DIABETES MELITUS GANGREN

I. PENDAHULUAN

Diabetes Melitus (DM) adalah suatu sindrom klinik kelainan metabolik,

ditandai oleh adanya hiperglikemi yang disebabkan oleh defek sekresi
insulin, defek kerja insulin, atau keduanya.

Pada penderita DM dapat terjadi komplikasi pada semua tingkatan

anatomik. Manifestasi komplikasi kronik dapat terjadi pada tingkat
pembuluh darah kecil (mikrovaskular) berupa kelainan pada retina mata,
glomerulus ginjal, syaraf dan pada otot jantung (kardiomiopati). Pada
pembuluh darah besar, manifestasi komplikasi kronik DM dapat terjadi pada
pembuluh darah serebral, jantung (penyakit jantung koroner) dan pembuluh
darah perifer (tungkai bawah). Komplikasi lain DM berupa kerentanan
berlebih terhadap infeksi dengan akibat mudahnya terjadi infeksi saluran
kemih, tuberkulosis paru, dan infeksi kaki, yang kemudian dapat
berkembang menjadi ulkus/gangren diabetes.

Berbagai teori dikemukakan untuk menjelaskan patogenesis terjadinya

komplikasi DM. Namun, apapun teori yang dianut semuanya berpangkal
pada kejadian hiperglikemia, sehingga usaha untuk menurunkan komplikasi
DM harus dilakukan dengan memperbaiki, mengendalikan, dan
menormalkan kadar glukosa darah.

Hiperglikemi pada DM dapat terjadi karena masukan karbohidrat yang

berlebih, pemakaian glukosa di jaringan tepi berkurang, akibat produksi
glukosa hati yang bertambah, serta akibat insulin berkurang jumlah maupun
kerjanya. Dengan memperhatikan mekanisme asal terjadinya hiperglikemia
ini dapat ditempuh berbagai langkah yang tepat dalam usaha untuk
menurunkan kadar glukosa darah sampai batas yang aman untuk
menghindari terjadinya komplikasi kronik DM.
 Diabetes mellitus (DM) dan problema gangren agaknya sinonim bagi
penderita diabetes, oleh karena sebagian besar penderita DM menyadari
bahwa pada suatu saat ada kemungkinan mengalami gangren.
Problema gangren yang rumit dengan berbagai pengobatan yang sering
memakan waktu, dan belum tentu berhasil, memberi dorongan bagi kita
bahwa semua usaha harus dilakukan untuk mencegah terjadinya gangren.
Pendapat bahwa semua penderita DM mempunyai sirkulasi kaki yang buruk
tidaklah benar. Sebagian besar mempunyai sirkulasi normal, khususnya
penderita-penderita yang berumur relatif muda. Makin tua umur makin
kurang baik sirkulasi kaki.

Pilar pengobatan diabetes terdiri dari penyuluhan, perencanaan makan

yang baik, kegiatan jasmani yang memadai dan penggunaan obat berkhasiat
menurunkan kadar glukosa darah seperti golongan sekretagog insulin
(sulfonilurea, repaglinid dan nateglinid), golongan metformin, golongan
inhibitor alfa oksidase, golongan tiazolidindion dan insulin. Dengan
mengkombinasikan berbagai macam obat berkhasiat menurunkan kadar
glukosa darah, akan dapat dicapai sasaran pengendalian kadar glukosa darah
yang optimal untuk mencegah terjadinya komplikasi kronik DM.
II. ISI

Kaki diabetes merupakan salah satu komplikasi kronik DM yang paling

ditakuti. Hasil pengelolaan kaki diabetes sering mengecewakan baik bagi
dokter pengelola maupun penyandang DM dan keluarganya. Sering kaki
diabetes berakhir dengan kecacatan dan kematian.

PATOFISIOLOGI KAKI DIABETES

Terjadinya masalah kaki diawali adanya hiperglikemia pada
penyandang DM yang menyebabkan kelainan neuropati dan kelainan pada
pembuluh darah. Neuropati, baik sensorik maupun motorik dan autonomik
akan mengakibatkan berbagai perubahan pada kulit dan otot, yang kemudian
menyebabkan terjadinya perubahan distribusi tekanan pada telapak kaki dan
selanjutnya akan mempermudah terjadinya ulkus. Adanya kerentanan
terhadap infeksi menyebabkan infeksi mudah merebak menjadi infeksi yang
luas. Faktor aliran darah yang kurang juga menambah rumitnya pengelolaan
kaki diabetes.

KLASIFIKASI KAKI DIABETES

Kelainan kaki pada diabetes dapat disebabkan oleh infeksi/septik,
neuropati, iskemik atau kombinasi antara ketiganya. Membedakan keempat
penyebab tersebut perlu dilakukan untuk menyesuaikan dengan langkah
pengobatan yang akan diambil. Pada umur muda agaknya faktor iskemi
belum banyak peranan. Selebihnya, pada umur tua lebih sering ditemukan
penyebab kombinasi, khususnya iskemi dan infeksi sehingga prognosis akan
lebih buruk. Hampir dapat dipastikan bahwa amputasi pada umur tua selalu
disebabkan oleh diabetes mellitus.

Sebab infeksi
Pendapat bahwa keadaan hiperglikemi mengakibatkan bakteri mudah
tumbuh ternyata tidak benar. Agaknya faktor hipoksemi memegang peranan
tumbuhnya kuman. Oksigenasi jaringan yang buruk akibat iskemi
mengurangi kesanggupan respon imun jaringan sehingga bakteri mudah
berkembang. Tanpa adanya faktor iskemi dan neuropati, infeksi kaki pada
penderita diabetes tidak banyak berbeda dengan infeksi pada non diabetes.

Sebab neuropati
Diabetik neuropati disifati oleh gangguan sensoris, dalam arti hilangnya
persepsi superfisial. Di samping itu perasaan vibrasi berkurang sampai
hilang. Selain itu ditemukan juga kelemahan otot-otot intrinsik kaki
sehingga terjadi dislokasi dorsal dari ibu jari. Akibat deformitas ini berat
badan akan tertumpu pada ibu jari sehingga lama kelamaan akan terbentuk
kalus. Kalus yang pecah merupakan tempat berkembang biaknya bakteri
yang biasanya stafilokok yang lama kelamaan terbentuk ulkus yang indolen.
Infeksi dapat tembus ke bagian tulang dan terjadilah osteomielitis. Proses
yang sama dapat mengenai sendi-sendi tarsal dan memberikan deformitas
yang khas dan dikenal sebagai charcot arthropathy. Obstruksi vaskuler pada
diabetes hampir selalu pada umur lanjut, umumnya di atas 50 tahun dan
lebih sering pada laki-laki. Lebih berhubungan dengan faktor umur dari pada
lamanya menderita diabetes. Adanya neuropati lebih memudahkan
terjadinya gangren. Kaki iskemik biasanya tampak kering, atrofi, tidak
berambut disertai kelainan pada kuku. Arteri dorsalis pedis dan arteri tibialis
posterior biasanya sulit diraba, bahkan kadang-kadang tidak teraba.
Sebanyak 3% dari penderita-penderita diabetes disertai keluhan claudicatio
intermittent yang khas.
Pemeriksaan osilometri sangat membantu menemukan gangguan sirkulasi
darah di kaki. Iskemi pada kaki memberikan dua gambaran klinik yang
berbeda, yaitu nyeri istirahat (rest pain) dan gangren. Pada nyeri istirahat
kaki teraba dingin dan tampak merah muda.
Perasaan nyeri seperti terbakar pada seluruh kaki dan biasanya memburuk di
malam hari. Gangren hampir selalu dimulai pada ibu jari kaki. Biasanya
tanpa nyeri, warna keungu-unguan kemudian menjadi hitam dan kering. Bila
disertai infeksi, gangren menjadi basah dan berbau khas.

PENCEGAHAN

Pengelolaan kaki diabetes dapat dibagi menjadi 2 kelompok, yaitu

pencegahan terjadinya kaki diabetes dan terjadinya ulkus (pencegahan
primer sebelum terjadi perlukaan pada kulit) dan pencegahan agar tidak
terjadi kecacatan yang lebih parah (pencegahan sekunder dan pengelolaan
ulkus/gangren diabetik yang sudah terjadi).

Pencegahan Primer
Pencegahan Terjadinya Kaki Diabetes
Penyuluhan mengenai terjadinya kaki diabetes sangat penting sebagai
usaha pencegahan. Penyuluhan ini harus selalu dilakukan pada setiap
kesempatan pertemuan dengan penyandang DM, dan harus selalu diingatkan
kembali tanpa bosan.

Pencegahan Sekunder
Pengelolaan Holistik Ulkus/Gangren Diabetik
Dalam pengelolaan kaki diabetes, kerja sama multi-disipliner sangat
diperlukan. Berbagai hal yang harus ditangani dengan baik agar diperoleh
hasil pengelolaan yang maksimal dapat digolongkan sebagai berikut, dan
semuanya harus dikelola bersama:
Mechanical control-Pressure control
Wound control
Microbiological control-Infection control
Vascular control
Metabolic control
Educational control

Untuk pengelolaan ulkus/gangren diabetik yang optimal, di bawah ini

merupakan penjabaran lebih rinci dari keenam aspek tersebut.

Kontrol Metabolik
Keadaan umum pasien harus diperhatikan dan diperbaiki. Kadar
glukosa darah diusahakan agar selalu senormal mungkin, untuk
memperbaiki berbagai faktor terakit hiperglikemia yang dapat menghambat
penyembuhan luka. Umumnya diperlukan insulin untuk menormalisasi
kadar glukosa darah. Status nutrisi harus diperhatikan dan diperbaiki, seperti
kadar albumin serum, kadar Hb dan derajat oksidasi jaringan. Demikian juga
fungsi ginjalnya. Semua faktor tersebut akan dapat menghambat
kesembuhan luka sekiranya tidak diperhatikan dan diperbaiki.

Kontol Vaskular
Keadaan vaskular yang buruk tentu akan menghambat kesembuhan
luka. Berbagai langkah diagnostik dan terapi dapat dikerjakan sesuai
keadaan pasien dan juga sesuai kondisi pasien. Umumnya kelainan
pembuluh darah perifer dapat dikenali melalui berbagai cara sederhana
seperti: warna dan suhu kulit, perabaan arteri dorsalis pedis dan arteri tibialis
posterior serta ditambah pengukuran tekanan darah.
Setelah dilakukan diagnosis keadaan vaskularnya, dapat dilakukan
pengelolaan untuk kelainan pembuluh darah perifer dari sudut vaskular,
yaitu berupa:
Modifikasi Faktor Resiko
o Stop merokok
o Memperbaiki berbagai faktor resiko terkait aterosklerosis
Hiperglikemia
Hipertensi
Dislipidemia

Wound Control
Debridemen berarti menggunakan pisau, gunting dan pinset untuk
mengeluarkan sebanyak mungkin jaringan nekrotik. Bukan hanya
mengeluarkan jaringan tetapi juga membuka jalur-jalur nanah agar drainase
menjadi baik. Setelah dibersihkan, luka dapat dikompres dengan larutan
Betadine (pengenceran 4 kali) atau larutan Neomisin 1%. Kedua larutan ini
baik sekali pada luka bernanah. Pada luka yang sangat bernanah sebaiknya
dilakukan dua kali sehari. Sebaiknya jangan merendam kaki gangren, oleh
karena air hangat dapat menambah kebutuhan metabolisme jaringan
sehingga memperburuk iskemi.(2) debridement yang baik dan adekuat akan
sangat membantu mengurangi jaringan nekrotik yang harus dikeluarkan
tubuh, dengan demikian akan membantu mengurangi produksi pus/cairan
dari ulkus/gangren.
Perawatan luka sejak pertama kali pasien datang merupakan hal yang
harus dikerjakan dengan baik dan teliti. Evaluasi luka harus dikerjakan
secermat mungkin. Selama proses inflamasi masih ada, proses penyembuhan
luka tidak akan beranjak pada proses selanjutnya yaitu proses granulasi dan
kemudian epitelisasi.

Microbiological Control
Berbagai terapi topikal dapat diberikan untuk mengurangi mikroba pada
luka, seperti cairan salin sebagai pembersih luka, atau iodine encer, senyawa
silver sebagai bagian dari dressing, dll.

Setiap luka pada kaki membutuhkan antibiotik, walaupun demikian

tidaklah berarti pemberian antibiotik secara serampangan. Biakan kuman
sebaiknya dilakukan untuk mendapat jenis antibiotik yang sesuai. Makin
buruk keadaan infeksi makin tinggi jenis kuman gram negatif. Bila infeksi
yang berat ditemukan adanya jenis gram negatif proteus, enterokokus dan
pseudomonas, prognosis umumnya buruk. Oleh karena infeksi pada diabetes
ada kecenderungan untuk cepat memburuk, pengobatan antibiotik sebaiknya
segera dimulai. Adanya gangren gas harus dicurigai adanya kuman anerob.
Untuk lini pertama pemberian antibiotik harus diberikan antibiotik dengan
spektrum luas, mencakup kuman gram positif dan negatif (misalnya
golongan sefalosporin), dikombinasikan dengan obat yang bermanfaat
terhadap kuman anaerob (misalnya metronidazol).

Education Control
Edukasi sangat penting untuk semua tahap pengelolaan kaki diabetes.
Dengan penyuluhan yang baik, penyandang DM dan ulkus/gangren diabetik
dan keluarganya diharapkan akan dapat membantu dan mendukung berbagai
tindakan yang diperlukan untuk kesembuhan luka yang optimal.

Selain yang telah disebutkan di atas hendaknya diperhatikan juga hal-

hal berikut ini:

Istirahat
Istirahat di tempat tidur mutlak pada setiap kelainan kaki diabetes. Dengan
berjalan akan memberi tekanan pada daerah ulkus, dan memungkinkan
rusaknya jaringan fibroblas yang menghalangi penyembuhan. Selain itu
setiap tekanan pada luka memberikan iskemi pada daerah sakit dan
sekitarnya sehingga penyembuhan menjadi sulit.

Insulin
Setiap infeksi mengganggu kestabilan diabetes, sebaliknya hiperglikemi
dapat memperburuk infeksi. Oleh karena itu, pada dasarnya kelainan kaki
khususnya dengan infeksi membutuhkan kontrol glukosa darah yang ketat.
Penderita dengan gangguan infeksi sebaiknya dialihkan ke insulin apabila
sebelumnya mendapat obat oral. Hampir selalu infeksi mengakibatkan
kebutuhan insulin meningkat bahkan tidak jarang suntikan dua kali sehari
harus dirobah ke tiga kali sehari. Sebaliknya perlu diperhatikan bahwa luka
yang menyembuh menurunkan kebutuhan insulin sehingga dosis suntikan
harus dikurangi.

Amputasi
Perkataan amputasi selalu menakutkan bagi setiap penderita diabetes, oleh
karena selalu dikaitkan dengan pikiran tidakbisa berjalan lagi. Dengan
sendirinya hal ini tidak selalu benar, amputasi jari kaki saja dengan
sendirinya tidak mengganggu kegiatan jalan. Tindakan amputasi pada
diabetes dapat pada jari kaki, transmetatarsal, di bawah lutut dan di atas
lutut. Beberapa hal perlu diperhatikan dalam melakukan amputasi, antara
lain amputasi harus dilakukan pada daerah dimana sirkulasi masih baik agar
luka sembuh. Jangan melakukan amputasi pada daerah infeksi oleh karena
kesembuhan biasanya gagal.

PERAWATAN KAKI
Pada sebagian besar penderita dengan gangren biasanya baru mencari
pertolongan dokter setelah keadaan kaki sudah terlalu jelek. Berpedoman
pada pencegahan jauh lebih baik dari pada pengobatan, sudah selayaknya
perawatan kaki harus mendapat perhatian utama. Cara yang terbaik untuk
pencegahan ialah mengajar penderita mengetahui hal-hal yang berhubungan
dengan terjadinya kelainan kaki, di samping pemeriksaan kaki oleh dokter.
Dengan kedua cara tersebut kemungkinan masuk rumah sakit/amputasi akan
jauh berkurang.

Beberapa hal yang harus diperhatikan sebagai tindakan pencegahan, baik

oleh dokter maupun penderita :
1) Bentuk kaki
Pembengkakan pada kaki perlu dicari penyebabnya, sebab pada
penderita dengan neuropati diabetik adanya infeksi yang ringan
kadang-kadang tidak disertai rasa sakit.
2) Kulit kaki/kuku
Tidak jarang penderita disertai dengan infeksi pada kuku/kulit. Sepatu
yang sempit sering memberikan lecet pada kulit kaki yang dapat
menjadi sumber gangren. Perlu dicari adanya penebalan kulit, kalus,
fisura atau ulserasi.
3) Keadaan sepatu
Sebaiknya mempergunakan sepatu yang agak lebar, jangan yang
lancip.
4) Palpasi nadi kaki
Pulsasi nadi kaki harus selalu diraba, terutama arteri tibialis posterior.
Pemakaian Doppler Ultrasound recorder sangat banyak membantu
menemukan kelainan pembuluh darah arteri di kaki. Dianjurkan untuk
pemeriksaan rutin pada penderita umur lanjut.
5) Palpasi suhu kaki
 Perlu palpasi perbandingan suhu kaki kiri dan kanan. Bahkan antara
kaki betis dan paha untuk mengetahui derajat suplai darah ke perifer.
6) Status sensori-motorik kaki
Pemeriksaan neurologis ini penting sekali lagi pula mudah dilakukan.
Tes vibrasi kaki kiri kanan, pemeriksaan refleks, sebaiknya kedua
pemeriksaan ini dikerjakan rutin.

Sebaiknya semua penderita diabetes diberikan keterangan-keterangan yang

berkaitan dengan terjadinya gangren.
Beberapa saran umum yang dapat diberikan pada penderita ialah :
1) Periksalah kaki anda setiap hari.
Telitilah kelainan yang terjadi misalnya lecet oleh karena sepatu,
infeksi pada kaki/kuku.
2) Khusus pada kuku agar harus dipendekkan.
Potonglah kuku secara garis lurus agar tidak memberi luka pada sudut
kuku.
3) Kaki harus setiap hari dibersihkan dan segera dikeringkan.
Ada baiknya bila setelah dikeringkan digosok dengan bahan
berminyak seperti cream oil agar kaki tidak terlalu kering.
Jangan sekali-kali merendamkan kaki pada air hangat/panas, sebab
perubahan-perubahan temperatur membebankan metabolisme jaringan
kaki.
4) Pakailah sepatu yang agak lebar, jangan yang lancip dan khususnya
wanita jangan dengan sepatu tinggi.
5) Gantilah kaos kaki setiap hari.
Jangan mempergunakan kaos kaki yang terlalu ketat/elastik,
sebaiknya kaos kaki wool.

III PENUTUP
Dari ketiga penyebab kelainan kaki diabetes, faktor iskemi dan infeksi
yang paling sering ditemukan khususnya pada umur lanjut. Tidak jarang
penderita datang pada dokter dalam keadaan kaki yang sudah sangat buruk
sehingga amputasi merupakan pilihan terakhir. Oleh karena itu perawatan
kaki merupakan cara yang terbaik untuk mencegah terjadinya gangren.
Perawatan kaki meliputi pengamatan tiap hari oleh penderita, pemeriksaan
oleh dokter pada tiap kunjungan dan menghindari penggunaan sepatu
sempit.