Format Pengkajian Individu

I. PENGKAJIAN

A. Data Biografi

Nama :
Jenis Kelamin :
Golongan Darah :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Pendidikan Terakhir :
Agama :
Status Perkawinan :
Tinggi Badan/ Berat Badan :
Penampilan :
Alamat :
Orang yang Mudah Dihubungi :
Alamat dan Telepon :

B. Riwayat Keluarga

Genogram :

C. Riwayat Pekerjaan

Pekerjaan Saat Ini :

Alamat Pekerjaan :
Berapa Jarak dari Rumah :
Alat Transportasi :
Pekerjaan Sebelumnya :
Berapa Jarak dari Rumah :
Alat Transportasi :
Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan :
D. Riwayat Lingkungan Hidup

Type Tempat Tinggal :

Jumlah Orang yang Tinggal dalam Satu Rumah :
Derajat Privasi :
Tetangga Terdekat :
Alamat dan Telepon :

E. Riwayat Rekreasi

Hobi/Minat :
Keanggotaan Dalam Organisasi :
Liburan/Perjalanan :

F. Sistem Pendukung

Perawat/Bidan/Dokter/Fisiotherapi :
Jarak dari Rumah :
Rumah Sakit :
Klinik :
Pelayanan Kesehatan di Rumah :
Makanan yang Dihantarkan :
Perawatan Sehari-Hari yang Dilakukan Keluarga :
Lain-Lain :

G. Deskripsi Kekhususan

Kebiasaan Ritual :
Yang Lainnya :

H. Status Kesehatan

Status Kesehatan Umum Selama Lima Tahun yang Lalu :

Keluhan Utama :

Provokative/Paliative :

Quality/Quantity :

Region :

Severity Scale :

Obat-Obatan

No Nama Obat Dosis Ket

Status Imunisasi :

Alergi :

Obat-obatan :
Makanan :
Faktor lingkungan :

Penyakit yang diderita :

I. Aktivitas Sehari-hari

Indeks Katz :

Oksigenasi, Cairan, dan Elektrolit :

Nutrisi :

Eliminasi :

Aktivitas :

Istirahat dan tidur :

Personal hygiene :

Seksual :
 Rekreasi :

Psikologis :

Persepsi klien :
Konsep diri :
Emosi :
Adaptasi :
Mekanisme pertahanan diri :

J. Tinjauan Sistem

Keadaan Umum :
Ti ngkat Kesadaran :
GCS :
Tanda-tanda vital :

1. Kepala
2. Mata-Telinga-Hidung
a. Penglihatan :
b. Pendengaran :
c. Pembau :
3. Leher :

4. Thorak
a. Paru-paru :
b. Jantung (TD, nadi, bunyi jantung):
5. Abdomen dan Pinggang
a. Sistem Pencernaan :
b. Sistem genetaurinari :
 6. Ekstremitas atas dan bawah
7. Sistem Imun :
8. Genetalia :
9. Reproduksi :
10. Persarafan :
11. Pengecapan :

K. Kulit

1. Short Portable Mental Status Questionaire (SPMSQ) =

2. Mini-Mental State Exam (MMSE) =
3. Inventaris Depresi Beck =
4. APGAR Keluarga =

L. Data Penunjang

1. Laboratorium :
2. Radiologi :
3. EKG :
4. USG :
5. CT-Scan :
6. Obat-Obatan :
II. ANALISA DATA

Masalah
No Data (Sign/Symptom) Interpretasi (Etiologi)
(Problem)
1 2 3 4
III. PRIORITAS MASALAH

IV. PROSES KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan

Intervensi Rasional

Diagnosa Keperawatan

Kriteria :
Intervensi Rasional
 V. PROSES KEPERAWATAN

Diagnosa Rencana Keperawatan

No Implementasi
Keperawatan Tujuan/Kriteria Intervensi Rasional
1 2 3 4 5 6
 VI. CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/Tanggal/ Diagnosa
No Perkembangan Keperawatan TTD
Jam Keperawatan
1 2 3 4 5
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KELUARGA

I. PENGKAJIAN

A. Data Umum

1. Nama KK :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Pendidikan Terakhir :
5. Pekerjaan :
6. Alamat :
7. Tanggal Pengkajian :
8. Komposisi Anggota Keluarga :

Hubungan
Jenis
Nama dengan Umur Pendidikan Pekerjaan
Kelamin
Keluarga
9. Genogram :

Keterangan Genogram :

10. Tipe Keluarga :

11. Suku Bangsa :

12. Agama :

13. Status Sosial Ekonomi Keluarga :

14. Aktivitas dan Rekreasi Keluarga :

15. Pola Kebiasaan Sehari-Hari (Makan, Minum, Tidur, Personal Hygiene)

B. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga

1. Tahap Perkembangan Keluarga Saat Ini

2. Tahap Perkembangan Keluarga yang Belum Terpenuhi

3. Riwayat Keluarga Inti

4. Riwayat Keluarga Sebelumnya

C. Lingkungan

1. Karakteristik Rumah (Denah, Status Rumah, Bentuk Rumah, Luas tanah dan
bangunan, Ventilasi dan penerangan, Sumber air, Jamban, Pembuangan
sampah, Penataan Rumah, Lingkungan Sekitar Rumah, Sarana Transportasi
dan Komunikasi, Fasilitas Kesehatan)
2. Karakteristik Tetangga dan Komunitas

3. Mobilitas Geografis Keluarga

4. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat

 5. Sistem Pendukung Keluarga

D. Struktur Keluarga

1. Pola Komunikasi Keluarga

2. Struktur Kekuatan Keluarga

3. Struktur Peran

4. Nilai dan Norma Budaya

E. Fungsi Keluarga

1. Fungsi Afektif
2. Fungsi Sosialisasi
3. Fungsi Perawatan Kesehatan (Kaitan dengan kemampuan keluarga dalam
melaksanakan lima tugas keluarga dalam bidang kesehatan):
a. Mengenal masalah kesehatan
b. Mengambil keputusan
c. Memodifikasilingkungan yang menunjang kesehatan
d. Memanfaatkan fasilitas kesehatan yang ada
4. Fungsi Reproduksi
 5. Fungsi Ekonomi

F. Stress dan Koping Keluarga

1. Stressor Jangka Pendek

2. Kemampuan keluarga berespon terhadap masalah

3. Strategi koping yang digunakan

4. Strategi adaptasi disfungsional

G. Harapan Keluarga

H. Peran Terhadap Keluarga yang Sakit

(Pemeriksaan fisik pada klien dilakukan dengan head to toe dan disesuaikan dengan
masalah kesehatan yang ditemukan saat pengkajian. Aplikasikan pemeriksaan fisik:
Keperawatan Anak, Keperawatan Jiwa, Keperawatan Gerontik, Keperawatan
Maternitas, dan Keperawatan Medikal Bedah)
I. Status Imunisasi (Khusus Balita)

J. Pengkajian Gerontik (Khusus)

K. Data Penunjang (Disesuaikan dengan kasus keluarga: Lab, Rontgen, dll)

II. RUMUSAN MASALAH

A. Analisa Data

Data Penyebab Masalah

B. Prioritas Masalah (Skoring)

(Sifat masalah, kemungkinan masalah untuk dirubah, potensi masalah untuk

dicegah, dan menonjolnya masalah)

C. Diagnosa Keperawatan Keluarga Berdasarkan Prioritas

 III. RENCANA KEPERAWATAN

Tujuan Evaluasi
Diagnosa Rencana
Tujuan Tujuan
Keperawatan Kriteria Hasil Standar Tindakan
Umum Khusus
IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tanggal
Diagnosa
dan Implementasi Evaluasi
Keperawatan
Waktu