BALANCE CAIRAN

Nama : ............................................................ L/P Nomor RM : Diagnosa Medis : ..........................................

Hari perawatan : / Tanggal : ..../......./......./ Hari perawatan : / Tanggal : ..../......./......./
PEMASUKAN PENGELUARAN PEMASUKAN PENGELUARAN
WS KESAD PERI KESAD PERI
JAM CVP PAREN MUN JAM CVP WSD PAREN MUNT WS
D ARAN FER ORAL NGT BAK BAB WSD ARAN FER ORAL NGT BAK BAB
TAL TAH TAL AH D

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH TOTAL JUMLAH TOTAL
 BALANCE CAIRAN

Nama : ............................................................ L/P Nomor RM : Diagnosa Medis : ..........................................

Hari perawatan : / Tanggal : ..../......./......./ Hari perawatan : / Tanggal : ..../......./......./
PEMASUKAN PENGELUARAN PEMASUKAN PENGELUARAN
WS KESAD PERI KESAD PERI
JAM CVP PAREN MUN JAM CVP WSD PAREN MUNT WS
D ARAN FER ORAL NGT BAK BAB WSD ARAN FER ORAL NGT BAK BAB
TAL TAH TAL AH D

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH TOTAL JUMLAH TOTAL