III.1 Gambaran Ketenagaan Rumah Sakit (........isi nama RS........

)
Kota/Kab (.....isi kota/kab.....) Tahun.

Status Ketenagaan
No. Jenis Ketenagaan Jumlah SDM
Tetap/PNS Tidak tetap/Kontrak
A. Tenaga Medik Dasar 0 0 0
1. Dokter Umum 0 0 0
2. Dokter Gigi 0 0 0
B. Tenaga Medik Dasar 0 0 0
1. Dokter Spesialis Bedah 0 0 0
2. Dokter Spesialis Anak 0 0 0
3. Dokter Spesialis Obgyn 0 0 0

4. Dokter Spesialis Penyakit Dalam 0 0 0

Tenaga Medik Sub Spesialis
C. Dasar 0 0 0
1. Dokter Sub Spesialis Bedah 0 0 0
Dokter Sub Spesialis Bedah
Digestif 0 0 0
Dokter Sub Spesialis Bedah
Onkologi 0 0 0
Dokter Bedah Thoraks
Kardiovascular 0 0 0
Dokter Bedah Digesif 0 0 0
Dokter Bedah Anak 0 0 0
Dokter Sub Spesialis Lainnya 0 0 0
Dokter Sub Spesialis Penyakit
2. Dalam 0 0 0
Dokter Sub Spesialis Ginjal
Hipertensi (Sp.PD KGH) 0 0 0

Dokter Sub Spesialis Hematologi-

Onkologi Klinik (Sp.PD KHOM) 0 0 0

Dokter Sub Spesialis

Endokrinologi-Metabolik
Diabetes(Sp.PD KEMD) 0 0 0

Dokter Sub Spesialis

Gastroenterologi-Hepatologi
(Sp.PD KGEH) 0 0 0
Dokter Sub Spesialis Geriatri
(Sp.PD Kger) 0 0 0
Dokter Sub Spesialis Alergi-
Immunologi Klinik 0 0 0
Dokter Sub Spesialis
Kardiovaskular (Sp.PD KKV) 0 0 0
 Dokter Subspesialis Nutrisi
Metabolik 0 0 0
Dokter Sub Spesialis Lainnya 0 0 0
3. Dokter Sub Spesialis Anak 0 0 0

Dokter Sub Spesialis Perinatologi 0 0 0

Dokter Sub Spesialis Alergi-
Immunologi 0 0 0
Dokter Subspesialis Pediatri
Gawat Darurat 0 0 0
Dokter Subspesialis Nutrisi
Metabolik 0 0 0
Dokter Sub Spesialis Lainnya 0 0 0
4. Dokter Sub Spesialis Obgyn 0 0 0
Dokter Sub Spesialis Onkologi
(Sp.OG K.Onk) 0 0 0
Dokter Sub Spesialis
Fetomaternal (Sp.OG KFM) 0 0 0

Dokter Sub Spesialis Fertilitas

Endokrinologi Reproduksi (Sp.OG
KFER) 0 0 0
Dokter Sub Spesialis Lainnya 0 0 0
5. Dokter spesialis lainnya 0 0 0
Tenaga Spesialis Penunjang
D. Medik 0 0 0

1. Dokter Spesialis Anestesiologi 0 0 0

2. Dokter Spesialis Radiologi 0 0 0
Dokter Spesialis Rehabilitasi
3. Medik 0 0 0

4. Dokter Spesialis Patologi Klinik 0 0 0

Dokter Spesialis Patologi
5. Anatomi 0 0 0
E. Tenaga Medik Spesialis Lain 0 0 0
1. Dokter Spesialis Mata 0 0 0
2. Dokter Spesialis THT 0 0 0
3. Dokter Spesialis Syaraf 0 0 0
Dokter Spesialis Jantung &
4. Pembuluh Darah 0 0 0
Dokter Spesialis Kulit dan
Kelamin 0 0 0
5. Dokter Spesialis Jiwa 0 0 0
6. Dokter Spesialis Paru 0 0 0
7. Dokter Spesialis Orthopedik 0 0 0
8. Dokter Spesialis Urologi 0 0 0

9. Dokter Spesialis Bedah Syaraf 0 0 0

10. Dokter Spesialis Bedah Plastik 0 0 0

11. Dokter Spesialis Forensik 0 0 0
12. Dokter Sub Spesialis Lainnya 0 0 0
Tenaga Medik Spesialis Gigi
F. Mulut 0 0 0
Dokter Gigi Spesialis Bedah
1. Mulut 0 0 0
Dokter Gigi Spesialis
2. Konservasi/Endodonsi 0 0 0

3. Dokter Gigi Spesialis Periodonti 0 0 0

4. Dokter Gigi Spesialis Orthodonti 0 0 0

Dokter Gigi Spesialis
5. Prosthodonti 0 0 0

6. Dokter Gigi Spesialis Pedodonsi 0 0 0

Dokter Gigi Spesialis Penyakit
7. Mulut 0 0 0
Tenaga Paramedis dan Tenaga
G. Kesehatan Lain 0 0 0
1. SPK 0 0 0
D1 Perawat 0 0 0
D3 Perawat 0 0 0
S1 Perawat 0 0 0
S2 Perawat 0 0 0
D3 Bidan 0 0 0
2. S1 Bidan 0 0 0
Apoteker 0 0 0
D1 Gizi 0 0 0
3. D3 Gizi 0 0 0
S1 Gizi 0 0 0
D3 Anestesi 0 0 0
4. D3 Rekam Medik 0 0 0
5. D3 Teknik Lingkungan 0 0 0
6. D3 Teknik Medik 0 0 0
7. D3 Farmasi 0 0 0
8. D3 Analis Kesehatan 0 0 0
9. D3 Radiologi 0 0 0
10. D3 Fisioterapi 0 0 0
11. Tenaga Kesehatan Lain 0 0 0
12 Sarjana Kesehatan Masyarakat 0 0 0
13. Sarjana Psikologi 0 0 0
14. lain-lain 0 0 0
H. Tenaga Non Medis &Lainnya 0 0 0
Total Keseluruhan 0 0 0
Nama Rumah Sakit:
III.2. Gambaran Pelatihan Tenaga IGD, ICU, OK, VK dan NICU

III.2.a Pelatihan Tenaga IGD

No Jenis Tenaga Pelatihan yang Diikuti Jumlah

1 Dokter Spesialis PPGD
ACLS
ATLS
GELS
Lain-Lain
Jumlah Petugas Terlatih
Total Jumlah Petugas (terlatih+tidak) IGD
2 Dokter Umum PPGD 0
ACLS 0
ATLS 0
GELS 0
Lain-Lain 0
Jumlah Petugas Terlatih 0
Total Jumlah Petugas (terlatih+tidak) IGD 0
3 Perawat dan Bidan PPGD 0
BCLS 0
BTLS 0
BCTLS 0
Lain-Lain 0
Jumlah Petugas Terlatih 0
Total Jumlah Petugas (terlatih+tidak) IGD 0

III.2.c Pelatihan Tenaga OK

No Jenis Tenaga Pelatihan yang Diikuti Jumlah

1 Dokter Spesialis PPGD 0
ACLS 0
ATLS 0
GELS 0
Lain-Lain 0
Jumlah Petugas Terlatih 0
Total Jumlah Petugas (terlatih+tidak) OK 0
2 Dokter Spesialis Anastesi PPGD 0
ACLS 0
ATLS 0
GELS 0
Lain-Lain 0
Jumlah Petugas Terlatih 0
Total Jumlah Petugas (terlatih+tidak)OK 0
3 Perawat PPGD 0
BCLS 0
 BTLS 0
BCTLS 0
Lain-Lain 0
Jumlah Petugas Terlatih 0
Total Jumlah Petugas (terlatih+tidak)OK 0
4 Perawat Anastesi PPGD 0
BCLS 0
BTLS 0
BCTLS 0
Lain-Lain 0
Jumlah Petugas Terlatih 0
Total Jumlah Petugas (terlatih+tidak) OK 0
III.2.b Pelatihan Tenaga ICU

No Jenis Tenaga Pelatihan yang Diikuti

1 Dokter Spesialis PPGD
ACLS
ATLS
GELS
Lain-Lain
Jumlah Petugas Terlatih
Total Jumlah Petugas (terlatih+tidak)ICU
2 Dokter Umum PPGD
ACLS
ATLS
GELS
Lain-Lain
Jumlah Petugas Terlatih
Total Jumlah Petugas (terlatih+tidak) ICU
3 Perawat PPGD
BCLS
BTLS
BCTLS
Lain-Lain
Jumlah Petugas Terlatih
Total Jumlah Petugas (terlatih+tidak) ICU

III.2.d Pelatihan Tenaga VK

No Jenis Tenaga Pelatihan yang Diikuti

1 Dokter Spesialis Obgyn PONEK
Lain-Lain
Jumlah Petugas Terlatih
Total Jumlah Petugas (terlatih+tidak) VK
2 Bidan PONEK
Lain-Lain
Jumlah Petugas Terlatih
Total Jumlah Petugas (terlatih+tidak)VK

III.2.e Pelatihan Tenaga NICU

No Jenis Tenaga Pelatihan yang Diikuti

1 Dokter Spesialis Anak PONEK
Lain-Lain
Jumlah Petugas Terlatih
 Total Jumlah Petugas (terlatih+tidak)NICU
2 Perawat dan Bidan Neonatal Life Support
Lain-Lain
Jumlah Petugas Terlatih
Total Jumlah Petugas (terlatih+tidak) NICU
Jumlah

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Jumlah
0
0
0
0
0
0
0
0

Jumlah
0
0
0
0
0
0
0
0