Scoring 1 Scoring 2

NO Resiko Skala Tgl Tgl...

Jam.. Jam..
Riwayat jatuh yang baru atau dalam 3 Tidak 0
1
bulan terakhir Ya 25
Tidak 0
2 Diagnosis Medis Sekunder >1
Ya 25
Alat bantu jalan
- Bed rest/ dibantu perawat 0
3
- Penopang/ tongkat/ walker 15
- Furniture 130
Mengunakan Infus/ Obat-obatan ( Anti
4 Koagulasi, Anti Hipertensi dan Obat Tidak 0
Sedasi ) Ya 25
Cara berjalan/ berpindah
- Normal/bed rest/ mobilisasi 0
5
- Lemah 15
- Terganggu 30
Status Mental :
6 - Orientasi sesuai kemampuan diri 0
- Lupa keterbatasan diri 15
Jumlah Skor

Nama & paraf yang melakukan penilaian

Scoring 3 Scoring 4 Scoring 5 Scoring 6 Scoring 7 Scoring 8
Tgl... Tgl... Tgl.... Tgl... Tgl... Tgl...
Jam.. Jam.. Jam.. Jam.. Jam.. Jam..
Parameter

Umur

Jenis Kelamin

Diagnosis

Gangguan Kognitif

Faktor Lingkungan

Respon terhadap Operasi/ Obat

penenang/ efek anastesu

Penggunaan Obat

Nama & paraf yang melakukan penilaian

 Skoring 1 saat
Masuk
Kriteria Skor
Tgl..
Jam

< 3 tahun 4
3-7 tahun 3
7-13 tahun 2
> 13 tahun 1
Laki-laki 2
Perempuan 1
Kelainan Neurologi 4
Perubahan dalam oksigenasi (masalah saluran nafas, dehidrasi,
3
anemia, anoreksi, sinkop/ sakit kepala, dll)
Kelainan Psikis/ perilaku 2
Diagnosis lain 1
Tidak sadar atas keterbatasan 3
Lupa keterbatasan 2
Mengetahui kemampuan sendiri 1
Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi- anak 4
Pasien menggunkan alat bantu atau box atau mebel 3
Pasien berada di tempat tidur 2
Diluar ruang rawat 1
Dalam 24 jam 3
Dalam 48 jam riwayat jatuh 2
> 48 jam 1
Bermacam-macam obat yang digunakan : obat sedatif
(kecuali pasien ICU yang menggunakan sedasi dan 3
paralis), hipnotik, barbiture, fenotiazin, antidepresan,
Laksatuf/ diueretik, narkotik)
Salah satu dari pengobatan diatas 2
Pengobatan lain 1
Jumlah
elakukan penilaian
Skoring 2 saat Skoring 3 saat
Skoring 4 saat
Masuk Masuk
Masuk Tgl..
Tgl.. Tgl..
Jam
Jam Jam
 Scoring 1
NO Resiko Skala Tgl
Jam..

Gangguan gaya berjalan (diseret, menghentak,

1 4
berayun)

2 Pusing/ pingsan pada posisi tegak 3

3 Kebingungan setiap saat 3
4 Nokturia/ Inkontinen 3
5 Kebingungan Intermiten 2
6 Kelemahan umum 2
Obat-obatan yang berisesiko tinggi (diuretik,
narkotik, sedative, anti-psikotik, laksatif,
7 2
vasodilator, anti-aritmia, anti-hipertensi obat
hipoglikemik, anti-depresan, neuroleptic, NSAID)
8 Riwayat jatuh dalam waktu 12 bulan sebelumnya 2
9 Osteoporosis 1
10 Gangguan pendengaran dan atau penglihatan 1
11 Usia 70 tahun ke atas 1
Jumlah
Nama & paraf yang melakukan penilaian
Scoring 2 Scoring 3 Scoring 4 Scoring 5 Scoring 6
Tgl... Tgl... Tgl... Tgl.... Tgl...
Jam.. Jam.. Jam.. Jam.. Jam..