepala keluarga 1 = Kawin 1 =Islam 1 = Tidak pernah Sekolah
2 = Istri/suami 2 = Belum Kawin 2 = Kristen 2 = Tidak Tamat SD/MI
3 = Anak 3 = Cerai Hidup 3 = Katholik 3 = Tamat SD /MI
4 = Menantu 4 = Cerai Mati 4 = Hindu 4 = Tamat SLP/MTs
5 = Cucu 5 = Budha 5 = Tamat SLTA/MA
6 = Orang Tua 6 = Konghucu 6 = Tamat D1/D2/D3
7 = Famili lain 7 = Tamat PT
8 = Pembantu
9 = Lainnya
ARGA
(khusus
wanita usia 10 ART usia
-54 tahun) > 5 ART usia
> 10
Sedang Hamil Agama tahun tahun
1.Ya pendidika pekerjaan
2. tidak n
9 10 11
 ode Kolom 10 Kode Kolom 11
ndidikan tertinggi Status Pekerjaan
dak pernah Sekolah 1 = Tidak Kerja
dak Tamat SD/MI 2 = Sekolah
3 = TNI/POLRI
4 = PNS/Peg
5 = Wirasasta
6 = Petani
7 = Nelayan
8 = Buruh
9 = Lainnya
 PENGENALAN TEMPAT
KODE
KAB/ DESA/ NO.URUT NO URUT
PROVINSI KECAMATAN PUSKES RT RW
KOTA KELURAHAN BANGUNAN/ KELUARGA
MAS RUMAH

DATA TAMBAHAN UNTUK PUSKESMAS

IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA
1
Tuliskan nama dan nomor urut Nama : Nomor urut
keluarga anggota Keluarga

2 NIK
3
Tanggal Usia Anggota Keluarga bulan
Puldat (tuliskandalam bulan jika usia <5
tahun atau dalam tahun jika usia tahun
> 5 tahun)

GANGGUAN KESEHATAN
PROGRAM PTM
1 Apakah ada angggota keluarga yang menderita penyakit kronis tidak menular ?
1. Ya 2.Tidak p 3
2 Bila ya, penyakit apa yang diderita oleh anggta keluarga tersebut:
1 Hypertensi
2 Kencing manis
3 Gastritis
4 Schizoprenia, gangguan jiwa lainnya
5 Penyakit jantung koronoer
6 Ca Cervik
7 Ca lainnya , sebutkan :..
8 Ca Mamae
9 Gagal Ginjal
10 Asma
11 Rhematik dan gangguan sendi lainya
12 COPD
13 Penyakit kulit kronis (eksim)
14 Stroke
15 Thalasemia

PROGRAM KESEHATAN JIWA

1 Apakah ada anggota keluarga yang mengalami sulit tidur
1. Ya 2.Tidak p 3
2 Bila ya, sudah berapa lama anggota keluarga tersebut mengalami gejala diatas?
1. Ya 2.Tidak p 3
3 Bila ya, apakah anda meminum obat gangguan jiwa secara teratur?
1. Ya (setiap hari,sering/kadang-kadang) 2.Tidak (tidak diobati)
PROGRAM KESEHATAN LANSIA
3 Dimana anda mendapatkan pengobatan kencing manis tersebut
1. Puskesmas 2. dokter praktek 3 klinik swasta 4. rumah sakit
4 Apakah saudara pernah didiagnose menderita penyakit kencing manis (DM)
 1. Ya 2.Tidak
5 Apakah saudara pernah didiagnosis menderita tuberkuloosis (TB) paru?
1. Ya 2.Tidak P.7
6 Bila ya, apakah meminum obat TBC secara teratur (selama 6 bulan )?
1. Ya P.8 2.Tidak P.8
7
Apakah saudara pernah menderita batuk berdahak > 2 minggu disertai satu atau lebih gejala :
dahak bercampur darah /batuk berdarah, berat badan menurun,berkeringat malam hari tanpa
kegiatan fisik, dan demam > 1 bulan?
1. Ya 2.Tidak
8 Apakah saudara pernah didiagnosis menderita tekanan darah tinggi/hypertensi
1. Ya 2.Tidak P 10.a
9 Bila ya, apakah meminum obat tekanan daah tinggi /hypertensi secara teratur ?
1. Ya P.8 2.Tidak P.11
10 a. Apakah saat ini dilakukan pengukuran tekanan darah ?
1. Ya P.8 2.Tidak P.8
b. Hasil Pengukuran tekanan darah
b.1) Sistolik (mm Hg)
b.2} Diastolik (mm Hg)

Berlaku untuk anggota keluarga wanita berstatus menikah (usia 10 - 54 tahun) dan tidak hamil atau anggota
keluarga laki-laki berstatus menikah(usia >10)
Apakah saudara atau pasangan saudara meggunakan alat kontrasepsi atau ikut program
11 keluarga berencana?
1. Ya 2.Tidak
Berlaku untuk ibu yang memiliki anggota keluarga berumur < 12 bulan
12 Apakah saat ibu melahirkan (nama) bersalin difasilitas pelayanan kesehatan?
1. Ya 2.Tidak
Berlaku untuk ibu yang memiliki anggota keluarga berumur 7 -23 bulan
13 Apakah bayi ini pada usia 0 - 6 bulan hanya di beri ASI ekslusif
1. Ya P 2.Tidak
Berlaku untuk ibu yang memiliki anggota keluarga berumur 12 - 23 bulan
14 Apakah bayi ini pada usia 0 - 6 bulan hanya di beri ASI ekslusif
1. Ya 2.Tidak
Berlaku untuk ibu yang memiliki anggota keluarga berumur 2 - 59 bulan
15 Apakah 1 bulan terakhir dilakukan pemantauan tumbuh kembang balita?
1. Ya 2.Tidak