TUGAS BEDAH

NAMA: CHATARINA CINDY DE PATA

NIM: 112015414

BAGIAN ILMU BEDAH RSUD KOJA

Periode 12 Juni 2017 19 Agustus 2017

Dr. pembimbing: dr Arsanto, SpOT

Nomor 1a: Jelaskan mengenai kebutuhan cairan dan elektrolit!

A. Kebutuhan Cairan dan Elektrolit
Kebutuhan cairan normal

Pemenuhan kebutuhan normal cairan adalah untuk mengganti cairan yang normalnya keluar
melalui ginjal, saluran cerna, paru-paru dan keringat. Rata-rata kebutuhan cairan 30-40 mL/kgBB/24
jam. Bila pasien tidak dapat minum, cairan diberikan melalui infus atau pipa lambung. Dalam
perhitungan pemberian cairan selain dihitung jumlah cairan, juga dihitung kebutuhan elektrolit
terutama natrium dan kalium. Kebutuhan natrium harian yaitu 2-4 mEq/kgBB/hari sedangkan
kebutuhan kalium harian sebesar 1-2 mEq/kgBB/hari. Pada hari pertama atau kedua pascabedah
biasanya tidak diperlukan pemberian kalium kecuali jika hasil pemeriksaan laboratorium
menunjukkan hipokalemia.

Terapi cairan intra-operatif

Selama pembedahan, pemberian cairan didasarkan pada (1) jumlah cairan untuk
menggantikan darah yang keluar yaitu cairan NaCI 0,9% atau ringer laktat sebanyak 3 kali jumlah
perdarahan; (2) perkiraan defisit cairan yang belum sepenuhnya terkoreksi (misalnya defisit cairan 5
liter, diberikan resusitasi cairan awal 3 liter, dan kekurangan 2 liternya dibagi menjadi: 1 liter
diberikan dalam 8 jam sedangkan 1 liter sisanya diberikan dalam 16 jam); (3) cairan rumatan selama
pembedahan, bergantung pada jenis operasinya, berkisar antara 2,5mL/kg/jam (untuk operasi pada
permukaan/ superfisial) hingga 15ml/kg/jam (untuk operasi yang membuka rongga abdomen).

Terapi cairan pascabedah

Perhitungan kebutuhan cairan pascabedah juga harus selalu didasarkan pada keburuhan basal
ditambah kebutuhan pengganti. Kebutuhan basal adalah kebutuhan normal per hari, sedangkan
kebutuhan pengganti adalah sejumlah cairan yang hilang akibat demam tinggi, poliuria, drainase
lambung, muntah, diare, atau perdarahan.

1 | Tugas Bedah
Page
Tetesan/ Menit

faktor tetes Otsuka 1cc = 15 tetes

faktor tetes Terumo 1 cc = 20 tetes

(Kebutuhan cairan x faktor tetes) = Jumlah tetesan/menit

(jumlah jam x 60menit)

Macro:Jika yang ingin dicari tahu adalah berapa tetesan yang harus kita cari dengan modal
kita tahu jumlah cairan yang harus dimasukkan dan lamanya waktu, maka rumusnya adalah:

MACRO = 1 cc = 20 tts/mnt
Tetes/menit : (jumlah cairan x 20) / (Lama Infus x 60)

Jika yang dicari adalah lama cairan akan habis, maka rumusnya adalah sebagai berikut:
Lama Infus: (Jumlah Cairan x 20) / (jumlah tetesan dlm menit x 60)
Misal: seorang pasien harus mendapat terapi cairan 500 ml dalam waktu 4 jam, maka jumlah tetesan
yang harus kita berikan adalah (500 x 20 ) / ( 4 x 60 ) = 10000 / 240 = 41,7 = 42 tetes/menit begitupun
untuk rumus lama infuse tinggal dibalik aja.
Micro: Selang infuse micro adalah selang infuse yang jumlah tetesannya lebih kecil dari
macro, biasanya terdapat besi kecil di selangnya, dan biasanya digunakan untuk bayi, anak dan pasien
jantung dan ginjal. Rumus untuk menghitung jumlah tetesannya adalah sebagai berikut:
Jumlah tetes/menit : (Jumlah cairan x 60 ) / (Lama Infus x 60)
Sedangkan rumus lamanya cairan habis adalah sebagai berikut:
Lama waktu : ( Jumlah Cairan x 60) / (jumlah tetesan dalam menit x 60)

Panduan cairan untuk terapi rumatan untuk bayi normal aterm dan anak-anak:
Bayi baru lahir :
Hari 1 : infuse D10 dengan rate 50-60 ml/kg/24 jam
Hari 2 : infuse D10 dengan 0.2% NaCl, infused rate 100 ml/kg/24 jam
Setelah hari ke-7 : D5%dengan 0.45% NaCl , atau D10 dengan 0.45% NaCl, infused rate 100 ml-
150 ml/kg/24 jam
Pemberian cairan pada anak

2 | Tugas Bedah
Page
 BB 0-10 kg : 100 ml/kg/24jam
BB 10-20 kg : 1000 ml/ 24jam + 50 ml/kg/24jam atau 40ml/jam + 2 ml/kg/24jam
BB > 20 kg : 1500 ml/.24jam + 25ml/kg/24jam atau 60ml/jam + 1 ml/kg/24jam
Kebutuhan total cairan per hari seorang anak dihitung dengan formula berikut:
100 ml/kgBB untuk 10 kg pertama, lalu 50 ml/kgBB untuk 10 kg berikutnya, selanjutnya 20
ml/kgBB untuk setiap tambahan kg berat badannya (holliday-segar formula).
Contoh: seorang bayi dengan berat 8 kg mendapatkan 8 x 100 ml = 800 ml setiap harinya, dan bayi
dengan berat 15 kg (10 x 100) + (5 x 50) = 1250 ml per hari.

Kebutuhan Elektrolit
a. Natrium (Na+)
Merupakan katioan yang paling banyak dalam cairan ekstra sel. Na+ mempengaruhi
keseimbangan air, hantaran impuls saraf dan kontraksiotot.

b. Kalium (K+)
Merupakankationutamacairanintrasel.Berfungsi sebagai excitability neuromuskuler dan
kontraksi otot. Diperlukan untuk pembentukan glikogen, sintesa protein,
+ +
pengaturankeseimbanaganasambasa, karena ion K dapat diubahmenjadi ion hidrogen (H ).

Kalsium (Ca2+)

Kalsium merupakan ion yang paling banyak dalam tubuh, berguna untuk integritas kulit dan
struktursel, konduksijantung, pembekuandarah, sertapembentukantulangdangigi. Kalsium dalam
cairan ekstra sel diatur oleh kelenjar paratiroid dan tiroid. Magnesium (Mg2+)

Merupakan kation terbanyak kedua pada cairan intrasel. Sangat penting untuk aktivitas
enzim, neurochemia, dan muscular excibility. Sumber magnesium didapat dari makanan seperti
sayuran hijau, daging dan ikan.Nilainormalnyasekita 1,5-2,5 mEq/lt.

c. Klorida (Cl )
Terdapat pada cairan ekstra sel dan intrasel, berperan dalam pengaturan osmolaritas serum dan
volume darah, regulasi asam basa, berperan dalam bufer pertukaran oksigen, dan karbon dioksida
dalam sel darah merah. Bikarbonat (HCO3 )

d. Fosfat
Merupakan anion buffer dalam cairan intrasel dan ekstrasel. Berfungsi untuk meningkatkan
kegiatan neuromuskular, metabolisme karbohidrat, pengaturan asambasa. Pengaturan oleh
hormon paratiroid.

B. Keseimbangan Asam dan Basa

Kelainan asam basa dapat berupa asidosis (kenaikan [H+]) atau alkalosis (penurunan [H+]).
Proses perubahan pH darah ada yang bersifat metabolic (karena perubahan konsentrasi bikarbonat)
dan yang bersifat respiratorik (karena perubahan tekanan parsial CO2). Asidosis dapat akibat dari
berkurangnya bikarbonat (asidosis metabolik) dan kenaikan PaCO2 (asidosis respiratorik).Sebaliknya
alkalosis dapat akibat dari kenaikan bikarbonat (alkalosis metabolik) dan penurunan PaCO 2 (alkalosis
respiratorik).

1. Asidosis Metabolik

3 | Tugas Bedah
Page
 Pengertian asidosis metabolik adalah keasaman darah yang berlebihan, yang ditandai dengan
rendahnya kadar bikarbonat dalam darah. Bila peningkatan keasaman melampaui sistem penyangga
pH, darah akan benar-benar menjadi asam.
Penyebab asidosis metabolik dapat dikelompokkan kedalam 3 kelompok utama yaitu (1)
jumlah asam dalam tubuh dapat meningkat jika mengkonsumsi suatu asam atau suatu bahan yang
diubah menjadi asam. Sebagian besar bahan yang menyebabkan asidosis bila dimakan dianggap
beracun.Contohnya adalah metanol (alkohol kayu) dan zat anti beku (etilen glikol).Overdosis aspirin
pun dapat menyebabkan asidosis metabolic. (2) tubuh dapat menghasilkan asam yang lebih banyak
melalui metabolisme.Tubuh dapat menghasilkan asam yang berlebihan sebagai suatu akibat dari
beberapa penyakit, salah satu diantaranya adalah diabetes melitus tipe I. Jika diabetes tidak terkendali
dengan baik, tubuh akan memecah lemak dan menghasilkan asam yang disebut keton. Asam yang
berlebihan juga ditemukan pada syok stadium lanjut, dimana asam laktat dibentuk dari metabolisme
gula. (3) asidosis metabolik bisa terjadi jika ginjal tidak mampu untuk membuang asam dalam jumlah
yang semestinya. Bahkan jumlah asam yang normalpun bisa menyebabkan asidosis jika ginjal tidak
berfungsi secara normal.
Gejala asidosis metabolik ringan bisa tidak menimbulkan gejala, namun biasanya penderita
merasakan mual, muntah dan kelelahan.Pernafasan menjadi lebih dalam atau sedikit lebih cepat,
namun kebanyakan penderita tidak memperhatikan hal ini. Sejalan dengan memburuknya asidosis,
penderita mulai merasakan kelelahan yang luar biasa, rasa mengantuk, semakin mual dan mengalami
kebingungan. Bila asidosis semakin memburuk, tekanan darah dapat turun, menyebabkan syok, koma
dan kematian.
2. Asidosis Respiratorik
Pengertian Asidosis Respiratorik adalah keasaman darah yang berlebihan karena penumpukan
karbondioksida dalam darah sebagai akibat dari fungsi paru-paru yang buruk atau pernafasan yang
lambat.Kecepatan dan kedalaman pernafasan mengendalikan jumlah karbondioksida dalam darah.
Dalam keadaan normal, jika terkumpul karbondioksida, pH darah akan turun dan darah menjadi asam.
Tingginya kadar karbondioksida dalam darah merangsang otak yang mengatur pernafasan, sehingga
pernafasan menjadi lebih cepat dan lebih dalam.
Penyebab asidosis respiratorik terjadi jika paru-paru tidak dapat mengeluarkan
karbondioksida secara adekuat.Hal ini dapat terjadi pada penyakit-penyakit berat yang mempengaruhi
paru- paru, seperti emfisema, ronkitis kronis, pneumonia berat, edema pulmoner dan asma.Selain itu,
seseorang dapat mengalami asidosis respiratorik akibat narkotika dan obat tidur yang kuat, yang
menekan pernafasan.Asidosis respiratorik dapat juga terjadi bila penyakit-penyakit dari saraf atau
otot dada menyebabkan gangguan terhadap mekanisme pernafasan.
Gejala pertama berupa sakit kepala dan rasa mengantuk. Jika keadaannya memburuk, rasa
mengantuk akan berlanjut menjadi stupor (penurunan kesadaran) dan koma. Stupor dan koma dapat
terjadi dalam beberapa saat jika pernafasan terhenti atau jika pernafasan sangat terganggu, atau
setelah berjam-jam jika pernafasan tidak terlalu terganggu. Ginjal berusaha untuk mengkompensasi
asidosis dengan menahan bikarbonat, namun proses ini memerlukan waktu beberapa jam bahkan
beberapa hari.
3. Alkalosis Metabolic
Definisi alkalosis metabolik adalah suatu keadaan dimana darah dalam keadaan basa karena
tingginya kadar bikarbonat. Alkalosis metabolik terjadi jika tubuh kehilangan terlalu banyak asam.
Sebagai contoh adalah kehilangan sejumlah asam lambung selama periode muntah yang
berkepanjangan atau bila asam lambung disedot dengan selang lambung (seperti yang kadang-kadang
dilakukan di rumah sakit, terutama setelah pembedahan perut). Pada kasus yang jarang, alkalosis
metabolik terjadi pada seseorang yang mengkonsumsi terlalu banyak basa dari bahan-bahan seperti

4 | Tugas Bedah
Page
soda bikarbonat. Selain itu, alkalosis metabolik dapat terjadi bila kehilangan natrium atau kalium
dalam jumlah yang banyak mempengaruhi kemampuan ginjal dalam mengendalikan keseimbangan
asam basa darah. Penyebab utama akalosis metabolic penggunaan diuretik (tiazid, furosemid, asam
etakrinat), kehilangan asam karena muntah atau pengosongan lambung, kelenjar adrenal yang terlalu
aktif (sindroma Cushing atau akibat penggunaan kortikosteroid).
Gejala alkalosis metabolik dapat menyebabkan iritabilitas (mudah tersinggung), otot berkedut
dan kejang otot; atau tanpa gejala sama sekali. Bila terjadi alkalosis yang berat, dapat terjadi kontraksi
(pengerutan) dan spasme (kejang) otot yang berkepanjangan (tetani).Diagnosa dilakukan pemeriksaan
darah arteri untuk menunjukkan darah dalam keadaan basa. Pengobatan biasanya alkalosis metabolik
diatasi dengan pemberian cairan dan elektrolit (natrium dan kalium) .Pada kasus yang berat, diberikan
amonium klorida secara intravena.
4. Alkalosis Respiratorik
Alkalosis respiratorik adalah suatu keadaan dimana darah menjadi basa karena pernafasan
yang cepat dan dalam, sehingga menyebabkan kadarkarbondioksida dalam darah menjadi rendah.
Pernafasan yang cepat dan dalam disebut hiperventilasi, yang menyebabkan terlalu banyaknya
jumlah karbondioksida yang dikeluarkan dari aliran darah. Penyebab hiperventilasi yang paling sering
ditemukan adalah kecemasan. Penyebab lain dari alkalosis respiratorik adalah rasa nyeri, sirosis hati,
kadar oksigen darah yang rendah, demam, overdosis aspirin.
Gejala alkalosis respiratorik dapat membuat penderita merasa cemas dan dapat menyebabkan
rasa gatal disekitar bibir dan wajah.Jika keadaannya makin memburuk, bisa terjadi kejang otot dan
penurunan kesadaran.

Nomor 2: Jelaskan mengenai syok!

Syok

1. Definisi

Syok merupakan keadaan darurat yang disebabkan oleh kegagalan perfusi darah ke jarinagn,
sehingga mengakibatkan gangguan metabolisme sel. Kematian karena syok terjadi bila keadaan ini
menyebabkan gangguan nutrisi dan metabolisme sel. Terapi syok bertujuan memperbaiki gangguan
fisiologik dan menghilangkan faktor penyebab.

Syok sirkulasi dianggap sebagai rangsang paling hebat dari hipofisis adrenalis sehingga
menimbulkan akibat fisiologi dan metabolisme yang besar. Syok didefinisikan juga sebagai volume
darah sirkulasi tidak adekuat yang mengurangi perfusi, pertama pada jaringan non vital (kulit,
jaringan ikat, tulang, otot) dan kemudian ke organ vital (otak, jantung, paru-paru, dan ginjal). Syok
atau renjatan merupakan suatu keadaan patofisiologis dinamik yang mengakibatkan hipoksia jaringan
dan sel.

SYOK HIPOVOLEMIK

Etiologi

a. Perdarahan (syok hemoragik), misalnya trauma.

b. Kehilangan plasma, misalnya luka bakar, peritonitis.
c. Kehilangan air dan elektrolit, misalnya muntah, diare.

Patogenesis dan Patofisiologi

5 | Tugas Bedah
Page
 Penyebab syok hipovolemik yang paling umum adalah perdarahan mukosa saluran cerna dan
trauma berat. Penyebab perdarahn terselubung adalah antara lain trauma abdomen dengan ruptur
aneurisma aorta, ruptur limpa atau ileus obstruksi, dan peritonitis.

Secara klinis syok hipovolemik ditandai oleh volume cairan intra vaskular yang berkurang
bersama-sama penurunan tekanan vena sentral, hipotensi arterial, dan peningkatan tahanan vaskular
sistemik. Respon jantung yang umum adalah berupa takikardia, respon ini dapat minimal pada orang
tua atau karena pengaruh obat-obatan. Gejala yang ditimbulkan bergantung pada tingkat kegawatan
syok, mungkin tekanan darah dan diuresis tidak banyak terganggu pada syok hipovolemik yang
ringan.

Diagnosis

Dasar diagnosis kerja adalah gambaran klinik dan gangguan hemodinamik yang jelas.

Penatalaksanaan

A. Letakkan pasien pada posisi telentang

B. Beri oksigen sebanyak 5 10 L/menit dengan kanula nasal atau sungkup muka

C. Lakukan kanulasi vena tepi dengan kateter no.16 atau 14 perkutaneus atau vena seksi. Kalau perlu
jumlah kanulasi vena 2 3 tergantung pada tingkat kegawatan syok. Kanulasi dapat dilakukan
pada :

1. Vena safena magna

2. Vena basilika. Gunakan kateter panjang untuk mancapai dan mengukur TVS

3. Vena femoralis

Kanulasi vena sentral perkutaneus pada syok hipovolemik berat harus dicegah karena
mungkin vena-vena besar kolaps dan mudah terjadi komplikasi pneumotoraks dan atau
hematotoraks. Kedua komplikasi dapat memperberat kondisi pasien bahkan kematian.

D. Beri infus dengan cairan kritalid atau koloid. Tujuan utama terapi adalah untuk memulihkan curah
jantung dan perfusi jaringan secepat mungkin. Jenis cairan kristaloid antara lain garam fisiologi
(garam normal), NaCl hipertonik atau larutan garam berimbang seperti ringers laktat, ringers
asetat. Jenis cairan koloid antara lain darah, plasma, dan komponen darah (plasma beku segar,
albumin, plasmanat) atau pengganti plasma (plasma substitutes) seperti dekstran 40 dan 70.

1. Pilihan cairan resusitasi

A. Syok ringan sampai sedang

Kedua jenis cairan dapat digunakan. Faktor yang menentukan pilihan terutama adalah biaya.

B. Syok sedang sampai berat

Pada keadaan ini pemebrian cairan parenteral harus berhati-hati, karena sering terdapat kebocoran
endotel kapiler pada lokasi trauma maupun organ lain. Cairan infus hendaknya dipilih berdasarkan
pada prinsip Starling serta jenis cairan yang hilang/kurang (darah atau plasma)

6 | Tugas Bedah
Page
a. Syok hemoragik

sebagai terapi awal atau resusitasi banyak digunakan cairan garam berimbang karena hanrganya
murah, mudah diperoleh, cukup efektif untuk segera memulihkan volume intra vaskular serta
menimbulkan hemodilusi sementara yang bermanfaat untuk mikrosirkulasi sebelum transfusi
dilakukan. Pada orang dewasa cairan garam berimbang dapat diberikan sebanyak 2-3 L selama 20-
30 menit untuk memulihkan tekanan darah, tekanan vena sentral, dan diuresis.

b. Syok persisten

Pada syok yang tidak membaik dengan pemberian cairan ringer laktat 2-3 L atau syok berulang,
segera lakukan pemeriksaan golongan darah. Kegagalan resusuitasi dengan cairan kristaloid
hampir selalu disebabkan karena perdarahan massif. Karena itu harus dipikirkan untuk segera
mengambil tindakan hemostasis dengan pembedahan.

c. Syok hipovolemik non hemoragik

dehidrasi, peritonitis, ileus obstruktif umumnya hanya memerlukan cairan garam berimbang untuk
keperluan resusitasi. Pemberian garam berimbang sebanyak 2-3 liter dalam waktu 30-60 menit
umumnya cukup efektif untuk segera memenuhi sirkulasi.

2. Jenis cairan

A. Larutan kristaloid

Dari semua jenis kristaloid, ringers laktat paling banyak digunakan. Laktat dirubah menjadi
bikarbonat yang dapat membantu memperbaiki asidosis metabolik yang sering menyertai syok.

B. Larutan koloid

a. Darah

Transfusi sebaiknya menggunakan darah yang sesuai meskipun harus diperoleh dalam waktu yang
cukup lama (45 menit atau lebih). Pada keadaan yang mendesak, transfusi dapat menggunakan
darah golongan O (donor universal) walaupun secara teoritis dapat menyebabkan kesulitan
penentuan karena terjadi isoimunisasi.

b. Plasma atau larutan albumin

Kedua jenis larutan efektif sebagai volume ekspander tetapi pada syok berat atau berlanjut
(prolonged shock), mungkin kedua cairan dapat memperberat udema interstitial karena keluar dari
ruang intra vaskular akibat kebocoran endotel kapiler. Karena itu, banyak yang menganjurkan
untuk menunda pemberian plasma atau albumin sampai 24 jam setelah syok dapat diatasi. Perlu
juga dipertimbangkan kemungkinan kontaminasi virus hepatitis pada pemberian plasma.

c. Penggantian plasma

Pengganti plasma pernah digunakan pada awal syok hipovolemik, walaupun banyak yang tidak
menganjurkan. Dekstran 40 dan 70 mungkin menyebabkan gangguan fungsi retikuloendotelial.
Dekstran 70 dapat menyulitkan penentuan golongan darah karena bersifat menyelubungi eritrosit
(coated). Dekstran 40 dapat menyebabkan diatesis hemoragik karena bersifat menyelubungi
trombosit, hal ini juga terjadi dengan Hetastarch (Hespan).
7 | Tugas Bedah
Page
E. Monitor Resusitasi

1. Penentuan resusitasi

Pemberian cairan parenteral pada resusitasi syok hipovolemik sebaiknya dituntun oleh parameter
fisiologik penting dan bukan oleh suatu formula. Petunjuk bahwa resusitasi berhasil antara lain TVS
mendekati nilai normal (3-8 cm H2O), diuresis di atas 0,5 ml/kgBB/jam, kesadaran membaik, perfusi
perifer membaik dan curah jantung meningkat (curah jantung normal = 3,5 L/menit, tensi mendekati
normal, nadi teraba baik).

a. TVS dan tekanan baji kapiler paru (TBKP)

Pengukuran TVS pada syok hipovolemik mutlak dilakukan untuk menuntun dan mengetahui
keberhasilan resusitasi. Pada individu sehat, TVS dapat dipakai sebagai ukuran tekanan atrium kiri
tidak langsung, kecuali terdapat penyakit kardiorespirasi seperti gagal jantung kongestif atau
penyakit paru obstruktif menahun. Dalam hal ini pengukuran tekanan atrium kiri atau TKBP lebih
mencerminkan keadaan sebenarnya, hanya amat disayangkan pengukuran TKBP tidak praktis
untuk keadaan gawat darurat. Pada syok ringan sampai sedang, nilai TVS sampai 15 cm H2O
umumnya dapat ditoleransi oleh pasien. Tetapi pada syok berat yang telah disertai dengan
kebocoran endotel kapiler, TVS harus dipertahankanpada batas 3-8 cm H2O karena kelebihan
cairan intra vaskular dapat memperberat udem intertitial terutama pada jaringan paru.

b. Diuresis

Merupakan indeks aliran darah viseral yang baik terutama aliran darah ginjal. Diuresis harus
dipertahankan minimal 0,5 ml.kg/jam.

c. Lain-lain

Keberhasilan resusitasi juga dapat ditunjukkan dengan perbaikan tingkat kesadaran dan perfusi
perifer. Untuk itu umumnya digunakan indikator klinis termasuk AGD, pengukuran curah jantung,
dan konsumsi oksigen yang hanya dapat dilakukan di rumah sakit besar.

2. Tanda-tanda kegagalan resusitasi

a. TVS dan diuresis yang meningkat di atas normal. Hal ini menunjukkan kelebihan cairan intra
vaskular dan harus segera dikurangi.

b. TVS dan diuresis masih di bawah normal. Hal ini menunjukkan kekurangan cairan intra
vaskular dan perlu ditambah.

c. TVS meningkat, diuresis menurun. Perlu mengukur TBKP dan curah jantung untuk
penentuan terapi lebih lanjut.

3. Evaluasi terapi

Evaluasi yang penting adalah kontinuitas pengamatan parameter fisiologik sebagaimana yang telah
dianjurkan terdahulu.

Tambahan evaluasi antara lain :

a. Pengukuran tekanan darah, frekuensi nadi, dan pernapasan tiap 15-30 menit.

8 | Tugas Bedah
Page
 b. Pengukuran keseimbangan pemasukan dan pengeluaran cairan. Ingat bahwa syok berat atau
berlanjut sering disertai nekrosis tubular akut dan kegagalan ginjal.

c. Pengukuran hematokrit periodik jika perdarahan diduga masih berlangsung. Perlu diketahui
bahwa penurunan hematokrit pada syok hemoragik tanpa terapi tidak terjadi segera malainkan
bertahap selama 24-48 jam. Hal ini disebabkan karena terdapat hemodilusi.

d. AGD perlu dilakukan berulang-ulang karena pemeriksaan ini dapat menunjukkan adanya
perbaikan atau perburukan fungsi kardiorespirasi dalam keadaan gawat darurat.

SYOK KARDIOGENIK

Definisi

syok kardiogenik adalah gangguan yang disebabkan oleh penurunan curah jantung sistemik
pada keadaan volume intravaskular yang cukup, dan dapat mengakibatkan hipoksia jaringan.

Etiologi

a. Disfungsi miokardium (gagal pompa), terutama karena komplikasi infark miokardium akut.
Kekerapan syo kardiogenik karena infark miokard diperkirakan 5%.

b. Pengisian diastolik ventrikel yang tidak adekuat, antara lain takiaritmia, tamponade jantung,
tension pneumotoraks, embolus paru, dan infark ventrikel kanan.

c. Curah jantung yang tidak adekuat, antara lain bradiaritmia, regurgitasi mitral atau ruptur
septum interventrikel.

Patofisiologi

Patofisiologi yang mendasari syok kardiogenik adalah depresi kontraktilitas miokard yang
mengakibatkan lingkaran setan penurunan curah jantung, tekanan darah rendah, insufisiensi koroner,
dan selanjutnya terjadi penurunan kontraktilitas dan curah jantung.

Syok kardiogenik ditandai dengan gangguan fungsi ventrikel kiri, yang mengakibatkan
gangguan berat pada pefusi jaringan dan penghantaran oksigen ke jaringan. Yang khas pada syok
kardiogenik yang disebabkan oleh infark miokardium akut adalah hilangnya 40% atau lebih jaringan
otot pada ventrikel kiri. Selain dari kehilangan masif jaringan otot pada ventrikel kiri. Selain dari
kehilangan masif jaringan otot ventrikel kiri juga ditemukan daerah-daerah nekrosis fokal di seluruh
ventrikel. Nekrosis fokal disuga merupakan akibat dari ketidak seimbangan yang terus-menerus antara
kebutuhan dan suplai oksigen miokardium. Pembuluh koroner yang terserang juga tidak mampu
meningkatkan alira darah secara memadai sebagai respon terhadap peningkatan beban kerja dan
kebutuhan oksigen jantung oleh aktivitas respon kompensatorik seperti perangsangan simpatik.

Sebagai akibat dari proses infark, kontraktilitas ventrikel kiri dan kinerjanya menjadi sangat
terganggu. Ventrikel kiri gagal bekerja sebagai pompa dan tidak mampu menyediakan curah jantung
yang memadai untuk mempertahankan perfusi jaringan. Maka dimulailah siklus berulang. Siklus
dimulai dengan terjadinya infark yang berlanjut dengan gangguan fungsi miokardium. Gangguan
fungsi miokardium yang berat akan menyebabkan menurunnya curah jantung dan hipotensi arteria.
Akibatnya terjadinya asidosis metabolik dan menurunnya perfusi koroner, yang lebih lanjut
mengganggu fungsi ventrikel dan menyebabkan terjadinya aritmia.

9 | Tugas Bedah
Page
Diagnosis

Kriteria diagnosis syok kardiogenik telah ditetapkan oleh Myocardial Infarctiion research
Units of the National Heart, Lung, and blood institude.

1. Tekanan arteria sistolik 90 mmHg atau sampai 30 sampai 60 mmHg dibawah batas sebelumnya.
2. Adanya penurunan aliran darah ke sistem organ-organ utama:

a. Keluhan kemih <20 ml/jam, biasanya disertai penurunan kadar natrium dalam kemih.

b. Vasokonstriksi perifer yang disertai gejala kulit dingin, lembab.

c. Terganggunya fungsi mental.

3. Indeks jantung <2,1 L/(menit/m2)

4. Bukti gagal jantung kiri dengan LVEDP/tekanan baji kapiler paru-paru (PCWP) 18 sampai 21
mmHg.

Tanda karakteristik syok kardiogenik adalah penurunan curah jantung dengan kenaikan
tekanan vena sentral yang nyata dan takikardia. Tahanan vaskular sistemik umumnya juga meningkat.
Bila perangsangan vagus meningkat misalnya pada infark miokard inferior, dapat terjadi bradikardia.

Diagnosis gagal pompa (pump failure) :

Gambaran klinik gagal pompa miokardium adalah sesuai dengan penyakit jantung seperti
nfark miokard. Sering dijumpai tanda disfungsi ventrikel kiri yang hebat, yaitu distensi vena leher,
refleks hepatojugular (+), dan tanda-tanda udem paru (dispnu, batuk, dan ronki).

Terapi

Secepat mungkin pasien dikirim ke unit terapi intensif karena pasien membutuhkan berbagai
penatalaksanaan yang invasif, antara lain kateterisasi arteri pulmonalis, arteri perifer, dan pemasangan
pompa balon intra aorta. Tindakan pertolongan di unit gawat darurat:

a. Letakkan pasien pada posisi telentang, kecuali bila terdapat udem paru berat.

b. Beri oksigen sebanyak 5 10 L/menit dengan kanula nasal atau sungkup muka dan ambil
darah arteri untuk AGD. Intubasi trakea perlu dipertimbangkan bila terdapat asidosis
pernafasan dan hipoksia berat.

c. Lakukan kanulasi tepi vena dengan kateter No.20 dan berikan infus dekstrosa 5% perlahan-
lahan.

d. Keluarkan darah vena untuk pemeriksaan darah lengkap, elektrolit, ureum, kreatinin, dan
enzim-enzim jantung seperti CPK

e. Buat rekam EKG dan monitor irama jantung.

f. Beri natrium bikarbonat 1-2 ampul (44 mEq/ampul) I.V perlahan-lahan untuk mengoreksi
asidosis metabolik (lebih 5 menit) dan mempertahankan Ph darah di atas 7,2. Periksa kembali
AGD.

10 | Tugas Bedah
Page
 g. Bila klinis maupun radiologis tidak menunjukkan udem paru, beri cairan garam fisiologik 100
ml perlahan-lahan untuk mengoreksi hipovolemia (lebih 5 menit). Bila terdapat tanda-tanda
perbaikan fungsi miokardium, teruskan infus hingga syok dapat diatasi. Untuk mencegah
kelebihan cairan dan udem paru perlu dilakukan monitoring TVS atau TBKP.

h. Bila terapi cairan tidak memberi respon yang sesuai, beri dopamin dengan dosis seperti yang
telah diuraikan terdahulu.

i. Bila terjadi udem paru, beri furosemid dengan dosis 20 mg I.V dan bila tidak menunjukkan
perbaikan sesudah 30 menit, tingkatkan dosis menjadi 40 mg. Pertimbangkan juga untuk
segera memberi salep nitrogliserin 0,5 1% sebagai venodilator sentral yang bermanfaat
untuk menurunkan beban awal jantung (preload).

Prognosis

Secara keseluruhan prognosis syok kardiogenik buruk.

SYOK SEPTIK

Pada umumnya penyebab syok septik adalah infeksi kuman gram negatif yang berada dalam
darah (endotoksin). Jamur dan jenis bakteri lain juag dapat menjadi penyebab septisemia.

Syok septik sering diikuti dengan hipovolemia dan hipotensi. Hal ini dapat disebabkan karena
penimbunan cairan di sirkulasi mikro, pembentukan pintasan arteriovenus dan penurunan tahapan
vaskuler sistemik, kebocoran kapiler menyeluruh, depresi fungsi miokardium.

Beberapa faktor predisposisi syok septik adalah trauma, diabetes, leukimia, granulositopenia
berat, penyakit saluran kemih, terapi kortikosteroid jangka panjang, imunosupresan atau radiasi.

Syok septik sering terjadi pada:

- bayi baru lahir,

- usia di atas 50 tahun, dan

- penderita gangguan sistem kekebalan.

Etiologi

Syok septik terjadi akibat racun yang dihasilkan oleh bakteri tertentu dan akibat sitokinesis
(zat yang dibuat oleh sistem kekebalan untuk melawan suatu infeksi). Racun yang dilepaskan oleh
bakteri bisa menyebabkan kerusakan jaringan dan gangguan peredaran darah.

Gejala

Pertanda awal dari syok septik sering berupa penurunan kesiagaan mental dan kebingungan,
yang timbul dalam waktu 24 jam atau lebih sebelum tekanan darah turun. Gejala ini terjadi akibat
berkurangnya aliran darah ke otak. Curahan darah dari jantung memang meningkat, tetapi pembuluh

11 | Tugas Bedah
Page
darah melebar sehingga tekanan darah turun. Pernafasan menjadi cepat, sehingga paru-paru
mengeluarkan karbondioksida yang berlebihan dan kadarnya di dalam darah menurun.

Gejala awal berupa menggigil hebat, suhu tubuh yang naik sangat cepat, kulit hangat dan
kemerahan, denyut nadi yang lemah dan tekanan darah yang turun-naik.
Produksi air kemih berkurang meskipun curahan darah dari jantung meningkat.

Pada stadium lanjut, suhu tubuh sering turun sampai dibawah normal. Bila syok memburuk,
beberapa organ mengalami kegagalan:

- ginjal : produksi air kemih berkurang

- paru-paru : gangguan pernafasan dan penurunan kadar oksigen dalam darah

- jantung : penimbunan cairan dan pembengkakan.

Diagnosis

syok septik ditandai dengan gambaran syok dan infeksi. Setiap syok yang tidak diketahui
penyebabnya harus dicurigai adanya kemungkinan septisemia.

a. Tanda-tanda sistemik; febris dan kekauan, hipotermia, petekie, lekopenia, lekositosis.

b. Tanda-tanda lokal; kekauan dinding abdomen, abses perirektal. Lokasi spesifik yang sering
menjadi tempat infeksi terselubung adalah saluran empedu, pelvis, retroperitonium, dan
perirektal.

c. Lain-lain; hiperventilasi dengan hipokapnia

Pemeriksaan darah menunjukkan jumlah sel darah putih yang banyak atau sedikit, dan jumlah
faktor pembekuan yang menurun. Jika terjadi gagal ginjal, kadar hasil buangan metabolik (seperti
urea nitrogen) dalam darah akan meningkat. Analisa gas darah menunjukkan adanya asidosis dan
rendahnya konsentrasi oksigen. Pemeriksaan EKG jantung menunjukkan ketidakteraturan irama
jantung, menunjukkan suplai darah yang tidak memadai ke otot jantung. Biakan darah dibuat untuk
menentukan bakteri penyebab infeksi.

Pengobatan

A. Tindakan medis

I. Terapi cairan :

Pada saat gejala syok septik timbul, penderita segera dimasukkan ke ruang perawatan
intesif untuk menjalani pengobatan. Cairan parenteral yang sering digunakan pada awal
terapi syok septik adalah larutan garam berimbang. Penggunaan cairan koloid pada syok
septik yang telah disertai kebocoran endotel kapiler dapat memperberat udem interstitial.
Jumlah awal cairan kristaloid pada resusitasi syok septik untuk memperbaiki curah jantung
orang dewasa dapat mencapai 1-2 L yang diberikan selama 30-60 menit. Selanjutnya terapi
cairan yang bergantung pada hasil pengukuran hemodinamik (tensi, nadi, TVS, diuresis) dan
keadaan umum.

12 | Tugas Bedah
Page
 II. Obat-obat inotropik :

Dopamin harus segera diberi apabila resusitasi cairan tidak memperoleh perbaikan,
untuk menciutkan pembuluh darah sehingga tekanan darah naik dan aliran darah ke otak dan
jantung meningkat.

III. Terapi antibiotik :

Sebaiknya terapi antibiotik di sesuaikan dengan hasil kultur dan resistensi. Ha ini
mungkin tidak dapat dilakukan pada keadaan darurat karena pemeriksaan tersebut
membutuhkan waktu yang cukup lama. Sebagai patokan terapi antibiotik empiris dapat dilihat
tabel

Keadaan klinis Rutin Alergi penisilin

Infeksi organisme Penisilin G (1) + Klindamisin (3) +

amoniglikosisd (2) aminoglikosid (2)

Dugaan infeksi stafilokokus Nafsilin (4) + aminoglikosid (2) Klindamisin (3) +

+ penisilin G (pilihan) aminoglikosid (2)

Dugaan infeksi anaerob Penisilin G (1) + klindamisin Klindamisin (3) +

(3) + aminoglikosid (2) aminoglikosid (2)

Bersamaan terapi Karbenisilin (5) + amniglikosid Klindamisin (3) +

kortikosteroid/imunosupresa (2) aminoglikosid (2)
atau luka bakar derajat 3 yang
luas

Meningitis atau dugaan tifoid Kloramfenikol, 1 gram tiap 6

jam intra vena

(1) : 20 juta unit/ hari (3-4 juta unit tiap 4 jam iv)

(2) : gentamisin atau tobramisin, 2 mg/kkBB tiap 8 jam IV. Bila ada infeksi nosokomial dapat
ditambahkan kanamisin 8 mg/kgBB tiap 12 jam IV. Aminoglikosida juga dapat ditambah
dengan sefalosporin generasi ketiga seperti moksalaktam 2 gram tiap 8 jam IV.

(3) : 600 mg tiap 6 jam IV. Bila klindamisin (-) atau pasien alergi, dapat diganti dengan
eritromisin, 1 gram tiap 6 jam IV.

(4) 1-2 gram tiap 4 jam IV, dapat ditambah metisilin atau oksasilin, 1-2 gram tiap 4 jam IV

(5) 4-5 gram tiap 4 jam IV. Dapat diambahkan tikarsilin, 3 gram tiap 4 jam IV. Dosis obat-obat
hanya berlaku untuk pasien dewasa.

B. Tindakan bedah

13 | Tugas Bedah
Page
 Jaringan nekrotik, abses harus segera dieksisi, dievakuasi dan dipasang drainase. Terapi
cairan dan antibiotik tidak banyak menolong bila sumber infeksi belum disingkirkan. Hal ini
sangat penting pada abses intra abdomen, sumbatan empedu dengan kolangitis yang segera
membutuhkan pembedahan akut.

C. Tindakan lain

I. Terapi kortikosteroid:

Manfaat kortikosteroid pada syok septik masih kontoversi dan nampaknya terapi
kortikosteroid hanya merupakan ajuvan terhadap terapi suportif dan antibiotik. Ada pendapat
yang menyatakan bahwa sebaiknya terapi kortikosteroid pada syok septik ditinggalkan.

II. Terapi heparin:

Pada syok septik dengan komplikasi koagulasi intravaskular tersebar (DIC) dan
perdarahan yang bermakna, terapi heparin harus segera dimulai. Dosis awal heparin adalah
100 unit/kg dan dilanjutkan IV tiap jam 1000-3000 unit. Respon terapi berupa pemanjangan
waktu perdarahan dan kenaikan kadar faktor pembekuan V, VIII dan fibrinogen dalam waktu
12 jam.

Kenaikan jumlah trombosit mungkin terjadi lebih lambat. Terapi heparin dapat
dihentikan apabila penyebab koagulasi intravaskular telah terkoreksi dan faktor-faktor
koagulasi telah normal kembali.

III. Terapi nalokson:

Baik pada percobaan binatang maupun uji klinik menunjukkan bahwa antagonis
narkotik (nalokson/narcan ) dapat memulihkan hipotensi pada syok septik, belum ada yang
melaporkan efek samping akibat terapi nalokson.

Jika terjadi gagal paru-paru, mungkin diperlukan ventilator mekanik.

SYOK NEUROGENIK

Definisi
Syok neurogenik disebut juga syok spinal merupakan bentuk dari syok distributif. Syok
neurogenik terjadi akibat kegagalan pusat vasomotor karena hilangnya tonus pembuluh darah secara
mendadak di seluruh tubuh.sehingga terjadi hipotensi dan penimbunan darah pada pembuluh tampung
(capacitance vessels). Hasil dari perubahan resistensi pembuluh darah sistemik ini diakibatkan oleh
cidera pada sistem saraf (seperti: trauma kepala, cidera spinal, atau anestesi umum yang dalam).
Syok neurogenik juga disebut sinkop. Syok neurogenik terjadi karena reaksi vasovagal
berlebihan yang mengakibatkan terjadinya vasodilatasi menyeluruh di daerah splangnikus sehingga
aliran darah ke otak berkurang. Reaksi vasovagal umumnya disebabkan oleh suhu lingkungan yang
panas, terkejut, takut, atau nyeri hebat. Pasien merasa pusing dan biasanya jatuh pingsan. Setelah
pasien dibaringkan, umumnya keadaan berubah menjadi baik kembali secara spontan. Trauma kepala
yang terisolasi tidak akan menyebabkan syok. Adanya syok pada trauma kepala harus dicari penyebab
yang lain. Trauma pada medula spinalis akan menyebabkan hipotensi akibat hilangnya tonus simpatis.
Gambaran klasik dari syok neurogenik adalah hipotensi tanpa takikardi atau vasokonstriksi perifer.

Etiologi
14 | Tugas Bedah
Page
1. Trauma medula spinalis dengan quadriplegia atau paraplegia (syok spinal).

2. Rangsangan hebat yang kurang menyenangkan seperti rasa nyeri hebat pada fraktur tulang.

3. Rangsangan pada medula spinalis seperti penggunaan obat anestesi spinal/lumbal.

4. Trauma kepala (terdapat gangguan pada pusat otonom).

5. Suhu lingkungan yang panas, terkejut, takut.

Manifestasi Klinis

Hampir sama dengan syok pada umumnya tetapi pada syok neurogenik terdapat tanda
tekanan darah turun, nadi tidak bertambah cepat, bahkan dapat lebih lambat (bradikardi) kadang
disertai dengan adanya defisit neurologis berupa quadriplegia atau paraplegia. Sedangkan pada
keadaan lanjut, sesudah pasien menjadi tidak sadar, barulah nadi bertambah cepat. Karena terjadinya
pengumpulan darah di dalam arteriol, kapiler dan vena, maka kulit terasa agak hangat dan cepat
berwarna kemerahan.

Penatalaksanaan

Konsep dasar untuk syok distributif adalah dengan pemberian vasoaktif seperti fenilefrin dan
efedrin, untuk mengurangi daerah vaskuler dengan penyempitan sfingter prekapiler dan vena
kapasitan untuk mendorong keluar darah yang berkumpul ditempat tersebut.

1. Baringkan pasien dengan posisi kepala lebih rendah dari kaki (posisi Trendelenburg).

2. Pertahankan jalan nafas dengan memberikan oksigen, sebaiknya dengan menggunakan masker.
Pada pasien dengan distress respirasi dan hipotensi yang berat, penggunaan endotracheal tube dan
ventilator mekanik sangat dianjurkan. Langkah ini untuk menghindari pemasangan endotracheal
yang darurat jika terjadi distres respirasi yang berulang. Ventilator mekanik juga dapat menolong
menstabilkan hemodinamik dengan menurunkan penggunaan oksigen dari otot-otot respirasi.

3. Untuk keseimbangan hemodinamik, sebaiknya ditunjang dengan resusitasi cairan. Cairan kristaloid
seperti NaCl 0,9% atau Ringer Laktat sebaiknya diberikan per infus secara cepat 250-500 cc bolus
dengan pengawasan yang cermat terhadap tekanan darah, akral, turgor kulit, dan urin output untuk
menilai respon terhadap terapi.

4. Bila tekanan darah dan perfusi perifer tidak segera pulih, berikan obat-obat vasoaktif (adrenergik;
agonis alfa yang indikasi kontra bila ada perdarahan seperti ruptur lien) :

* Dopamin

Merupakan obat pilihan pertama. Pada dosis > 10 mcg/kg/menit, berefek serupa dengan
norepinefrin. Jarang terjadi takikardi.

* Norepinefrin

15 | Tugas Bedah
Page
 Efektif jika dopamin tidak adekuat dalam menaikkan tekanan darah. Monitor terjadinya
hipovolemi atau cardiac output yang rendah jika norepinefrin gagal dalam menaikkan tekanan
darah secara adekuat. Pada pemberian subkutan, diserap tidak sempurna jadi sebaiknya diberikan
per infus. Obat ini merupakan obat yang terbaik karena pengaruh vasokonstriksi perifernya lebih
besar dari pengaruh terhadap jantung (palpitasi). Pemberian obat ini dihentikan bila tekanan darah
sudah normal kembali. Awasi pemberian obat ini pada wanita hamil, karena dapat menimbulkan
kontraksi otot-otot uterus.

* Epinefrin

Pada pemberian subkutan atau im, diserap dengan sempurna dan dimetabolisme cepat dalam
badan. Efek vasokonstriksi perifer sama kuat dengan pengaruhnya terhadap jantung Sebelum
pemberian obat ini harus diperhatikan dulu bahwa pasien tidak mengalami syok hipovolemik.
Perlu diingat obat yang dapat menyebabkan vasodilatasi perifer tidak boleh diberikan pada pasien
syok neurogenik

* Dobutamin

Berguna jika tekanan darah rendah yang diakibatkan oleh menurunnya cardiac output.
Dobutamin dapat menurunkan tekanan darah melalui vasodilatasi perifer.

Pasien-pasien yang diketahui/diduga mengalami syok neurogenik harus diterapi sebagai

hipovolemia. Pemasangan kateter untuk mengukur tekanan vena sentral akan sangat membantu
pada kasus-kasus syok yang meragukan.

SYOK ANAFILAKTIK

Definisi

Anaphylaxis (Yunani, Ana = jauh dari dan phylaxis = perlindungan). Anafilaksis berarti
Menghilangkan perlindungan. Anafilaksis adalah reaksi alergi umum dengan efek pada beberapa
sistem organ terutama kardiovaskular, respirasi, kutan dan gastro intestinal yang merupakan reaksi
imunologis yang didahului dengan terpaparnya alergen yang sebelumnya sudah tersensitisasi. Syok
anafilaktik(= shock anafilactic ) adalah reaksi anafilaksis yang disertai hipotensi dengan atau tanpa
penurunan kesadaran. Reaksi Anafilaktoid adalah suatu reaksi anafilaksis yang terjadi tanpa
melibatkan antigen-antibodi kompleks. Karena kemiripan gejala dan tanda biasanya diterapi sebagai
anafilaksis.

Patofisiologi

Oleh Coomb dan Gell (1963), anafilaksis dikelompokkan dalam hipersensitivitas tipe 1 atau
reaksi tipesegera (Immediate type reaction).

Mekanisme anafilaksis melalui beberapa fase :

Fase Sensitisasi Yaitu waktu yang dibutuhkan untuk pembentukan Ig E sampai diikatnya oleh
reseptor spesifik pada permukaan mastosit dan basofil. Alergen yang masuk lewat kulit, mukosa,
saluran nafas atau saluran makan di tangkap oleh Makrofag.
16 | Tugas Bedah
Page
Makrofag segera mempresen-tasikan antigen tersebut kepada Limfosit T, dimana ia akan
mensekresikan sitokin (IL-4, IL-13) yang menginduksi Limfosit B berproliferasi menjadi sel Plasma
(Plasmosit). Sel plasma memproduksi Immunoglobulin E (Ig E) spesifik untuk antigen tersebut. Ig E
ini kemudian terikat pada receptor permukaan sel Mast (Mastosit) dan basofil.

Fase Aktivasi Yaitu waktu selama terjadinya pemaparan ulang dengan antigen yang sama.
Mastosit dan Basofil melepaskan isinya yang berupa granula yang menimbulkan reaksi pada paparan
ulang . Pada kesempatan lain masuk alergen yang sama ke dalam tubuh. Alergen yang sama tadi akan
diikat oleh Ig E spesifik dan memicu terjadinya reaksi segera yaitu pelepasan mediator vasoaktif
antara lain histamin, serotonin, bradikinin dan beberapa bahan vasoaktif lain dari granula yang di
sebut dengan istilah Preformed mediators.
Ikatan antigen-antibodi merangsang degradasi asam arakidonat dari membran sel yang akan
menghasilkan Leukotrien (LT) dan Prostaglandin (PG) yang terjadi beberapa waktu setelah
degranulasi yang disebut Newly formed mediators. Fase Efektor Adalah waktu terjadinya respon yang
kompleks (anafilaksis) sebagai efek mediator yang dilepas mastosit atau basofil dengan aktivitas
farmakologik pada organ organ tertentu. Histamin memberikan efek bronkokonstriksi, meningkatkan
permeabilitas kapiler yang nantinya menyebabkan edema, sekresi mukus dan vasodilatasi. Serotonin
meningkatkan permeabilitas vaskuler dan Bradikinin menyebabkan kontraksi otot polos. Platelet
activating factor (PAF) berefek bronchospasme dan meningkatkan permeabilitas vaskuler, agregasi
dan aktivasi trombosit. Beberapa faktor kemotaktik menarik eosinofil dan neutrofil. Prostaglandin
yang dihasilkan menyebabkan bronchokonstriksi, demikian juga dengan Leukotrien.

Alergen

Terr menyebutkan beberapa golongan alergen yang dapat menimbulkan reaksi anafilaksis,
yaitu makanan, obat-obatan, bisa atau racun serangga dan alergen lain yang tidak bisa di golongkan.

Alergen penyebab Anafilaksis Makanan

Krustasea: Lobster, udang dan kepiting

Moluska : kerang Ikan Kacang-kacangan dan biji-bijian Buah beri Putih telur Susu
Obat Hormon : Insulin, PTH, ACTH, Vaso-presin, Relaxin
Enzim : Tripsin,Chymotripsin, Penicillinase, As-paraginase Vaksin dan Darah
Toxoid : ATS, ADS, SABU Ekstrak alergen untuk uji kulit Dextran
Antibiotika: Penicillin, Streptomisin, Cephalosporin, Tetrasiklin, Ciprofloxacin,
Amphotericin B, Nitrofurantoin.
Agent diagnostik-kontras: Vitamin B1, Asam folat Agent
anestesi: Lidocain, Procain,
Lain-lain: Barbiturat, Diazepam, Phenitoin, Protamine, Aminopyrine, Acetil cystein , Codein,
Morfin, Asam salisilat dan HCT Bisa serangga Lebah Madu, Jaket kuning, Semut api Tawon
(Wasp). Lain-lain Lateks, Karet, Glikoprotein seminal fluid

Gejala klinis

1. Reaksi lokal: biasanya hanya urtikaria dan edema stempat, tidak fatal.
2. Reaksi sistemik: biasanya mengenai saluran napas bagian atas, sistem kardiovaskular,
gastrointestinal, dan kulit. Teaksi tersebut timbul segera atau 30 menit setelah terpapar antigen.

17 | Tugas Bedah
Page
 a. Ringan: mata bengkak, hidung tersumbat, gatal-gatal dikulit dan mukosa, bersin-bersin,
biasanya timbul 2 jam setelah terpapar alergen.
b. Sedang : gejalanya lebih berat selain gejala di atas didapatkan bronkospasme, edema
laring, mual, muntah, biasanya erjadi dalam 2 jam setelah terpapar antigen.
c. Berat: terjadi langsung setelah terpapar dengan alergen, gejala seperti reaksi tersebut
diatas hanya lebih berat yaitu bronkospasme, edema laring, stridor, napas sesak, sianosis,
henti jantung, disfagia, nyeri perut, diare, muntah-muntah, kejang, hipotensi, aritmia
jantung, syok dan koma. Kematian disebabkan oleh edema laring dan aritmia jantung.

Diagnosis

Anamnesis Mendapatkan zat penyebab anafilaksis (injeksi, minum obat, disengat hewan,
makan sesuatu atau setelah test kulit ) Timbul biduran mendadak, gatal dikulit, suara parau sesak
,sekarnafas, lemas, pusing, mual,muntah sakit perut setelah terpapar sesuatu.
Fisik diagnostik Keadaan umum : baik sampai buruk Kesadaran Composmentis sampai Koma, tensi :
hipotensi, Nadi: takikardi, Nafas : Kepala dan leher : cyanosis, dispneu, conjunctivitis, lacrimasi,
edema periorbita, perioral, rhinitis Thorax aritmia sampai arrest Pulmo Bronkospasme, stridor, rhonki
dan wheezing, Abdomen : Nyeri tekan, BU meningkat Ekstremitas : Urticaria, Edema ekstremitas
Pemeriksaan Tambahan Hematologi : Hitung sel meningkat Hemokonsentrasi, trombositopenia
eosinophilia naik/ normal / turun. X foto : Hiperinflasi dengan atau tanpa atelektasis karena mukus
plug, EKG : Gangguan konduksi, atrial dan ventrikular disritmia, Kimia meningkat, sereum triptaase
meningkat

Penatalaksanaan

1. Hentikan obat/identifikasi obat yang diduga menyebabkan reaksi anafilaksis

2. Torniquet, pasang torniquet di bagian proksimal daerah masuknya obat atau sengatan hewan.
longgarkan torniquet 1-2 menit tiap 10 menit.
3. Posisi, tidurkan dengan posisi kaki dinaikkan 30-40o. Bila pasien tidak sadar lakukan manuver
tripel.
4. Pemasangan jalur IV
5. Henti nafas/jantung lakukan RJP
6. Pemasangan pipa endotrakea/trakeostomi/krikotiotomi
7. Persiapan defibrilator
8. Adrenalin (epinefrin) atau noradrenalin (norepinefrin) dosis:
a. Intravena : adrenalin 3-5ml larutan 1:10.000 (0,3-0,5 mg) IV. Noradrenalin 0,1 ml/kgBB
larutab 1:10.000 IV.
b. Intramuskular/subkutan : adrenalin 0,3-0,5 ml larutan 1:10.000 (0,3-0,5 mg) im/sk.
Noradrenalin 0,01 ml/kgBB larutan 1:1000 im/sk.Dosis ulangan sesuai keperluan, setiap 5-10
menit.
9. Aminofilin

Untuk bronkospasme yang tidak dapat diatasi oleh adrenalin. Dosis awal 5 mg/kgBB
diberikan selama 15-20 menit (diencerkan dalam 20 ml dekstrosa 5%). Dosis pemerilaharaan 0,6
mg/kgBB/jam.

10. Adrenalin intrakardial, bila jelas bendungan vena

18 | Tugas Bedah
Page
11. Pertimbangkan kompresi jantung terbuka sebagai upaya terakhir.

Terapi suportif

1. Terapi cairan untuk meninggikan tekanan arterial dan curah jantung

2. Koreksi elektrolit
3. Teruskan pemberian O2, terutama bila pasien sianotik.
4. Kortikosteroid: 100-200mg hidrokortisin IV.
5. Antihistamin: prometazin 0,2 mg/kgBB IV.
6. Hindari pemberian sedativa, narkoika, tranquilizer dan obat hipotensif lainnya.
7. Observasi pasien minimal 4 jam sesudah anafilaksis.
8. Selama 24 jam berikutnya, hindari vasodilator seperti alkohol, mandi air hangat, dsb.

Prevensi

- Mencegah reaksi ulang

- Anamnesa penyakit alergi px sebelum terapi diberikan (obat,makanan,atopik)

- Lakukan skin test bila perlu

- Encerkan obat bila pemberian dengan SC/ID/IM/IV dan observasi selama pemberian

- Catat obat pasien pada status yang menyebabkan alergi

- Hindari obat-obat yang sering menyebabkan syok anafilaktik.

- Desensitisasi alergen spesifik

- Edukasi pasien supaya menghindari makanan atau obat yang menyebabkan alergi

- Bersiaga selalu bila melakukan injeksi dengan emergency kit Prognosis Bila penanganan cepat,
klinis masih ringan dapat membaik dan tertolong

Nomor 3: Jelaskan mengenai pendarahan!

Tingkat Perdarahan

Perdarahan kelas 1, didefinisikan sebagai kehilangan darah <15% dari total volume darah,
mendorong pada tidak adanya perubahan terukur pada kecepatan jantung atau pernafasan, tekanan
darah, atau tekanan nadi dan membutuhkan sedikit atau tidak adanya perawatan sama sekali.
Perdarahan kelas 2 didefinisikan sebagai kehilangan darah 15-30% volume darah (750-1500
ml), dengan tanda-tanda klinis termasuk takikardia dan takipnoe. Tekanan darah sistolik mungkin
hanya sedikit menurun, khususnya ketika pasien berada pada posisi supinasi, akan tetapi tekanan nadi
menyempit. Urin output hanya menurun sedikit (yaitu, 20-30 ml/jam). Pasien dengan perdarahan

19 | Tugas Bedah
Page
kelas 2 biasanya dapat diresusitasi dengan larutan kristaloid saja, namun beberapa pasien mungkin
membutuhkan transfusi darah.
Perdarahan kelas 3 didefinisikan sebagai kehilangan 30-40% (1500-2000 ml) volume darah.
Perfusi yang tidak adekuat pada pasien dengan perdarahan kelas 3 mengakibatkan tanda takikardia
dan takipnoe, ekstremitas dingin dengan pengisian kembali kapiler yang terhambat secara signifikan,
hipotensi, dan perubahan negatif status mental yang signifikan. Perdarahan kelas 3 menampakkan
volume kehilangan darah terkecil yang secara konsisten menghasilkan penurunan pada tekanan darah
sistemik. Resusitasi pada pasien ini seringnya membutuhkan transfusi darah sebagai tambahan
terhadap pemberian larutan kristaloid.
Perdarahan kelas 4 didefinisikan sebagai kehilangan darah > 40% volume darah (> 2000 ml)
mewakili perdarahan yang mengancam jiwa. Tanda-tandanya termasuk takikardia, tekanan darah
sistolik yang tertekan secara signifikan, dan tekanan nadi yang menyempit atau tekanan darah
diastolik yang tidak dapat diperoleh. Kulit menjadi dingin dan pucat, dan status mental sangat
tertekan. Urin output sedikit. Pasien-pasien ini membutuhkan transfusi segera untuk resusitasi dan
seringkali membutuhkan intervensi bedah segera.
Ketika terjadi perdarahan derajat I, perfusi jaringan masih tidak terganggu dan produksi ATP
masih mencukupi kebutuhan sehingga kehidupan sel atau jaringan tidak terganggu. Pada derajat II,
sudah terjadi gangguan perfusi sehingga untuk mempertahankan kehidupan sel atau jaringan yang
vital, diperlukan penarikan aliran kapiler dari jaringan yang kurang vital ke jaringan yang vital untuk
menjamin tercukupinya kebutuhan ATP. Pada perdarahan derajat III dan IV, mulai terjadi gangguan
kehidupan sel akibat produksi ATP yang lebih kecil daripada kebutuhan. Kegagalan kompensasi
terjadi jika kehilangan cairan intravaskular hampir mendekati 50%. Jika ketidakseimbangan ini terus
berlangsung sampai pada taraf yang berat, terjadi kematian sel atau jaringan.
Prinsip pengelolaan syok perdarahan ialah menghentikan sumber perdarahan dan resusitasi
cairan (darah) yang hilang. Terdapat kontroversi antara resusitasi segera secara agresif atau secara
perlahan. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa resusitasi secara perlahan tidak banyak
menimbulkan penyulit. Terdapat beberapa kasus perdarahan yang bisa berhenti spontan, sehingga ada
yang menganjurkan agar resusitasi dengan cepat dikerjakan bila tidak ada tanda perdarahan akan
berhenti.

Nomor 4: Jelaskan mengenai transfusi, macam-macam transfusi dan indikasi pemberian

transfusi!

4. Transfusi darah

20 | Tugas Bedah
Page
 Tranfusi darah adalah suatu rangkain proses pemindahan darah donor ke dalam sirkulasi dari
resipien sebagai upaya pengobatan. Bahkan sebagai upaya untuk menyelamatkan kehidupan.
Berdasarkan asal darah yang diberikan tranfusi dikenal 1. Homologous tranfusi (berasal dari darah
orang lain), 2. Autologous tranfusi (berasal dari diri sendiri).
Tujuan tranfusi darah adalah :
a. Mengembalikan dan mempertahankan volume yang normal peredaran darah
b. Menggantikan kekurangan komponen seluler atau kimia darah
c. Meningkatkan oksigenasi jaringan
d. Memperbaiki fungsi homeostasis
e. Tindakan terapi khusus

Darah dan berbagai komponen- komponen darah, dengan kemajuan teknologi kedokteran,
dapat dipisah- pisahkan dengan suatu proses dan ditransfusikan secara terpisah sesuai kebutuhan.3
Darah dapat pula disimpan dalam bentuk komponen- komponen darah yaitu: eritrosit, leukosit,
trombosit, plasma dan factor- factor pembekuan darah dengan proses tertentu yaitu dengan
Refrigerated Centrifuge.
Pemberian komponen-komponen darah yang diperlukan saja lebih dibenarkan dibandingkan
dengan pemberian darah lengkap (whole blood). Dasar pemikiran penggunaan komponen darah:
(1)lebih efisien, ekonomis, memperkecil reaksi transfusi, (2)lebih rasional, karena (a)darah terdiri dari
komponen seluler maupun plasma yang fungsinya sangat beragam, serta merupakan materi biologis
yang bersifat multiantigenik, sehingga pemberiannya harus memenuhi syarat- syarat variasi antigen
minimal dan kompatibilitas yang baik, (b) transfusi selain merupakan live saving therapy tetapi juga
replacement therapy sehingga darah yang diberikan haruslah safety blood. Kelebihan terapi
komponen dibandingkan dengan terapi darah lengkap: (1)disediakan dalam bentuk konsentrat
sehingga mengurangi volume transfusi, (2)resiko reaksi imunologik lebih kecil, (3)pengawetan,
(4)penularan penyakit lebih kecil, (5)aggregate trombosit dan leukosit dapat dihindari, (6)pasien akan
memerlukan komponen yang diperlukan saja, (7)masalah logistic lebih mudah, (8)pengawasan mutu
lebih sederhana.

Indikasi Tranfusi darah

Secara garis besar Indikasi Tranfusi darah adalah :
a. Untuk mengembalikan dan mempertahankan suatu volume peredaran darah yang normal,
misalnya pada anemia karena perdarahan, trauma bedah, atau luka bakar luas.
b. Untuk mengganti kekurangan komponen seluler atau kimia darah, misalnya pada anemia,
trombositopenia, hipotrombinemia, dan lain-lain.
Keadaan yang memerlukan Tranfusi darah :
a. Anemia karena perdarahan, biasanya digunakan batas Hb 7-8 g/dL. Bila telah turun hingga
4,5 g/dL, maka penderita tersebut telah sampai kepada fase yang membahayakan dan tranfusi
harus dilakukan secara hati-hati.
b. Anemia haemolitik, biasanya kadar Hb dipertahankan hingga penderita dapat mengatasinya
sendiri. Umumnya digunakan patokan 5g/dL. Hal ini dipertimbangkan untuk menghindari
terlalu seringnya tranfusi darah dilakukan.
c. Anemia aplastik
d. Leukimia dan anemia refrekter
e. Anemia karena sepsis

Prosedur pelaksanaan tranfusi darah

21 | Tugas Bedah
Page
Banyak laporan mengenai kesalahan tatalaksana tranfusi, misalnya kesalahan pemberian darahmilik
pasien lain. Untuk menghindari berbagai kesalahan, maka perlu diperhatikan :
a. Identitas pasien harus dicocokan secara lisan maupun tulisan
b. Identitas dan jumlah darah dalam kemasan dicocokkan dengan formulir permintaan darah
c. Tekanan darah, frekuensi denyut jantung dan suhu harus diperiksa sebelumnya, serta diulang
secra rutin.
d. Observasi ketat, terutama pada 15menit pertama setelah tranfusi darah dimulai. Sebaiknya 1unit
darah diberikan dalam waktu 1-2 jam tergantung status kardiovaskuler dan dianjurkan tidak lebih
dari 4 jam mengingat kemungkinan proliferasi bakteri pada suhu kamar.4,5

SEDIAAN DARAH UNTUK TRANFUSI

Darah lengkap (whole blood)

Darah lengkap mempunyai komponen utama yaitu eritrosit, darah lengkap juga mempunyai
kandungan trombosit dan faktor pembekuan labil (V, VIII). Volume darah sesuai kantong darah yang
dipakai yaitu antara lain 250 ml, 350 ml, 450 ml. Dapat bertahan dalam suhu 42C. Darah lengkap
berguna untuk meningkatkan jumlah eritrosit dan plasma secara bersamaan. Hb meningkat 0,90,12
g/dl dan Ht meningkat 3-4 % post transfusi 450 ml darah lengkap. Tranfusi darah lengkap hanya
untuk mengatasi perdarahan akut dan masif, meningkatkan dan mempertahankan proses pembekuan.
Darah lengkap diberikan dengan golongan ABO dan Rh yang diketahui. Dosis pada pediatrik rata-rata
20 ml/kg, diikuti dengan volume yang diperlukan untuk stabilisasi.

Indikasi :

1. Penggantian volume pada pasien dengan syok hemoragi, trauma atau luka bakar
2. Pasien dengan perdarahan masif dan telah kehilangan lebih dari 25% dari volume darah total.
Rumus kebutuhan whole blood

6 x Hb (Hb normal -Hb pasien) x BB

Ket :

-Hb normal : Hb yang diharapkan atau Hb normal

-Hb pasien : Hb pasien saat ini

Darah lengkap ada 3 macam. Yaitu :

1. Darah Segar
Yaitu darah yang baru diambil dari donor sampai 6 jam sesudah pengambilan. Keuntungan pemakaian
darah segar ialah faktor pembekuannya masih lengkap termasuk faktor labil (V dan VIII) dan fungsi
eritrosit masih relatif baik. Kerugiannya sulit diperoleh dalam waktu yang tepat karena untuk
22 | Tugas Bedah
Page
pemeriksaan golongan, reaksi silang dan transportasi diperlukan waktu lebih dari 4 jam dan resiko
penularan penyakit relatif banyak.
2. Darah Baru
Yaitu darah yang disimpan antara 6 jam sampai 6 hari sesudah diambil dari donor. Faktor pembekuan
disini sudah hampir habis, dan juga dapat terjadi peningkatan kadar kalium, amonia, dan asam laktat.
3. Darah Simpan
Darah yang disimpan lebih dari 6 hari sampai 35 hari. Keuntungannya mudah tersedia setiap saat,
bahaya penularan lues dan sitomegalovirus hilang. Sedang kerugiaannya ialah faktor pembekuan
terutama faktor V dan VIII sudah habis. Kemampuan transportasi oksigen oleh eritrosit menurun yang
disebabkan karena afinitas Hb terhadap oksigen yang tinggi, sehingga oksigen sukar dilepas ke
jaringan. Hal ini disebabkan oleh penurunan kadar 2,3 DPG. Kadar kalium, amonia, dan asam laktat
tinggi.

Sel darah merah

Packed red cell

Packed red cell diperoleh dari pemisahan atau pengeluaran plasma secara tertutup atau septik
sedemikian rupa sehingga hematokrit menjadi 70-80%. Volume tergantung kantong darah yang
dipakai yaitu 150-300 ml. Suhu simpan 42C. Lama simpan darah 24 jam dengan sistem terbuka.

Packed cells merupakan komponen yang terdiri dari eritrosit yang telah dipekatkan dengan
memisahkan komponen-komponen yang lain. Packed cells banyak dipakai dalam pengobatan anemia
terutama talasemia, anemia aplastik, leukemia dan anemia karena keganasan lainnya. Pemberian
transfusi bertujuan untuk memperbaiki oksigenasi jaringan dan alat-alat tubuh. Biasanya tercapai bila
kadar Hb sudah di atas 8 g%.

Untuk menaikkan kadar Hb sebanyak 1 gr/dl diperlukan PRC 4 ml/kgBB atau 1 unit dapat
menaikkan kadar hematokrit 3-5 %. Diberikan selama 2 sampai 4 jam dengan kecepatan 1-2
mL/menit, dengan golongan darah ABO dan Rh yang diketahui.

Kebutuhan darah (ml) :

3 x Hb (Hb normal -Hb pasien) x BB

Ket :

-Hb normal : Hb yang diharapkan atau Hb normal

-Hb pasien : Hb pasien saat ini

Tujuan transfusi PRC adalah untuk menaikkan Hb pasien tanpa menaikkan volume darah
secara nyata. Keuntungan menggunakan PRC dibandingkan dengan darah jenuh adalah:
1. Mengurangi kemungkinan penularan penyakit
2. Mengurangi kemungkinan reaksi imunologis

23 | Tugas Bedah
Page
 3. Volume darah yang diberikan lebih sedikit sehingga kemungkinan overload
berkurang
4. Komponen darah lainnya dapat diberikan pada pasien lain.

Indikasi: :
1. Kehilangan darah >20% dan volume darah lebih dari 1000 ml.
2. Hemoglobin <8 gr/dl.
3. Hemoglobin <10 gr/dl dengan penyakit-penyakit utama : (misalnya empisema, atau penyakit
jantung iskemik)
4. Hemoglobin <12 gr/dl dan tergantung pada ventilator.

Dapat disebutkan bahwa :

Hb sekitar 5 adalah CRITICAL
Hb sekitar 8 adalah TOLERABLE
Hb sekitar 10 adalah OPTIMAL

Transfusi mulai diberikan pada saat Hb CRITICAL dan dihentikan setelah mencapai batas
TOLERABLE atau OPTIMAL

1. Frozen Wash Concentrated Red Blood Cells (Sel Darah Merah Pekat Beku yang Dicuci)
Diberikan untuk penderita yang mempunyai antibodi terhadap sel darah merah yang menetap.
2. Washed red cell
Washed red cell diperoleh dengan mencuci packed red cell 2-3 kali dengan saline, sisa plasma
terbuang habis. Berguna untuk penderita yang tak bisa diberi human plasma. Kelemahan washed red
cell yaitu bahaya infeksi sekunder yang terjadi selama proses serta masa simpan yang pendek (4-6
jam). Washed red cell dipakai dalam pengobatan aquired hemolytic anemia dan exchange
transfusion.(3) Untuk penderita yang alergi terhadap protein plasma

3. Darah merah pekat miskin leukosit

Kandungan utama eritrosit, suhu simpan 42C, berguna untuk meningkatkan jumlah eritrosit pada
pasien yang sering memerlukan transfusi. Manfaat komponen darah ini untuk mengurangi reaksi
panas dan alergi.

White Blood Cells (WBC atau leukosit)

Komponen ini terdiri dari darah lengkap dengan isi seperti PRC, plasma dihilangkan 80 %
, biasanya tersedia dalam volume 150 ml. Dalam pemberian perlu diketahui golongan darah ABO dan
sistem Rh. Apabila diresepkan berikan dipenhidramin. Berikan antipiretik, karena komponen ini bisa
menyebabkan demam dan dingin. Untuk pencegahan infeksi, berikan tranfusi dan disambung dengan
antibiotik.
Indikasi :
Pasien sepsis yang tidak berespon dengan antibiotik (khususnya untuk pasien dengan kultur darah
positif, demam persisten /38,3 C dan granulositopenia).

Suspensi trombosit

Pemberian trombosit seringkali diperlukan pada kasus perdarahan yang disebabkan oleh kekurangan
trombosit. Pemberian trombosit yang berulang-ulang dapat menyebabkan pembentukan thrombocyte

24 | Tugas Bedah
Page
antibody pada penderita. Transfusi trombosit terbukti bermanfaat menghentikan perdarahan karena
trombositopenia. Komponen trombosit mempunyai masa simpan sampai dengan 3 hari.

Indikasi pemberian komponen trombosit ialah :

1. Setiap perdarahan spontan atau suatu operasi besar dengan jumlah trombositnya kurang dari
50.000/mm3. Misalnya perdarahan pada trombocytopenic purpura, leukemia, anemia aplastik,
demam berdarah, DIC dan aplasia sumsum tulang karena pemberian sitostatika terhadap tumor
ganas.
2. Splenektomi pada hipersplenisme penderita talasemia maupun hipertensi portal juga memerlukan
pemberian suspensi trombosit prabedah.
Rumus Transfusi Trombosit
BB x 1/13 x 0.3

Macam sediaan:

1. Platelet Rich Plasma (plasma kaya trombosit)

Platelet Rich Plasma dibuat dengan cara pemisahan plasma dari darah segar. Penyimpanan
34C sebaiknya 24 jam.

2. Platelet Concentrate (trombosit pekat)

Kandungan utama yaitu trombosit, volume 50 ml dengan suhu simpan 202C. Berguna
untuk meningkatkan jumlah trombosit. Peningkatan post transfusi pada dewasa rata-rata 5.000-
10.000/ul. Efek samping berupa urtikaria, menggigil, demam, alloimunisasi Antigen trombosit donor.

Dibuat dengan cara melakukan pemusingan (centrifugasi) lagi pada Platelet Rich Plasma,
sehingga diperoleh endapan yang merupakan pletelet concentrate dan kemudian memisahkannya dari
plasma yang diatas yang berupa Platelet Poor Plasma. Masa simpan 48-72 jam.

Plasma

Plasma darah bermanfaat untuk memperbaiki volume dari sirkulasi darah (hypovolemia, luka
bakar), menggantikan protein yang terbuang seperti albumin pada nephrotic syndrom dan cirhosis
hepatis, menggantikan dan memperbaiki jumlah faktor-faktor tertentu dari plasma seperti globulin.

Macam sediaan plasma adalah:

1. Plasma cair

Diperoleh dengan memisahkan plasma dari whole blood pada pembuatan packed red cell.

2. Plasma kering (lyoplylized plasma)

Diperoleh dengan mengeringkan plasma beku dan lebih tahan lama (3 tahun).
Fresh Frozen Plasma

25 | Tugas Bedah
Page
 Dibuat dengan cara pemisahan plasma dari darah segar dan langsung dibekukan pada suhu -
60C. Pemakaian yang paling baik untuk menghentikan perdarahan (hemostasis).(3)

Kandungan utama berupa plasma dan faktor pembekuan, dengan volume 150-220 ml. Suhu
simpan -18C atau lebih rendah dengan lama simpan 1 tahun. Berguna untuk meningkatkan faktor
pembekuan bila faktor pembekuan pekat/kriopresipitat tidak ada. Ditransfusikan dalam waktu 6 jam
setelah dicairkan. Fresh frozen plasma (FFP) mengandung semua protein plasma (faktor pembekuan),
terutama faktor V dan VII. FFP biasa diberikan setelah transfusi darah masif, setelah terapi warfarin
dan koagulopati pada penyakit hepar. Setiap unit FFP biasanya dapat menaikan masing-masing kadar
faktor pembekuan sebesar 2-3% pada orang dewasa. Sama dengan PRC, saat hendak diberikan pada
pasien perlu dihangatkan terlebih dahulu sesuai suhu tubuh.

Pemberian dilakukan secara cepat, pada pemberian FFP dalam jumlah besar diperlukan
koreksi adanya hypokalsemia, karena asam sitrat dalam FFP mengikat kalsium. Perlu dilakukan
pencocokan golongan darah ABO dan system Rh.

Efek samping berupa urtikaria, menggigil, demam, hipervolemia.

Indikasi :

- Mengganti defisiensi faktor IX (hemofilia B)

- Neutralisasi hemostasis setelah terapi warfarin bila terdapat perdarahan yang mengancam nyawa.
- Adanya perdarahan dengan parameter koagulasi yang abnormal setelah transfusi massif
- Pasien dengan penyakit hati dan mengalami defisiensi faktor pembekuan

Cryopresipitate

Komponen utama yang terdapat di dalamnya adalah faktor VIII, faktor pembekuan XIII,
faktor Von Willbrand, fibrinogen. Penggunaannya ialah untuk menghentikan perdarahan karena
kurangnya faktor VIII di dalam darah penderita hemofili A.

Cara pemberian ialah dengan menyuntikkan intravena langsung, tidak melalui tetesan infus,
pemberian segera setelah komponen mencair, sebab komponen ini tidak tahan pada suhu kamar. (2)

Suhu simpan -18C atau lebih rendah dengan lama simpan 1 tahun, ditransfusikan dalam
waktu 6 jam setelah dicairkan. Efek samping berupa demam, alergi. Satu kantong (30 ml) mengadung
75-80 unit faktor VIII, 150-200 mg fibrinogen, faktor von wilebrand, faktor XIII
Indikasi
Hemophilia A
- Perdarahan akibat gangguan faktor koagulasi
- Penyakit von wilebrand

Rumus Kebutuhan Cryopresipitate :

0.5x Hb (Hb normal -Hb pasien) x BB

26 | Tugas Bedah
Page
 Albumin

Dibuat dari plasma, setelah gamma globulin, AHF dan fibrinogen dipisahkan dari plasma.
Kemurnian 96-98%. Dalam pemakaian diencerkan sampai menjadi cairan 5% atau 20% 100 ml
albumin 20% mempunyai tekanan osmotik sama dengan 400 ml plasma biasa

Rumus Kebutuhan Albumin

albumin x BB x 0.8

1. Tranfusi Eritrosit
Eritrosit adalah komponen darah yang paling sering ditransfusikan. Eritrosit diberikan untuk
meningkatkan kapasitas oksigen dan mempertahankan oksigenasi jaringan.1 Transfusi sel darah merah
merupakan komponen pilihan untuk mengobati anemia dengan tujuan utama adalah memperbaiki
oksigenisasi jaringan.2Pada anemia akut, penurunan nilai Hb dibawah 6 g/dl atau kehilangan darah
dengan cepat >30% - 40% volume darah, maka umumnya pengobatan terbaik adalah dengan transfusi
sel darah merah(SDM).2,3Pada anemia kronik seperti thalassemia atau anemia sel sabit, transfusi SDM
dimaksudkan untuk mencegah komplikasi akut maupun kronik. SDM juga diindikasikan pada anemia
kronik yang tidak responsive terhadap obat- obatan farmakologik.
Transfusi SDM pra- bedah perlu dipertimbangkan pada pasien yang akan menjalani
pembedahan segera (darurat), bila kadar Hb < 6g/dL>Ada juga yang menyebutkan, jika kadar Hb
<10gr/dl,>3Transfusi tukar merupakan jenis transfusi darah yang secara khusus dilakukan pada
neonatus, dapat dilakukan dengan darah lengkap segar, dapat pula dengan sel darah merah
pekat(SDMP) / mampat(SDMM).
Transfusi tukar ini diindikasikan terutama pada neonatus dengan ABO incompatibility atau
hiperbilirubinemia yang tidak memberikan respon adekuat dengan terapi sinar. Indikasi yang lebih
jarang adalah DIC / pengeluaran toksin seperti pada sepsis.
Biasanya satu/ dua volume darah diganti.3Faktor-faktor lain yang perlu dipertimbangkan
dalam memberikan transfusi selain kadar Hb adalah: (1)Gejala, tanda, dan kapasitas vital dan
fungsional penderita, (2)Ada atau tidaknya penyakit kardiorespirasi atau susunan saraf pusat,
(3)Penyebab dan antisipasi anemia, (4)Ada atau tidaknya terapi alternatif lain1Pedoman untuk
transfusi pada anak dan remaja serupa dengan pada dewasa (lihat tabel 3.2) Untuk neonatus, tidak ada
indikasi transfusi eritrosit yang jelas disepakati, biasanya, pada neonatus eritrosit diberikan untuk
mempertahankan Hb, berdasarkan status klinisnya.
Pilihan produk eritrosit untuk anak dan remaja adalah suspensi standar eritrosit yang
dipisahkan dari darah lengkap dengan pemusingan dan disimpan dalam antikoagulan/medium
pengawet pada nilai hematokrit kira-kira 60%. Dosis biasa adalah 10 15 ml/Kg, tetapi volume
transfusi sangat bervariasi, tergantung pada keadaan klinis (misalnya perdarahan terus menerus atau
hemolisis). Untuk neonatus, produk pilihan adalah konsentrat PRC (Ht 70 90%) yang diinfuskan
perlahan-lahan (2 4 jam) dengan dosis kira-kira 15 ml/KgBB.

Dibagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM Jakarta, dosis tranfusi didasarkan atas makin
anemis seorang resipien, maka sedikit jumlah darah yang diberikan per et mal dalam suatu seri
tranfusi darah dan makin lambat pula jumlah tetesan yang diberikan, untuk menghindari komplikasi
gagal jantung. Di bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM Jakarta, dosis yang dipergunakan untuk
menaikkan Hb adalah dengan menggunakan modifikais rumus empiris sebagai berikut :

27 | Tugas Bedah
Page
Bila yang digunakan sel darah merah pekat (packed red cells), maka kebutuhannya adalah 2/3 dari
darah lengkap, menjadi:

BB (kg) x 4 x (Hb diinginkan - Hb tercatat)

Untuk anemia yang bukan karena perdarahan, maka teknis pemberiannya adalah dengan
tetesan. Makin rendah Hb awal makin lambat tetesannya dan makin sedikit volume sel darah merah
yang diberikan. Jika menggunakan packed red cells untuk anemia, lihat tabel 3.3

2. Tranfusi Suspensi Trombosit

Suspensi trombosit dapat diperoleh dari 1 unit darah lengkap segar donor tunggal, atau dari
darah donor dengan cara/ melalui tromboferesis. Komponen ini masih mengandung sedikit sel darah
merah, leukosit, dan plasma. Komponen ini ditransfusikan dengan tujuan menghentikan perdarahan
karena trombositopenia, atau untuk mencegah perdarahan yang berlebihan pada pasien dengan
trombositopenia yang akan mendapatkan tindakan invasive.8,7

Indikasi transfusi trombosit pada anak dan bayi dapat dilihat pada tabel 3.4 berikut ini.

Anak-anak dan remaja

Trombosit <10x109/L dan perdarahan

Trombosit <10x109/L dan prosedur invasif
Trombosit <20x109/L dan kegagalan sumsum tulang dengan faktor risiko perdarahan tambahan
Defek trombosit kumulatif dan perdarahan atau prosedur invasive

Bayi berusia < 4 bulan

Trombosit <100x109/L dan perdarahan

Trombosit <50x109/L dan prosedur invasif
Trombosit <20x109/L dan secara klinis stabil
Trombosit <100x109/L dan secara klinis tidak stabil

Transfusi trombosit harus diberikan kepada penderita dengan angka trombosit <50x109/L, jika
ada perdarahan atau direncanakan untuk mengalami prosedur invasif. Penelitian pada penderita
trombositopenia dengan gagal sumsum tulang menunjukkan bahwa perdarahan spontan meningkat

28 | Tugas Bedah
Page
tajam jika trombosit turun menjadi <20>9/L. Dengan alasan ini maka banyak dokter anak
menganjurkan transfusi trombosit profilaksis untuk mempertahankan trombosit >20 x109/L pada anak
dengan trombositopenia karena gagal sumsum tulang. Pemberian komponen ini sebagai profilaksis
pada pasien tanpa perdarahan terutama menjadi kontroversi bidang onkologi pediatric. Angka tersebut
juga menimbulkan kontroversi karena banyak ahli memilih transfusi pada batas 5-10x109/L untuk
penderita tanpa komplikasi. Meskipun demikian, transfusi dengan komponen ini mutlak diperlukan
oleh pasien leukemia akut yang sedang menjalani kemoterapi, dan mengalami trombositopenia berat
(trombosit <>2 , dengan perkiraan setiap unit trombosit akan dapat meningkatkan jumlah trombosit
sebesar 10.000/m2.

3. Tranfusi Plasma Segar Beku (fresh frozen plasma)

Plasma segar beku adalah bagian cair dari darah lengkap yang dipisahkan kemudian
dibekukan dalam waktu 8 jam setelah pengambilan darah. Hingga sekarang, komponen ini masih
diberikan untuk defisiensi berbagai factor pembekuan. (Bila ada/ tersedia, harus diberikan factor
pembekuan yang spesifik sesuai dengan defisiensinya).
Plasma beku segar ditransfusikan untuk mengganti kekurangan protein plasma yang secara klinis
nyata, dan defisiensi faktor pembekuan II, V, VII, X dan XI. Kebutuhan akan plasma beku segar
bervariasi menurut faktor spesifik yang akan diganti.
Komponen ini dapat diberikan pada trauma dengan perdarahan hebat atau renjatan (syok),
penyakit hati berat, imunodefisiensi tanpa ketersediaan preparat khusus, dan pada bayi dengan
enteropati disertai kehilangan protein (protein losing enteropathy). Meskipun demikian, penggunaan
komponen ini sekarang semakin berkurang. Dan bila diperlukan, maka dosisnya 20-40 ml/ kgBB/hari.
Indikasi lain transfusi plasma beku segar adalah sebagai cairan pengganti selama penggantian
plasma pada penderita dengan purpura trombotik trombositopenik atau keadaan lain dimana plasma
beku segar diharapkan bermanfaat, misalnya tukar plasma pada penderita dengan perdarahan dan
koagulopati berat. Transfusi plasma beku segar tidak lagi dianjurkan untuk penderita dengan
hemofilia A atau B yang berat, karena sudah tersedia konsentrat faktor VIII dan IX yang lebih aman.
Plasma beku segar tidak dianjurkan untuk koreksi hipovolemia atau sebagai terapi pengganti
imunoglobulin karena ada alternatif yang lebih aman, seperti larutan albumin atau imunoglobulin
intravena.1Pada neonatus, transfusi plasma beku segar memerlukan pertimbangan khusus. Indikasi
transfusi plasma beku segar untuk neonatus meliputi: (1)Mengembalikan kadar eritrosit agar mirip
darah lengkap untuk kepentingan transfusi masif, misalnya pada transfusi tukar atau bedah jantung;
(2)Perdarahan akibat defisiensi vitamin K; (3)Koagulasi intravaskuler diseminata (DIC) dengan
perdarahan; (4)Perdarahan pada defisiensi faktor koagulasi kongenital bila terapi yang lebih spesifik
tidak tersedia atau tidak memadai.6,8

Bayi, anak dan remaja:

Defisiensi faktor pembekuan darah yang berat dan perdarahan

Defisiensi faktor pembekuan dan prosedur invasif
Pembalikan darurat efek warfarin
Koagulopati pengenceran dan perdarahan
Penggantian protein antikoagulan (antitrombin-III, Protein C, dll)
Cairan pengganti tukar plasma untuk purpura trombotik trombositopenik

6. Konsentrat factor VIII (factor anti hemofilia A)

29 | Tugas Bedah
Page
 Komponen ini merupakan preparat kering yang mengandung konsentrat factor VIII,
prokoagulan, yang diperoleh dari kumpulan (pooled) plasma dari sekitar 2000-30.000 donor. Hasil
dimurnikan dengan teknik monoclonal, dan dilakukan penonaktifan virus melalui misalnya
pemanasan (heattreated). Pengemasan dalam botol berisi 250 dan 1.000 unit. Dosis pemberian sama
dengan kriopresipitat.

7. Kompleks factor IX
Komponen ini disebut juga kompleks protrombin, mengandung factor pembekuan yang
tergantung vitamin K, yang disintesis di hati, seperti factor VII, IX, X, serta protrombin. Sebagian ada
pula yang mengandung proteinC. Komponen ini biasanya digunakan untuk pengobatan hemofilia B.
Kadang diberikan pada hemofilia yang mengandung inhibitor factor VIII dan pada beberapa kasus
defisiensi factor VII dan X. Dosis yang dianjurkan adalah 80-100 unit/kgBB setiap 24 jam.2,3

8. Albumin
Albumin merupakan protein plasma yang dapat diperoleh dengan cara fraksionisasi Cohn.
Larutan 5% albumin bersifat isoosmotik dengan plasma, dan dapat segera meningkatkan volume
darah. Komponen ini digunakan juga untuk hipoproteinemia (terutama hipoalbuminemia), luka bakar
hebat, pancreatitis, dan neonatus dengan hiperbilirubinemia. Dosis disesuaikan dengan kebutuhan,
misal pada neonatus hiperbilirubinemia perlu 1-3g/kgBB dalam bentuk larutan albumin 5%.

9. Imunoglobulin
Komponen ini merupakan konsentrat larutan materi zat anti dari plasma, dan yang baku
diperoleh dari kumpulan sejumlah besar plasma. Komponen yang hiperimun didapat dari donor
dengan titer tinggi terhadap penyakit seperti varisela, rubella, hepatitisB, atau rhesus. Biasanya
diberikan untuk mengatasi imunodefisiensi, pengobatan infeksi virus tertentu, atau infeksi bakteri
yang tidak dapat diatasi hanya dengan antibiotika dan lain-lain. Dosis yang digunakan adalah 1-3
ml/kgBB.
10. Transfusi darah autologus
Transfusi jenis ini menggunakan darah pasien sendiri, yang dikumpulkan terlebih dahulu,
untuk kemudian ditransfusikan lagi. Hal ini sebagai pilihan jika pasien memiliki zat anti dan tak ada
satu pun golongan darah yang cocok, juga jika pasien berkeberatan menerima donor orang lain. Meski
demikian, tetap saja tidak lepas sama sekali dari efek samping dan reaksi transfusi seperti terjadinya
infeksi.

Nomor 5: Jelaskan mengenai teknik asepsis antisepsis, dan upaya untuk melakukannya!

Asepsis dan antisepsis

Definisi
Asepsis adalah keadaan bebas hama atau bakteri.

Tujuan
Untuk mengurangi resiko kontak dengan mikroorganisme patogen dan menciptakan lingkungan kerja
yang aman, baik untuk pasien maupun untuk orang-orang yang bekerja dalam bidang kedokteran.

30 | Tugas Bedah
Page
Fungsi

Mencegah masuknya mikrorganisme

Tindakan
Teknik Asepsis terdiri dari 3 dasar yaitu:

Mencegah masuknya mikroorganisme patogen dari luar masuk ke dalam tubuh

Mencegah penyebaran mikroorganisme
Upaya interupsi proses kontaminasi

Ruang lingkup asepsis

Asepsis terdiri dari asepsis medis dan asepsis bedah. Asepsis medis dimaksudkan untuk
mencegah penyebaran mikroorganisme. Contoh tindakan: mencuci tangan, mengganti linen,
menggunakan cangkir untuk obat. Obyek dinyatakan terkontaminasi jika mengandung atau diduga
mengandung patogen.

Asepsis bedah, disebut juga tehnik steril, merupakan prosedur untuk membunuh
mikroorganisme. Sterilisasi membunuh semua mikroorganisme dan spora, tehnik ini digunakan untuk
tindakan invasif. Obyek terkontaminasi jika tersentuh oleh benda tidak steril.

Prinsip-prinsip asepsis bedah adalah sebagai berikut:

Segala alat yang digunakan harus steril.

Alat yang steril akan tidak steril jika tersentuh
Alat yang steril harus ada pada area steril
Alat yang steril akan tidak steril jika terpapar udara dalam waktu lama
Alat yang steril dapat terkontaminasi oleh alat yang tidak steril
Kulit tidak dapat disterilkan.

Sterilisasi
adalah sebuah proses yang ditujukan untuk membunuh semua mikroorganisme, termasuk spora dan
merupakan tingkat tertinggi dari seluruh proses pemusnahan mikoroorganisme

Tujuan
Untuk membuat suatu obyek menjadi steril

Prinsip Sterilisasi
Terdapat 3 prinsip:

1. Sterilisasi secara mekanik (filtrasi) menggunakan suatu saringan yang berpori sangat kecil
(0.22 mikron atau 0.45 mikron) sehingga mikroba tertahan pada saringan tersebut. Proses ini
ditujukan untuk sterilisasi bahan yang peka panas, misal nya larutan enzim dan antibiotik.
2. Sterilisasi secara fisik dapat dilakukan dengan pemanasan & penyinaran.
Pemanasan
Pemijaran (dengan api langsung): membakar alat pada api secara langsung,
contoh alat : jarum inokulum, pinset, batang L, dll.
Panas kering: sterilisasi dengan oven kira-kira 60-1800C. Sterilisasi panas
kering cocok untuk alat yang terbuat dari kaca misalnya erlenmeyer, tabung
31 | Tugas Bedah
Page
 reaksi dll.
Uap air panas: konsep ini mirip dengan mengukus. Bahan yang mengandung
air lebih tepat menggungakan metode ini supaya tidak terjadi dehidrasi.
Uap air panas bertekanan : menggunalkan autoklaf
Penyinaran dengan UV
Sinar Ultra Violet juga dapat digunakan untuk proses sterilisasi, misalnya
untuk membunuh mikroba yang menempel pada permukaan interior Safety
Cabinet dengan disinari lampu UV
3. Sterilisasi secara kimiawi biasanya menggunakan antiseptik antara lain alkohol

Tindakan
Tahapan-tahapan yang perlu dilakukan adalah:

Presoaking, membersihkan instrumen dari material yang menempel. Jika material

tidak dapat langsung dibersihkan, letakkan instrumen pada cairan disinfektan atau
deterjen namun tidak boleh terlalu lama agar tidak terjadi korosi
Cleaning, membersihkan instrumen dari sisa debris dan cairan tubuh pasien,
dilakukan dengan 2 cara yaitu hand scrubbing dan ultrasonic cleansing. Hand
scrubbing pada dasarnya kontras terhadap salah satu prinsip kontrol infeksi, yaitu
tidak boleh berkontak langsung dengan permukaan yang terkontaminasi sebisa
mungkin. Handsrubbing dapat menimbulkan percikan air dan semburan udara yang
dapat menimbulkan infeksi, dan dapat merusak instrumen. Hal tersebut dapat
dihindari dengan menyikat instrumen di dalam air, kemudian dibilas dengan air
mengalir.
Corrosion control and lubrication, instrumen yang disterilkan dengan dry heat, zat
kimia dan gas ethylene oxide harus dibungkus terlebih dahulu. Keadaan instrumen
yang kering dapat mengurangi kemungkinan korosi dan rusaknya pembungkus
instrumen.
Packaging, dilakukan terutama agar instrumen tetap terlindungi pasca-sterilisasi
Sterilization
Sterilization monitoring, dapat dilakukan dengan indikator kimia (perubahan warna)
dan indikator biologis (tes spora). Indikator kimia hanya mengetahui bahwa benda
telah terekspos panas, uap maupun zat kimia, tetapi tidak dapat menganalisa adanya
pemusnahan bakteri dan spora.

Nomor 6A: Jelaskan mengenai macam macam luka! Sertakan dengan gambar!

1. Jenis Jenis Luka

1. Furunkel.
Furunkel adalah infeksi pada folikel rambut yang dapat menyebabkan infeksi pada
jaringan kulit yang lebih dalam dan menimbulkan abses. Biasanya disebabkan oleh
S.aureus dan bisa juga disebabkan oleh jamur dan parasit. Bagian tubuh yang biasa
ditemukan furunkel adalah dada, wajah, ketiak, dan tungkai bawah.

32 | Tugas Bedah
Page
 2. Karbunkel.
Karbunkel atau yang biasa disebut bisul adalah kumpulan atau timbunan nanah (neutrofil
mati) pada rongga di jaringan yang telah terinfeksi umumnya disebabka bakteri atau
barang asing.

3. Luka bakar. Penyebab tersering luka bakar adalah terbakar api yang dipicu oleh benda
mudah terbakar seperti bensin, gas, kompur rumah tangga, cairan dair tabung pemantik
api yang menyebabkan luka bkar pada seluruh atau sebagian tebal kulit. Pajanan luka
bakar lainnya adalah panajanan suhu tinggi dari matahari, listrik, maupun bahan kimia
baik asam kuat atau basa kuat. Rumus penghitungan luka bakar pada manusia dibagi
menjadi rumus 10 untuk bayi, rumu 10-15-20 untuk anak, dan rumus 9 untuk dewasa.

4. Luka sengatan listrik. Aurs listrik menimbulkan kelainan karena rangsangan terhadap
saraf dan otot. Emergi panas yang timbul akibat tahanan jaringan yang dilalui arus
menyebabkan luka baka pada jraingan tersebut. Energi panas arus listrik tegangan tinggi
yang megenai tubuh akan menimbulkan luka bakar yang dalam karena suhu bunga api
dapa mencapai 25000C.

5. Luka Mekanik

Vulnus excoriasi (Luka lecet)

Penyebab luka karena kecelakaan atau jatuh yang menyebabkan

lecet pada permukaan kulit merupakan luka terbuka tetapi yang
terkena hanya daerah kulit.
Cara penanganan : Pertama yang harus dilakukan adalah
membersihkan luka terlebih dahulu menggunakan NaCl 0,9%,
33 | Tugas Bedah
Page
 dan bersiaplah mendengar teriakan pasien, karena jenis luka ini tidak memungkinkan kita
melakukan anastesi, namun analgetik boleh diberikan. Setelah bersih, berikan desinfektan.
Perawatan jenis luka ini adalah perawatan luka terbuka, namun harus tetap bersih, hindari
penggunaan iodine salep pada luka jenis ini, karena hanya akan menjadi sarang kuman, dan
pemberian iodine juga tidak perlu dilakukan tiap hari, karena akan melukai jaringan yang
baru terbentuk.

Vulnus punctum (Luka tusuk)

Penyebab adalah benda runcing tajam atau sesuatu yang
masuk ke dalam kulit, merupakan luka terbuka dari luar
tampak kecil tapi didalam mungkin rusak berat, jika yang
mengenai abdomen/thorax disebut vulnus penetrosum(luka
tembus)
Cara penanganan : Hal pertama ketika melihat pasien luka
tusuk adalah jangan asal menarik benda yang menusuk,
karena bisa mengakibatkan perlukaan tempat lain ataupun
mengenai pembuluh darah. Bila benda yang menusuk sudah dicabut, maka yang harus kita
lakukan adalah membersihkan luka dengan cara menggunakan H2O2, kemudian didesinfktan.
Lubang luka ditutup menggunakan kasa, namun dimodifikasi sehingga ada aliran udara yang
terjadi.

Vulnus contussum
Penyebab adalah benturan benda yang keras. Luka ini
merupakan luka tertutup, akibat dari kerusakan pada soft
tissue dan ruptur pada pembuluh darah menyebabkan
nyeri dan berdarah (hematoma) bila kecil maka akan
diserap oleh jaringan di sekitarya jika organ dalam
terbentur dapat menyebabkan akibat yang serius.
Cara penanganan : Yang perlu dilakukan adalah
kompres dengan air dingin, karena akan mengakibatkan vasokontriksi pembuluh darah,
sehingga memampatkan pembuluh-pembuluh darah yang robek.
Vulnus schlopetorum (luka tembak)
Penyebabnya adalah tembakan, granat. Pada pinggiran luka
tampak kehitam-hitaman, bisa tidak teratur kadang ditemukan
corpus alienum.
Cara penanganan : jangan langsung mengeluarkan pelurunya,
namun yang harus dilakukan adalah membersihkan luka dengan
H2O2, berikan desinfektan dan tutup luka. Biarkan luka selama
setidaknya seminggu baru pasien dibawa ke ruang operasi untuk
dikeluarkan pelurunya. Diharapkan dalam waktu seminggu posisi peluru sudah mantap dan
tak bergeser karena setidaknya sudah terbentuk jaringan disekitar peluru.

Vulnus combustion (luka bakar)

Penyebab oleh karena thermis, radiasi, elektrik ataupun kimia Jaringan kulit rusak dengan
berbagai derajat mulai dari lepuh (bula carbonisasi/hangus). Sensasi nyeri dan atau
anesthesia.

34 | Tugas Bedah
Page
 Cara penanganan : Penanganan paling awal luka ini adalah alirkan dibawah air mengalir,
bukan menggunakan odol apalagi minyak tanah. Alirkan dibawah air mengalir untuk
perpindahan kalornya. Bila terbentuk bula boleh dipecahkan, perawatan luka jenis ini adalah
perawatan luka terbuka dengan tetap menjaga sterilitas mengingat luka jenis ini sangat mudah
terinfeksi. Dan ingat kebutuhan cairan pada pasien luka bakar.

Vulnus morsum (luka gigit)

Penyebab adalah gigitan binatang atau manusia, kemungkinan
infeksi besar bentuk luka tergantung dari bentuk gigi..
Cara penanganan : jika gigitan binatang berbisa, keluarkan
racun yang sempat masuk ke dalam tubuh korban dengan
menekan sekitar luka sehingga darah yang sudah tercemar
sebagian besar dapat dikeluarkan dari luka tersebut. Tidak
dianjurkan mengisap tempat gigitan, hal ini dapat membahayakan bagi pengisapnya, apalagi
yang memiliki luka walaupun kecil di bagian mukosa mulutnya. Sambil menekan agar
racunnya keluar juga dapat dilakukan pembebatan( ikat) pada bagian proksimal dari gigitan,
ini bertujuan untuk mencegah semakin tersebarnya racun ke dalam tubuh yang lain.
Selanjutnya segera mungkin dibawa ke pusat kesehatan yang lebih maju untuk perawatan
lanjut.

Vulnus laseratum (luka robek)

Luka robekan yang biasa diakibatkan karena terjatuh,
terkena ranting pohon, terkena batu asalkan terjadi
robekan itu adalah Vulnus Laceratum. Kuncinya adalah,
robekan itu memiliki panjang, lebar dan dalam.
Cara penanganan : Bila ada perdarahan dihentikan
terlebih dahulu dengan cara menekan bagian yang
mengeluarkan darah dengan kasa steril atau
saputangan/kain bersih. Kemudian cuci dan bersihkan
sekitar luka dengan air dan sabun. Luka dibersihkan
dengan kasa steril atau benda lain yang cukup bersih. Perhatikan pada luka, bila dijumpai
benda asing ( kerikil, kayu, atau benda lain ) keluarkan. Setelah dibersihkan dapat dilakukan
penjahitan, kemudian dapat diberikan anti-infeksi local seperti povidon iodine atau kasa anti-
infeksi.
35 | Tugas Bedah
Page
 Vulnus Scissum / Insivum (Luka sayat)
Pengertian : Penyebab dari luka jenis ini adalah sayatan benda
tajam atau jarum merupakan luka terbuka akibat dari terapi
untuk dilakukan tindakan invasif, tepi luka tajam dan licin.
Cara penanganan : menangani perdarahan terlebih dahulu yakni
dilakukan dengan menekan bagian yang mengeluarkan darah
dengan menggunakan kasa steril atau kain yang bersih. Bila
ada pembuluh nadi yang ikut terpotong, dan cukup besar,
dilakukan pembalutan torniquet. Pembalutan dilakukan dengan menempatkan tali/ikat
pinggang/saputangan pada bagian antara luka dan jantung secara melingkar, kemudian
dengan menggunakan sepotong kayu/ballpoint tali/ikat pinggang/saputangan tadi diputar
sampai lilitannya benar-benar kencang. Tujuan cara ini untuk menghentikan aliran darah yang
keluar dari luka. Setelah itu, luka ditutup dan rujuk ke rumah sakit. Pembebatan torniquet
dilakukan pada lengan atas atau paha. Pembebatan di tempat lain tidak akan efektif. Pada luka
yang teriris dioles anti infeksi kemudian ditutup kasa steril.

Vulnus Amputatum
Luka potong, pancung dengan penyebab benda tajam
ukuran besar/berat, gergaji. Luka membentuk lingkaran
sesuai dengan organ yang dipotong. Perdarahan hebat,
resiko infeksi tinggi, terdapat gejala pathom limb.

Vulnus Perforatum (Luka tembus)

Vulnus Perforatum (Luka

Tembus). Luka jenis ini merupakan luka tembus atau luka jebol. Penyebab oleh karena panah,
tombak atau proses infeksi yang meluas hingga melewati selaput serosa/epithel organ
jaringan.

nomor 6B: Jelaskan mengenai proses penyembuhan luka!

Penyembuhan Luka

Terdapat 3 macam tipe penyembuhan luka, dimana pembagian ini dikarakteristikkan dengan
jumlah jaringan yang hilang.
1) Primary Intention Healing (penyembuhan luka primer) yaitu penyembuhan yang terjadi
segera setelah diusahakan bertautnya tepi luka biasanya dengan jahitan. Penyembuhan luka
dengan alat bantu seperti jaritan, klip atau tape. Pada penyembuhan primer ini, kehilangan
jaringan minimal dan pinggiran luka ditutup dengan alat bantu. Menghasilkan skar yang
minimal. Misalnya; luka operasi, laserasi dan lainnya. Luka-luka yang bersih sembuh dengan

36 | Tugas Bedah
Page
 cara ini, misalnya luka karena operasi, luka kecil yang bersih. Penyembuhannya tanpa
komplikasi, penyembuhan dengan cara ini berjalan cepat dan hasilnya secara kosmetis baik.
2) Secondary Intention Healing (penyembuhan luka sekunder) yaitu luka yang tidak mengalami
penyembuhan primer. Tipe ini dikarakteristikkan oleh adanya luka yang luas dan hilangnya
jaringan dalam jumlah besar. Proses penyembuhan terjadi lebih kompleks dan lebih lama.
Luka jenis ini biasanya tetap terbuka. Penyembuhan luka pada tepi kulit yang tidak dapat
menyatu dengan cara pengisian jaringan granulasi dan kontraksi. Pada penyembuhan ini,
terdapat kehilangan jaringan yang cukup luas, menghasilkan scar lebih luas, dan memiliki
resiko terjadi infeksi. Misalnya pada leg ulcers, multiple trauma, ulkus diabetik, dan lainnya.
Penyembuhan pada luka terbuka adalah melalui jaringan granulasi dan sel epitel yang
bermigrasi. Luka-luka yang lebar dan terinfeksi, luka yang tak dijahit, luka bakar, sembuh
dengan cara ini. Setelah luka sembuh akan timbul jaringan parut
3) Tertiary Intention Healing (penyembuhan luka tertier) yaitu luka yang dibiarkan terbuka
selama beberapa hari setelah tindakan debridement. Setelah diyakini bersih, tepi luka
dipertautkan (4-7 hari). Ketika luka terinfeksi atau terdapat benda asing dan memerlukan
perawatan luka/ pembersihan luka secara intensif maka luka tersebut termasuk penyembuhan
primer yang terlambat. Penyembuhan luka tersier diprioritaskan menutup dalam 3-5 hari
berikutnya. Misalnya luka terinfeksi, luka infeksi pada abdomen dibiarkan terbuka untuk
mengeluarkan drainase sebelum ditutup kembali, dan lainnya. Disebut juga delayed primary
healing. Terjadi pada luka yang dibiarkan terbuka karena adanya kontaminasi, kemudian
setelah tidak ada tanda-tanda infeksi atau granulasi sudah baik, baru dilakukan jahitan
sekunder ( secondary suture ), yang dilakukan setelah hari keempat, bila tanda-tanda infeksi
telah hilang.

Proses Penyembuhan Luka

Proses penyembuhan luka merupakan proses yang dinamis. Proses ini tidak hanya terbatas
pada proses regenerasi yang bersifat lokal, tetapi juga sangat dipengaruhi oleh faktor endegon seperti;
umur, nutrisi, imunologi, pemakaian obat-obatan, kondisi metabolik. Fase-fase penyembuhan luka
dapat dibagi menjadi tiga fase, yaitu;

Gambar 2. Proses penyembuhan luka

1. Fase inflamasi

37 | Tugas Bedah
Page
 Fase yang terjadi ketika awal terjadinya luka atau cedera (0-3 hari). Pembuluh kapiler yang
cedera mengalami kontraksi dan trombosis memfasilitasi hemostasis. Iskemik pada luka melepaskan
histamin dan agen kimia vasoaktif lainnya yang menyebabakan vasodilatasi disekitar jaringan. Aliran
darah akan lebih banyak ke daerah sekitar jaringan dan menghasilkan eritema, pembengkakan, panas
dan rasa tidak nyaman seperti rasa sensasi berdenyut. Respon pertahanan melawan patogen dilakukan
oleh PMN (Polimononuklear) atau leukosit dan makrofag ke daerah luka. PMN akan melindungi luka
dari invasi bakteri ketika makrofag membersihkan debris pada luka.

2. Fase rekonstruksi

Fase ini akan dimulai dari hari ke-2 sampai 24 hari (6 minggu). Fase ini dibagi menjadi fase
destruktif dan fase proliferasi atau fibroblastik fase. Ini merupakan fase dengan aktivitas yang tinggi
yaitu suatu metode pembersihan dan penggantian jaringan sementara. PMN akan membunuh bakteri
patogen dan makrofag memfagosit bakteri yang mati dan debris dalam usaha membersihkan luka.
Selain itu, makrofag juga sangat penting dalam proses penyembuhan luka karena dapat menstimulasi
fibriblastik sel untuk membuat kolagen

Angiogenesis akan terjadi untuk membangun jaringan pembuluh darah baru. Kapiler baru
yang terbentuk akan terlihat pada kemerahan (ruddy), jaringan granulasi tidak rata atau bergelombang
(bumpy). Migrasi sel epitel terjadi diatas dasar luka yang bergranulasi. Sel epitel bergranulasi dari tepi
sekitar luka atau dari folikel rambut, kelenjar keringat atau kelejar sebasea dalam luka. Mereka
nampak tipis, mengkilap (translucent film) melewati luka. Sel tersebut sangat rapuh dan mudah
dihilangkan dengan sesuatu yang lain daripada pembersihan dengan hati-hati. Migrasi berhenti ketika
luka menutup dan mitosis epetilium menebal ke lapisan ke 4-5 yang diperlukan untuk membentuk
epidermis

Fase kontraksi terjadi selama proses rekontruksi yang menggambarkan tepi luka secara
bersamaan dalam usaha mengurangi daerah permukaan luka, sehingga pengurangan jumlah jaringan
pengganti diperlukan. Kontraksi luka terlihat baik diikuti dengan pelepasan selang drainase luka. Pada
umumnya, 24-48 jam diikuti dengan pelepasan selang drain, tepi dari sinus dalam keadaan tertutup

3. Fase maturasi

Merupakan fase remodeling, dimana fungsi utamanya adalah meningkatkan kekuatan

regangan pada luka. Kolagen asli akan diproduksi selama fase rekonstruksi yang diorganisir dengan
kekuatan regangan yang minimal. Selama masa maturasi, kolagen akan perlahan-lahan digantikan
dengan bentuk yang lebih terorganisasi, menghasilkan peningkatan kekuatan regangan. Ini bertepatan
dengan penurunan dalam vaskularisasi dan ukuran skar. Fase ini biasanya membutuhkan waktu antara
24 hari sampai 1 tahun.

Penyembuhan luka adalah suatu proses yang kompleks dengan melibatkan banyak sel. Proses
dasar biokimia dan selular yang sama terjadi dalam penyembuhan semua cedera jaringan lunak, baik
luka ulseratif kronik (dekubitus dan ulkus tungkai), luka traumatis (laserasi, abrasi, luka bakar atau
luka akibat pembedahan 13. Pada gambar 3 dapat dilihat proses penyembuhan luka dari fase
inflamasi, fase proliferatif dan fase maturasi dan pada bagan 1 dapat dilihat bagaimana fisiologi
penyembuhan luka.

38 | Tugas Bedah
Page
 Proses penyembuhan luka sesuai fase inflamasi (6 jam setelh kecelakaan), fase proliferatif (hari
pertama dan hari kedua), dan fase maturasi (Hari ke tujuh)

Nomor 7: Jelaskan macam macam jahitan, benang, dan jarum!

Teknik penjahitan yang digunakan dalam menjahit luka disesuaikan dengan keadaan/ kondisi luka dan
tujuan penjahitan. Secara umum, teknik penjahitan dibedakan menjadi :
a. Simple Interupted Suture (Jahitan Terputus/Satu-Satu)
Teknik penjahitan ini dapat dilakukan pada semua luka, dan apabila tidak ada teknik penjahitan lain
yang memungkinkan untuk diterapkan. Teknik ini paling sering digunakan digunakan karena
sederhana dan mudah dilakukan. Tiap jahitan disimpul sendiri. Dapat dilakukan pada kulit atau bagian
tubuh lain, dan cocok untuk daerah yang banyak bergerak karena tiap jahitan saling menunjang satu
dengan lain. Digunakan juga untuk jahitan situasi. Cara jahitan terputus dibuat dengan jarak kira-kira
1 cm antar jahitan. Keuntungan jahitan ini adalah bila benang putus, hanya satu tempat yang terbuka,
dan bila terjadi infeksi luka, cukup dibuka jahitan di tempat yang terinfeksi. Akan tetapi, dibutuhkan
waktu lebih lama untuk mengerjakannya.
b. Running Suture/ Simple Continous Suture (Jahitan Jelujur)
Jahitan jelujur membuat simpul hanya pada ujung-ujung jahitan, jadi hanya dua simpul. Bila salah
satu simpul terbuka, maka jahitan akan terbuka seluruhnya. Jahitan ini sangat sederhana, sama dengan
kita menjelujur baju. Biasanya menghasilkan hasil kosmetik yang baik, tidak disarankan
penggunaannya pada jaringan ikat yang longgar, dan sebaiknya tidak dipakai untuk menjahit kulit.
c. Running Locked Suture (Jahitan Pengunci/ Jelujur Terkunci/ Feston)
Jahitan jelujur terkunci merupakan variasi jahitan jelujur biasa, dikenal sebagai stitch bisbol karena
penampilan akhir dari garis jahitan berjalan terkunci. Teknik ini biasa digunakan untuk menutup
peritoneum. Teknik jahitan ini dikunci bukan disimpul, dengan simpul pertama dan terakhir dari
jahitan jelujur terkunci adalah terikat.
d. Subcuticuler Continuous Suture (Subkutis)
Jahitan subkutis dilakukan untuk luka pada daerah yang memerlukan kosmetik, untuk menyatukan
jaringan dermis/ kulit. Teknik ini tidak dapat diterapkan untuk jaringan luka dengan tegangan besar.
Pada teknik ini benang ditempatkan bersembunyi di bawah jaringan dermis sehingga yang terlihat
hanya bagian kedua ujung benang yang terletak di dekat kedua ujung luka. Hasil akhir pada teknik
ini berupa satu garis saja.
e. Mattress Suture (Matras : Vertikal dan Horisontal)
Jahitan matras dibagi menjadi dua, yaitu matras vertical dan matras horizontal. Prinsip teknik
penjahitan ini sama, yang berbeda adalah hasil akhir tampilan permukaan. Teknik ini sangat berguna
daljhihihy8yam memaksimalkan eversi luka, mengurangi ruang mati, dan mengurangi ketegangan
luka. Namun, salah satu kelemahan teknik penjahitan ini adalah penggarisan silang.Risiko

39 | Tugas Bedah
Page
penggarisan silang lebih besar karena peningkatan ketegangan di seluruh luka dan masuknya 4 dan
exit point dari jahitan di kulit. Teknik jahitan matras vertical dilakukan dengan menjahit secara
mendalam di bawah luka kemudian dilanjutkan dengan menjahit tepi-tepi luka. Biasanya
menghasilkan penyembuhan luka yang cepat karena didekatkannya tepi-tepi luka oleh jahitan ini.
Waktu yang dianjurkan untuk menghilangkan benang ini adalah 5-7 hari (sebelum pembentukan
epitel trek jahit selesai) untuk mengurangi risiko jaringan parut. Penggunaan bantalan pada luka, dapat
meminimalkan pencekikan jaringan ketika luka membengkak dalam menanggapi edema pascaoperasi.
Menempatkan/mengambil tusukan pada setiap jahitan secara tepat dan simetris sangat penting dalam
teknik jahitan ini.
Benang bedah
Benang bedah dapat bersifat absorbable dan non-absorbable. Benang yang absorbable biasanya
digunakan untuk jaringan lapisan dalam, mengikat pembuluh darah dan kadang digunakan pada bedah
minor. Benang non-absorbable biasanya digunakan untuk jaringan tertentu dan harus diremove. Selain
itu, benang bedah ada juga yang bersifat alami dan sintetis. Benang tersebut dapat berupa
monofilamen (Ethilon atau prolene) atau jalinan (black silk). Umumnya luka pada bedah minor
ditutup dengan menggunakan benang non-absorbable. Namun, jahitan subkutikuler harus
menggunakan jenis benang yang absorbable.
Black silk adalah benang jalinan non-absorbable alami yang paling banyak digunakan. Meskipun
demikian, benang ini dapat menimbulkan reaksi jaringan, dan menghasilkan luka yang agak besar.
Jenis benang ini harus dihindari, karena saat ini telah banyak benang sintetis alternatif yang
memberikan hasil yang lebih baik. Luka pada kulit kepala yang berbatas merupakan pengecualian,
oleh karena penggunaan jenis benang ini lebih memuaskan.
Benang non-abosrbable sintetis terdiri atas prolene dan ethilon (nama dagang). Benang ini berbentuk
monofilamen yang merupakan benang terbaik. Jenis benang ini cukup halus dan luwes dan
menghasilkan sedikit reaksi jaringan. Namun, jenis benang ini lebih sulit diikat dari silk sehingga
sering menyebabkan jahitan terbuka. Masalah ini dapat diselesaikan dengan menggunakan tehnik
khusus seperti menggulung benang saat jahitan dilakukan atau mengikat benang dengan menambah
lilitan.
Prolene (monofilamen polypropylene) dapat meningkatkan keamanan jahitan dan lebih mudah
diremove dibandingkan dengan Ethilon (monofilamen polyamide).
Catgut merupakan contoh terbaik dalam kelompok benang absorbable alami. Jenis benang ini
merupakan monofilamen biologi yang dibuat dari usus domba dan sapi. Terdapat dua macam catgut,
plain catgut dan chromic catgut. Plain catgut memiliki kekuatan selama 7-10 hari. Sedangkan chromic
catgut memiliki kekuatan selama 28 hari. Namun, kedua jenis benang ini dapat menghasilkan reaksi
jaringan.
Benang absorbable sintetis terdiri atas vicryl (polygactin) dan Dexon (polyclycalic acid) yang
merupakan benang multifilamen. Benang ini berukuran lebih panjang dari catgut dan memiliki sedikit
reaksi jaringan. Penggunaan utamanya adalah untuk jahitan subkutikuler yang tidak perlu diremove.
Selain itu, juga dapat digunakan untuk jahitan dalam pada penutupan luka dan mengikat pembuluh
darah (hemostasis).
Terdapat dua sistem dalam mengatur penebalan benang, yakni dengan sistem metrik dan sistem
tradisional. Penomoran sistem metrik sesuai dengan diameter benang dalam per-sepuluh milimeter.
Misalnya, benang dengan ukuran 2 berarti memiliki diameter 0.2 mm. Sistem tradisional kurang
rasional namun banyak yang menggunakannya. Ketebalan benang disebutkan menggunakan nilai nol
misalnya 3/0, 4/0, 6/0 dan seterusnya.
Paling besar nilainya, ketebalannya semakin kecil. 6/0 merupakan nomor dengan diameter paling
halus yang tebalnya seperti rambut, digunakan pada wajah dan anak-anak. 3/0 adalah ukuran yang

40 | Tugas Bedah
Page
paling tebal yang biasa digunakan pada sebagian besar bedah minor. Khususnya untuk kulit yang
keras (kulit bahu). 4/0 merupakan nilai pertengahan yang juga sering digunakan.
Rekomendasi bahan jahitan yang dapat digunakan adalah monofilamen prolene atau Ethilon 1,5
metrik (4/0) untuk jahitan interuptus pada semua bagian. Monofilamen prolene atau ethilon 2 metrik
(3/0) untuk jahitan subkutikuler non-absorbable. Juga dapat digunakan untuk jahitan interuptus pada
kulit yang keras misalnya pada bahu. Vicryl 2 metrik (3/0)digunakan pada jahitan subkutikuler yang
absorbable dan jahitan dalam hemostasis. Vicryl 1,5 metrik (4/0) digunakan untuk jahitan
subkutikuler jaringan halus atau jahitan dalam. Prolene atau Ethilon 0,7 (6/0) untuk jahitan halus pada
muka dan pada anak-anak.

Keterangan gambar. Jahitan Luka: A. Jahitan simpul tunggal, B, Matras vertikal, C. Matras
horizontal, D. Subkutikuler kontinyu, E. Matras horizontal half burried, F. Continous over and over

Nomor 8: Jelaskan mengenai minor set!

Pisau Bedah Pisau bedah merupakan peralatan terbaik untuk memotong jaringan. Mata pisau yang
tajam memungkinkan untuk memisahkan jaringan dengan trauma sekecil mungkin terhadap jaringan
sekitarnya. Bentuk mata pisau sangat bervariasi di mana bentuk mempunyai kegunaannya tersendiri.
Scalpel harus dipegang sedemikian rupa sehingga mudah dikendalikan dan pada saat yang sama,
dapat digerakkan dengan leluasa. Tangkai scalpel dipegang antara ibu jari dan jari ketiga dan
keempat, sedangkan jari telunjuk diletakkan di punggung pisau sebagai kendali.
Gunting merupakan peralatan yang sering digunakan untuk memotong jaringan. Gunting juga
digunakan untuk memotong benang dan balutan luka.
Gunting jaringan biasanya lebih ringan, terbuat dari baja yang lebih baik, dan mempunyai sisi
pemotong yang runcing dan ujungnya lebih halus daripada gunting benang. Biasanya hanya bagian
distal dari mata gunting yang digunakan untuk memotong.
Gunting bedah yang paling terkenal adalah jenis Mayo dengan mata gunting yang lurus atau
melengkung. Selain itu, ada jenis Metzenbaum yang ukurannya lebih panjang dan lebih banyak
pemakaiannya dengan lengkungan yang halus pada ujungnya.
Gunting benang yang sering dipakai adalah gunting biasa, untuk kegunaan umum dengan ujung yang
tumpul.
Gunting Perban Jenis yang paling sering dipakai adalah gunting dengan mata pisau yang datar,
ujungnya tumpul sehingga dapat disisipkan di bawah balutan luka tanpa kuatir akan melukai kulit.
Kegunaan secara Umum Gunting dengan dua ujung yang tumpul biasanya digunakan sebagai gunting
41 | Tugas Bedah
Page
benang. Gunting dengan salah satu atau kedua ujungnya runcing digunakan untuk membagi jaringan
dengan mendorong ujungnya yang runcing di bawah jaringan. Gunting dengan ujung yang runcing
tidak digunakan di dalam rongga karena dapat melubangi organ atau pembuluh darah.
Pinset Anatomis (thumb forceps) Pinset anatomis terdiri dari dua bilah logam yang bersatu pada
salah satu ujungnya dan digunakan untuk mengangkat jaringan atau memegang jaringan di antara
permukaan yang berhadapan. Jika pada permukaannya terdapat gerigi (teeth),
Pinset Jaringan (tissue forceps) Pinset jaringan dilengkapi dengan gerigi agar tidak tergelincir.
Karena geriginya dapat menggigit jaringan, maka hanya diperlukan sedikit tekanan untuk memegang
jaringan dengan kuat. Bentuk spesifik dari kepala pinset tergantung dari tujuan khusus yang
diharapkan. Jenis pinset anatomis dapat digunakan untuk memegang sebagian besar jaringan tapi
tidak pernah digunakan untuk viskus yang berongga atau pembuluh darah.
Klem Pemegang Peralatan ini dibentuk terutama untuk memegang jaringan dan memungkinkan untuk
melakukan traksi. Permukaan yang berhadapan dari setiap kepala klem bervariasi tergantung dari
tujuan yang spesifik. Semuanya mempunyai lubang untuk jari dan sistem pengunci.
Klem Hemostatik (hemostatic forceps) Peralatan ini mempunyai arti penting dalam menghentikan
perdarahan selama operasi. Terdapat sejumlah variasi. Sebagian besar dari alat ini bergerigi dengan
susunannya yang paralel terhadap arah bilah, sedangkan lainnya tegak lurus. Dalam dan lebar gerigi
juga bervariasi. Sebagian besar klem hemostatik menjepit dengan cukup kuat sehingga jaringan-
jaringan yang kecil dapat terjepit. Klem hemostatik juga dapat digunakan untuk membantu membuat
ligasi pada pembuluh darah kecil
Pemegang Jarum (Needle Holder) Semua alat pemegang jarum mempunyai kepala yang lebar
dengan berbagai macam bentuk gerigi pada kepalanya. Alat ini dipasang pada kurang lebih
seperempat panjang jarum dari ujung tumpulnya. Biasanya jarum menonjol pada sisi kiri dari alat
pemegang jarum untuk ahli bedah yang tidak kidal. Benang (Catgut) Benang memiliki dua tipe, yang
benang yang dapat menyatu dengan kulit dan benang yang tidak dapat menyatu dengan kulit .
Benang yang dapat menyatu (Catgut), digunakan pada luka yang dalam dan untuk kegunaan
kosmetik. Benang yang tidak dapat menyatu dengan kulit digunakan untuk menjahit luka yang tidak
terlalu dalam. Pada benang yang tidak dapat menyatu dengan kulit dilakukan pelepasan benang
setelah luka kering dan ini akan menimbulkan bekas pada kulit atau disebut dengan jaringan parut.

Nomor 9: Jelaskan mengenai pemberian vaksin tetanus!

Imunisasi aktif. Tetanus toksoid (TFT = VST = vaksin serap tetanus) diberikan dengan dosis
sebanyak 0,5 cc IM, diberikan 1 x sebulan selama 3 bulan berturut turut.
DPT (Dephteri Pertusis Tetanus) terutama diberikan pada anak. Diberikan pada usia 2 6 bulan
dengan dosis sebesar 0,5 cc IM, 1 x sebulan selama 3 bulan berturut turut. Booster diberikan pada
usia 12 bulan, 1 x 0,5 cc IM, dan antara umur 5 6 tahun 1 x 0,5 cc IM.
Tetanus toksoid. Imunisasi dasar dengan dosis 0,5 cc IM, yang diberikan 1 x sebulan selama 3 bulan
berturut turut. Booster (penguat) diberikan 10 tahun kemudian setelah suntikan ketiga imunisasi
dasar, selanjutnya setiap 10 tahun setelah pmberian booster di atas.
Setiap penderita luka harus mendapat tetanus toksoid IM pada saat cedera, baik sebagai imunisasi
dasar maupun sebagai booster, kecuali bila penderita telah mendapatkan booster atau menyelesaikan
imunisasi dasar dalam 5 tahun, terakhir.
Imunisasi Pasif. ATS (Anti Tetanus Serum), dapat merupakan antitoksin bovine (asal lembu)
maupun antitoksin equine (asal kuda). Dosis yang diberikan untuk orang dewasa adalah 1500 IU per
IM, dan untuk anak adalah 750 IU per IM.

42 | Tugas Bedah
Page
Human Tetanus Immunoglobuline (asal manusia), terkenal di pasaran dengan nama Hypertet. Dosis
yang diberikan untuk orang dewasa adalah 250 IU per IM (setara dengan 1500 IU ATS), sedang untuk
anak anak adalah 125 IU per IM. Hypertet diberikan bila penderita alergi terhadap ATS yang diolah
dari hewan.
Pemberian imunisasi pasif tergantung dari sifat luka, kondisi penderita, dan status imunisasi.
Pasien yang belum pernah mendapat imunisasi aktif maupun pasif, merupakan keharusan untuk
diimunisasi. Pemberian imunisasi secara IM, jangan sekali kali secara IV.
Kerugian hypertet adalah harganya yang mahal, sedangkan keuntungannya pemberiannya tanpa
didahului tes sensitivitas.

Tindakan profilaksis
Mendapat IA yang lengkap

Belum IA atau 15 5 10 > 10

Jenis Luka sebagian tahun tahun tahun

Mulai atau
melengkapi IA
toks. 0,5 cc Toks. 0,5
Ringan, bersih hingga lengkap Toks. 0,5 cc cc

ATS 1500
Berat, bersih, IU
atau cenderung ATS 1500 IU Toks. 0,5 Toks. 0,5
tetanus Toks. 0,5 cc cc Toks. 0,5 cc cc

Cenderung
tetanus, ATS 1500
debrimen ATS 1500 IU IU
terlambat,m Toks. 0,5 cc Toks. 0,5
atau tidak Hingga lengkap Toks. 0,5 Toks. 0,5 cc cc
bersih ABT cc ABT ABT

Nomor 10: Jelaskan mengenai HIV!

HIV adalah singkatan dari Human Immunodeficiency Virus. Virus ini menyerang sistem kekebalan
tubuh dan melemahkan kemampuan tubuh untuk melawan infeksi dan penyakit.
HIV belum bisa disembuhkan, tapi ada pengobatan yang bisa digunakan untuk memperlambat
perkembangan penyakit. Pengobatan ini juga akan membuat penderitanya hidup lebih lama, sehingga
bisa menjalani hidup dengan normal. Dengan diagnosis HIV dini dan penanganan yang efektif,
pengidap HIV tidak akan berubah menjadi AIDS. AIDS adalah stadium akhir dari infeksi virus HIV.
Pada tahap ini, kemampuan tubuh untuk melawan infeksi sudah hilang sepenuhnya.

Penyebaran HIV
HIV adalah jenis virus yang rapuh. Tidak bisa bertahan lama di luar tubuh manusia. HIV bisa
ditemukan di dalam cairan tubuh dari orang yang terinfeksi. Cairan yang dimaksud adalah cairan

43 | Tugas Bedah
Page
 sperma, cairan vagina, cairan anus, darah, dan ASI. HIV tidak bisa menyebar melalui keringat atau
urine.

Di Indonesia faktor penyebab dan penyebaran virus HIV/AIDS terbagi menjadi dua kelompok utama,
yaitu melalui hubungan seks yang tidak aman dan bergantian jarum suntik saat menggunakan
narkotika.
Berikut ini adalah beberapa cara penyebaran HIV lainnya:

Penularan dari ibu kepada bayi pada masa kehamilan, ketika melahirkan atau menyusui.
Melalui seks oral.

Pemakaian alat bantu seks secara bersama-sama atau bergantian.

Melalui transfusi darah dari orang yang terinfeksi.

Memakai jarum, suntikan, dan perlengkapan menyuntik lain yang sudah terkontaminasi, misalnya
spon dan kain pembersihnya.

Langkah Pengobatan Bagi Penderita HIV

Meski belum ada obat untuk sepenuhnya menghilangkan HIV, tapi langkah pengobatan HIV yang ada
pada saat ini cukup efektif. Pengobatan yang dilakukan bisa memperpanjang usia hidup penderita
HIV dan mereka bisa menjalani pola hidup yang sehat.

Terdapat obat-obatan yang dikenal dengan nama antiretroviral (ARV) yang berfungsi menghambat
virus dalam merusak sistem kekebalan tubuh. Obat-obatan tersebut diberikan dalam bentuk tablet
yang dikonsumsi setiap hari. Anda akan disarankan melakukan pola hidup sehat. Misalnya makanan
sehat, tidak merokok, mendapatkan vaksin flu tahunan, dan vaksin pneumokokus lima tahunan. Hal
ini bertujuan untuk mengurangi risiko terkena penyakit berbahaya.
Tanpa pengobatan, orang dengan sistem kekebalan yang terserang HIV akan menurun drastis. Dan
mereka cenderung menderita penyakit yang membahayakan nyawa seperti kanker. Hal ini dikenal
sebagai HIV stadium akhir atau AIDS.

Cara Pencegahan HIV

Cara terbaik untuk mencegah HIV adalah dengan melakukan hubungan seks secara aman, dan tidak
pernah berbagi jarum, dan peralatan menyuntik apa pun. Semua yang pernah berhubungan seks tanpa
kondom dan berbagi jarum atau suntikan, lebih berisiko untuk terinfeksi HIV.

Ortopedi

Nomor 1: jelaskan semua region di tubuh! Gambarkan dan jelaskan garis-garis yang ada di
tubuh kita!

44 | Tugas Bedah
Page
45 | Tugas Bedah
Page
 2.Garis garis bidang di tubuh

Nomor 2: gambarkan dermatom, dan jelaskan reflex fisiologis dan patologis!

REFLEKS FISIOLOGIS

1. Reflek biseps
Reflek biseps didapat melalui peregangan tendon biseps pada saat siku pada keadaan fleksi.
Orang yang menguji menyokong lengan bawah dengan satu tangan sambil menempatkan jari telunjuk
dengan menggunakan palu reflek. Respon normal dalam fleksi pada siku dan kontraksi binseps.
2. Reflek triseps
Untuk menimbulkan reflek triseps, lengan pasien difleksikan pada siku dan diposisikan depan
dada. Pemeriksaan menyokong lengan pasien dan mengindetifikasi tendon triseps dengan mempalpasi

46 | Tugas Bedah
Page
 2,5 sampai 5 cm diatas siku. Pemukulan langsung pada tendon normalnya menyebabkan kontraksi
otot triseps dari ekstensi siku.
3. Reflek brakhioradialis
Pada saat pengkajian reflek brakhioradialis, penguji meletakkan lengan pasien di atas meja
laboratorium atau disilangkan di atas perut. Ketukan palu dengan lembut 2,5 sampai 5 cm di atas
siku. Pengkajian ini dilakukan dengan lengan dalam keadaan fleksi dan supinasi.
4. Reflek patella
Reflek patella ditimbulkan dengan cara mengetok tendon patella tepat di bawah patella. Pasien
dalam keadaan duduk atau tidur telentang. Jika pasien telentang, pengkaji menyokong kaki untuk
memudahkan refleksasi otot. Kontraksi quadriseps dan ekstensi lutut adalah respon normal.
5. Reflek ankle
Buat pergelangan kaki dalam keadaan reflek, kaki dalam keadaan dorsi fleksi pada pergelangan
kaki dan palu diketok pada bagian tendon Achilles. Reflek normal yang muncul adalah fleksi pada
bagian plantar. Jika penguji tidak dapat menimbulkan reflek pergelangan kaki dan kemungkinan tidak
dapat rileks, pasien diinstruksikan untuk berlutut pada sebuah kursi atau tingginya sama dengan
penguji. Tempatkan pergelangan kaki dengan posisi dorsi fleksi dan kurangi tegangan otot
gastroknemeus. Tendon Achilles digores menurun dan terjadi fleksi plantar.
6. Reflek kontraksi abdominal
Reflek superfisial yang ada ditimbulkan oleh goresan pada kulit dinding abdomen atau pada sisi
paha untuk pria. Hasil yang didapat adalah kontraksi yang tidak di sadari oleh otot abdomen dan
selanjutnya menyebabkan skrotum tertarik.
7. Refleks Ulna
Lengan bawah di semifleksi dan semipronasi. Kemudian diketok pada prosesus stiloideus dan
ulna. Hal ini mengakibatkan gerakan pronasi pda lengan bawah dan kadang-kadang juga gerakan
aduksi pada pergelangan tangan. Lengkung refleks, melalui nervus medianus yang pusatnya terletak
di C5-T1.
8. Refleks Fleksor Jari-Jari
Tangan pasien yang ditumpukkan pada dasar yang agak keras disupinasikan dan jari-jari
difleksikan sedikit. Telunjuk pemeriksa ditempatkan menyilang pada permukaan volar falang jari-jari.
Kemudian telunjuk pemeriksa diketok. Pada keadaan normal, jari-jari pasien akan berfleksi enteng
demikian falang akhir ibu jari. Pada lesi piramidal, fleksi jari-jari lebih kuat. Nilai patologiknya lebih
penting jika terdapat asimetri antara jari kanan dan kiri. Lengkung refleks ini melalui nervus medianus
dan nervus ulnaris, yang pusatnya terletak di C6-Th1.

REFLEKS PATOLOGIS
1. Refleks Babinski
Untuk membangkitkan refleks babinski, pasien disuruh berbaring dan istirahat dengan tungkai
diluruskan. Kita pegang pergengan kaki supaya kaki tetap pada tempatnya. Goresan yang dilakukan
harus dilakukan secara perllahan jangan sampai mengakibatkan nyeri, sebab hal ini akan
menimbulkan gerakan menarik kaki. Gpresan dilakukan pada telapak kaki bagian lateral, mulai dari
tumit menuju pangkal jari, jika reaksi positif, kita dapatkan gerakan dorsofleksi ibu jari, yang dapat
disertai dengan mekarnya jari-jari lain.
2. Refleks Chaddock
Rangsang diberikan dengan jalan menggoreskan bagian lateral maleolus. Jika positif maka akan
seperti babinski.
3. Refleks Gordon
Memencet/mencubit otot betis. Jika positif maka akan seperti babinski.

47 | Tugas Bedah
Page
4. Refleks Oppenheim
Mengurut dengan kuat tibia dan otot tibialis anterior. Arah mengurut adalah kebawah (distal). Jika
positif maka akan seperti babinski.
5. Refleks Schaefer
Memencet (mencubit) tendon achilles. Jika positif maka akan seperti babinski.

Nomor 3: sebutkan nama-nama tulang!

48 | Tugas Bedah
Page
49 | Tugas Bedah
Page
50 | Tugas Bedah
Page
51 | Tugas Bedah
Page
Nomor 4: apa itu fraktur, dislokasi dan subfluksasi!

Fraktur dibagi menjadi fraktur terbuka dan fraktur tertutup. Fraktur tertutup bila tidak terdapat
hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar. Sedangkan fraktur terbuka bila terdapat hubungan
antara fragmen tulang dengan dunia luar oleh karena perlukaan di kulit

Fraktur terbuka

Fraktur terbuka merupakan suatu fraktur dimana terjadi

hubungan dengan lingkungan luar melalui kulit sehingga terjadi
kontaminasi bakteri, sehingga timbul komplikasi berupa infeksi.

Fraktur ini terjadi bila ada suatu trauma yang mengenai tulang, dimana trauma tersebut kekuatannya
melebihi kekuatan tulang, Ada dua faktor yang mempengaruhi terjadinya fraktur yaitu :

1. Ekstrinsik meliputi kecepatan dan durasi trauma yang mengenai tulang, arah dan
kekuatan trauma.
2. instrisik meliputi kapasitas tulang mengasorbsi energi trauma, kelenturan, kekuatan
dan densitas tulang.
Setelah fraktur lengkap, fragmen-fragmen biasanya bergeser. Sebagian oleh gaya berat dan
sebagian oleh tarikan otot yang melekat padanya. Pergeseran biasanya disebut dengan aposisi,
penjajaran (alignment), rotasi dan berubahnya panjang.Semua fraktur terbuka harus dianggap
terkontaminasi, sehingga mempunyai potensi untuk terjadi infeksi. Pada fraktur tulang dapat terjadi
pergeseran fragmen-fragmen tulang. Pergeseran fragmen bisa diakibatkan adanya keparahan cedera
yang terjadi, gaya berat, maupun tarikan otot yang melekat padanya. Pergeseran fragmen fraktur
akibat suatu trauma dapat berupa :

1. Aposisi (pergeseran ke samping/ sideways, tumpang tindih dan berhimpitan/ overlapping,

bertrubukan sehingga saling tancap/ impacted) : fragmen dapat bergeser ke samping, ke
belakang atau ke depan dalam hubungannya dengan satu sama lain, sehingga permukaan
fraktur kehilangan kontak. Fraktur biasanya akan menyatu sekalipun aposisi tidak sempurna,
atau sekalipun ujung-ujung tulang terletak tidak berkontak sama sekali.
2. Angulasi (kemiringan/ penyilangan antara kedua aksis fragmen fraktur) : fragmen dapat
miring atau menyudut dalam hubungannya satu sama lain.
3. Rotasi (pemuntiran fragmen fraktur terhadap sumbu panjang) : salah satu fragmen dapat
berotasi pada poros longitudinal, tulang itu tampak lurus tetapi tungkai akhirnya mengalami
deformitas rotasional.
4. Panjang (pemanjangan atau pemendekan akibat distraction atau overlapping antara fragmen
fraktur) : fragmen dapat tertarik dan terpisah atau dapat tumpang tindih, akibat spasme otot,
menyebabkan pemendekan tulang.

Hubungan garis fraktur dengan energi trauma :

52 | Tugas Bedah
Page
 GARIS FRAKTUR MEKANISME TRAUMA ENERGI

Transversal, oblik, spiral Angulasi/ memutar Ringan

(sedikit bergeser/ masih ada
kontak)

Butterfly, transversal Kombinasi Sedang

(bergeser), sedikit kominutif

Segmental kominutif (sangat Variasi Berat

bergeser)

Diagnosis fraktur dengan tanda-tanda klasik dapat ditegakkan secara klinis, namun
pemeriksaan radiologis tetap diperlukan untuk konfirmasi untuk melengkapi deskripsi fraktur, kritik
medikolegal, rencana terapi dan dasar untuk tindakan selanjutnya. Sedangkan untuk fraktur-fraktur
yang tidak memberikan gejala kalsik dalam menentukan diagnosa harus dibantu pemeriksaan
radiologis sebagai gold standart.

Diperlukan ketepatan dan kecepatan diagnosis pada penanganan agar komplikasi terhindar dari
kematian atau kecacatan. Penatalaksanaan fraktur terbuka derajat III meliputi tindakan life saving dan
life limb dengan resusitasi sesuai dengan indikasi, pembersihan luka dengan irigasi, eksisi jaringan
mati dan debridement, pemberian antibiotik (sebelum, selama, dan sesudah operasi), pemberian anti
tetanus, penutupan luka, stabilisasi fraktur dan fisioterapi. Tindakan definitif dihindari pada hari
ketiga atau keempat karena jaringan masih inflamasi/ infeksi dan sebaiknya ditunda sampai 7-10 hari,
kecuali dapat dikerjakan sebelum 6-8 jam pasca trauma.

Prinsip penanganan fraktur terbuka derajat III secara umum adalah sebagai berikut :

- Pertolongan pertama
Untuk mengurangi atau menghilangkan nyeri dan mencegah gerakan-gerakan fragmen yang
dapat merusak jaringan sekitarnya. Stabilisasi fraktur bisa menggunakan splint atau bandage
yang mudah dikerjakan dan efektif. Luka ditutup dengan material yang bersih dan steril.

- Resusitasi
Penatalaksanaan sesuai dengan ATLS (Advance Trauma Life Support) dengan memberikan
penanganan sesuai prioritas (resusitasi), bersamaan itu pula dikerjakan penanganan fraktur
terbuka agar terhindar dari komplikasi. Kehilangn banyak darah pada frkatur terbuka derajat
III dapat mengakibatkan syok hipovolemik dan dapat diperberat oleh rasa nyeri yang dapat
menyebabkan syok neurogenik. Tindakan resusitasi dilakukan dilakukan bila ditemukan tanda
syok hipovolemik, gangguan nafas atau denyut jantung karena fraktur terbukaseringkali
bersamaan dengan cedera organ lain. Penderita diberikan resusitasi cairan Ringer Laktat atau
transfusi darah dan pemberian analgetik selama tidak ada kontraindikasi. Pemeriksaan
radiologis dilakukan setelah pasien stabil.

- Penilaian awal
Pemeriksaan yang teliti dan hati-hati merupakan dasar dalam observasi dan penanganan awal
yang memadai. Fakta-fakta pada pemeriksaan harus direkam dengan baik termasuk trauma
pada daerah atau organ lain dan komplikasi akibat fraktur itu sendiri.

- Terapi antibiotik dan anti tetanus serum (ATS)

53 | Tugas Bedah
Page
 Pemberian antibiotik sebaiknya diberikan segera mungkin setelah terjadinya trauma.
Antibiotik adalah yang berspektrum luas, yaitu sefalosporin generasi I (cefazolin 1-2 gram)
dan dikombinasikan dengan aminoglikosid (gentamisin 1-2 mg/kgBB tiap 8 jam) selama 5
hari. Selanjutnya perawatan luka dilakukan setiap hari dengan memperhatikan sterilitas, dan
pemberian antibiotik disesuaikan dengan hasil kultur dan sensitifitas terbaru. Bila
dalamperawatan ditemukan gejala dan tanda infeksi, maka dilakukan pemeriksaan kultur dan
sensitifitas ulang untuk penyesuaian ualng pemberian antibiotik yang digunakan. Pemberian
anti tetanus diindikasikan pada fraktur kruris terbuka derajat III berhubungan dengan kondisi
luka yang dalam, luka yang terkontaminasi, luka dengan kerusakan jaringan yang luas serta
luka dengan kecurigaan sepsis. Pada penderita yang belum pernah mendapat imunisasi anti
tetanus dapat diberikan gemaglobulin anti tetanus manusia dengan dosis 250 unit pada
penderita diatas usia 10 tahun dan dewasa, 125 unit pada usia 5-10 tahun dan 75 unit pada
anak dibawah 5 tahun. Dapat pula diberikan serum anti tetanus dari binatang dengan dosis
1500 unit dengan tes subkutan0,1 selama 30 menit. Jika telah mendapat imunisasi toksoid
tetanus (TT) maka hanya diberikan 1 dosis boster 0,5 ml secara intramuskular.

- Debridement
Operasi bertujuan untuk membersihkan luka dari benda asing dan jaringan mati, memberikan
persediaan darah yang baik di seluruh bagian itu. Dalam anestesi umum, pakaian pasien dilepas,
sementara itu asisten mempertahankan traksi pada tungkai yang mengalami cedera dan menahannya
agar tetap ditempat. Pembalut yang sebelumnya digunakan pada luka diganti dengan bantalan yang
steril dan kulit di sekelilingnya dibersihkan dan dicukur. Kemudian bantalan tersebut diangkat dan
luka diirigasi seluruhnya dengan sejumlah besar garam fisiologis. Irigasi akhir dapat disertai obat
antibiotika, misalnya basitrasin. Turniket tidak digunakan karena akan lebih jauh membahayakan
sirkulasi dan menyulitkan pengenalan struktur yang mati.
Penatalaksaan pada klien dengan fraktur tertutup adalah :
1. Terapi non farmakologi yang terdiri dari :
a. Proteksi, untuk fraktur dengan kedudukan baik. Mobilisasi saja tanpa reposisi,
misalnya pemasangan gips pada fraktur inkomplet dan fraktur tanpa kedudukan baik.
b. Reposisi tertutup dan fiksasi dengan gips. Reposisi dapat dalam anestesi umum
atau lokal.
c. Traksi, untuk reposisi secara berlebihan.
2. Terapi farmakologi, terdiri dari :
a. Reposisi terbuka, fiksasi eksternal.
b. Reposisi tertutup kontrol radiologi diikuti interial. Terapi ini dengan reposisi anatomi
diikuti dengan fiksasi internal. Tindakan pada fraktur terbuka harus dilakukan secepat
mungkin, penundaan waktu dapat mengakibatkan komplikasi. Waktu yang optimal untuk
bertindak sebelum 6-7 jam berikan toksoid, anti tetanus serum (ATS) / tetanus hama globidin.
Berikan antibiotik untuk kuman gram positif dan negatif dengan dosis tinggi. Lakukan
pemeriksaan kultur dan resistensi kuman dari dasar luka fraktur terbuka.

Nomor 7: apa yang dimaksud dengan multiple injury!

Multiple injury adalah asuatu keadaan adanya kerusakan atau kegagalan dari lebih dari satu
system organ. Secara lebih khusus, multiple trauma adalah suatu sindrom dari cedera multipel dengan
derajat keparahan yang cukup tinggi (ISS >16) yang disertai dengan reaksi sistemik akibat trauma
yang kemudian akan menimbulkan terjadinya disfungsi atau kegagalan dari organ yang letaknya jauh

54 | Tugas Bedah
Page
dan sistem organ yang vital yang tidak mengalami cedera akibat trauma secara langsung. Multiple
trauma mempunyai konseskuensi yang serius terhadap pasien dan apabila pasien terselamatkan maka
akan disertai dengan disability yang cukup serius dan akan menghambat pasien tersebut dalam
beraktivitas sehari-hari di rumah, tempat pekerjaan, dan masyarakat

55 | Tugas Bedah
Page