PEDOMAN PROSES KEPERAWATAN UNTUK DIAGNOSA KEPERAWATAN

RESIKO PERUBAHAN SENSORI PERSEPSI ; HALUSINASI LIHAT

INISIAL KLIEN : Tn.I RUANGAN : Nakula RSMM RM NO : 07.31.93

Diagnosa Rencana Tindakan Keperawatan Rasional

Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Tindakan Keperawatan
1 2 3 4 5

Resiko perubahan TUM :

sensori persepsi ; Klien tidak Setelah dilakukan 3 X
halusinasi lihat mencederai diri interaksi selama 10
sendiri, orang lain menit klien dapat :
dan lingkungan.
TUK 1 : 1.1 Ekspresi wajah 1.1.1 Bina hubungan saling 1.1.1 Hubungan saling
Klien dapat yang bersahabat, percaya dengan percaya merupakan dasar
membina dan menunjukkan rasa menggunakan prinsip dari terjadinya
mempertahankan senang, ada komunikasi terapeutik : komunikasi terapeutik
hubungan saling kontak mata, mau a. Sapa klien dengan sehingga akan
percaya. berjabat tangan, ramah baik verbal memfasilitasi dalam
mau menyebutkan maupun non verbal. pengungkapan perasaan,
nama, mau b. Perkenalkan diri emosi, dan harapan klien.
menjawab salam, dengan sopan.
klien mau duduk c. Tanyakan nama
berdampingan lengkap klien dan nama
dengan perawat, panggilan yang disukai
mau klien.
mengutarakan d. Jelaskan tujuan
masalah yang pertemuan.
dihadapi. e. Jujur dan menepati
janji.
f. Tunjukkan sikap
empati dan menerima
klien apa adanya.
g. Beri perhatian kepada
klien dan perhatikan
kebutuhan dasar klien.
Dx Tujuan Kriteria Evaluasi Tindakan Rasionalisasi

TUK 2 : 2.1 Klien dapat 2.1.1 Adakan kontak sering dan singkat 2.1.1 Kontak sering dan singkat
Klien dapat menyebutkan waktu, secara bertahap. diharapkan dapat memutus
mengenal isi dan frekwensi halusinasi klien karena adanya
halusinasinya. timbulnya halusinasi. 2.1.2 Observasi tingkah laku klien stimulus dari luar.
2.2 Klien dapat terkait dengan halusinasinya;
mengungkapkan bicara dan tertawa tanpa 2.1.2 Perilaku yang ditunjukkan
perasaan terhadap stimulus, tiba-tiba ingin marah, merupakan gambaran dari
halusinasinya dll. halusinasi yang dialami klien.

2.1.3 Terima halusinasi sebagai 2.1.3 Tindakan ini dapat mengembalikan

halusinasi yang nyata bagi klien
dan tidak nyata bagi perawat.
2.1.4 Diskusikan dengan klien :
a. Situasi yang
menimbulkan atau tidak
menimbulkan halusinasi.
b. Waktu dan frekuensi
terjadinya halusinasi (pagi,
siang, sore, dan malam hari
atau jika sendiri, jengkel,
atau sedih).
2.1.5 Diskusikab dengan klien apa
yang dirasakan jika terjadi
halusinasi (marah, takut, sedih,
senang). Beri kesempatan
mengungkapkan perasaan.
klien ke keadaan nyata/realita dan
lambat laun klien akan menyadari
bahwa halusinasi yang dialami
orang lain dan tidak nyata.
2.1.4 Dengan mengetahui waktu
munculnya, isi dan frekuensi
halusinasi dapat diketahui sampai
dimana tahapan halusinasi yang
dialami klien.
2.1.5 Ungkapan perasaan saat terjadi
halusinasi dapat dijadikan data
sampai dimana tahap halusinasinya
dan kesadaran klien selama terjadi
halusinasi.
Dx Tujuan Kriteria Evaluasi Tindakan
TUK 3 : Setelah dilakukan 3 X 3.1.1 Kaji situasi/keadaan
Klien dapat interaksi selama 10 menit dimana halusinasi
mengontrol klien dapat : sering muncul.
halusinasinya.
3.1 Klien dapat 3.1.2 Identifikasi bersama
menyebutkan klien cara tindakan
tindakan yang yang dilakukan jika
biasanya dilakukan terjadi halusinasi (tidur,
untuk mengendalikan marah, menyibukkan
halusinasinya. diri, dll).
3.2 Kebutuhan yang tidak 3.1.3 Diskusikan cara
terpenuhi. mencegah/ mengontrol
timbulnya halusinasi,
serta cara memutus
halusinasi secara
bertahap.
3.1.4 Beri kesempatan untuk
melakukan cara yang
telah dilatih. Evaluasi
hasilnya dan beri pujian
jika berhasil.
3.1.5 Dorong klien untuk
memilih cara yang akan
digunakannya dalam
menghadapi halusinasi.
3.1.6 Beri penguatan dan
pujian terhadap pilihan
klien yang benar.
Rasionalisasi
3.1.1 Waktu/situasi munculnya halusinasi dapat
dijadikan dasar untuk menentukan tindakan.
3.1.2 Dengan identifikasi kebiasaan yang dilakukan
klien saat terjadi halusinasi dapat digunakan
sebagai data dan dapat mengarahkan tindakan
yang sesuai dilakukan.
3.1.3 Cara-cara untuk mencegah/mengontrol
halusinasi mungkin adalah hal yang baru dan
perlu di diskusikan sehingga memungkinkan
munculnya inisiatif klien untuk memilih cara yang
dianggapnya tepat, serta aman bagi klien
ataupun orang lain/lingkungan disekitarnya.
3.1.4 Reinforcement positif dapat meningkatkan
motivasi mempertahankan/meningkatkan
tindakan positif yang sudah pernah dilakukan.
3.1.5 Tindakan/cara yang dipilih sendiri oleh klien akan
lebih diyakini dan tepat baginya sehingga lebih
efektif.
3.1.6 Meningkatkan rasa percaya diri klien dan
keyakinan terhadap pilihannya
Dx Tujuan Kriteria Evaluasi Tindakan Rasionalisasi
TUK 4 : Setelah dilakukan 2 X 4.1.1 Lakukan kunjungan rumah 4.1.1 Hubungan saling percaya dapat
Klien dapat interaksi selama 60 menit atau saat berkunjung terbina jika perawat dapat menerima
memamfaatkan klien dapat : perkenalkan identitas keluarga dan sebaliknya sehingga
system pendukung perawat dalam sebuah timbul rasa aman.
atau keluarga. 4.1 Keluarga dapat interaksi yang hangat.
membina hubungan 4.1.2 Penjelasan maksud dan tujuan
saling percaya dengan 4.1.2 Jelaskan maksud dan interaksi menurunkan kecurigaan
perawat: tujuan interaksi. keluarga terhadap perawat ,
Keluarga dapat sehingga hubungan dapat terjadi
menerima kehadiran 4.2.1 Jelaskan peran dan secara optimal.
perawat. tanggung jawab keluarga
Keluarga mau sehingga dapat membantu 4.2.1 Pemahaman tentang peran dan
menjawab klien mengatasi tanggung jawab sangat berguna
pertanyaan perawat. masalahnya. untuk mengkaji persepsi keluarga
terhadap masalah yang pada
4.2 Keluarga dapat 4.3.1 Diskusikan dengan akhirnya dapat membantu klien.
menjelaskan peran keluarga tentang waham,
tanggung jawabnya. gejala, cra merawat, 4.3.1 Menambah pengetahuan keluarga
Mau menjenguk lingkungan keluarga, sehingga kooperatif.
Mau menerima klien follow up dan obat.
kembali untuk 4.3.2 Meningkatkan peran keluarga
dirawat di rumah. 4.3.2 Beri motivasi keluarga dalam merawat klien .
untuk melaksanakannya.
4.3 Keluarga dapat 4.3.3 Meningkatkan harga diri dan
menjelaskan tentang: 4.3.3 Beri umpan balik positif memperkuat hubungan saling
Gejala halusinasi atas kesanggupan percaya.
Cara merawat keluarga.
halusinasi.
Lingkungan
keluarga
mendukung.
Follow up dan obat.