Mei 17

NOTA PERINCIAN RAWAT INAP
Nama Penderita : SOFIYAH

Umur : 15 thn
Tanggal Masuk : 01 - 05 - 2017
Tanggal Keluar : 02 - 05 - 2017
No.Reg : 2 / V / 2017
HARI I HARI II HARI III HARI IV HARI V HARI VI TOTAL

NO URAIAN
TINDAKAN JUMLAH TINDAKAN JUMLAH TINDAKAN JUMLAH TINDAKAN JUMLAH TINDAKAN JUMLAH TINDAKAN JUMLAH TINDAKAN JUMLAH
1 Kamar 10,000 10,000
2 Jasa Medis 15,000 15,000
3 Biaya Perawatan 15,000 15,000
4 Injeksi 3x 3,000 3,000
5 Cabut Infus 1x 10,000 10,000
6 Pelayanan Adm 5,000 5,000
TOTAL 58,000 - - - 58,000
Ganding, 02 -05 - 2017

Mengetahui Yang Menerima
Kepala UPT Puskesmas Ganding
dr. H. Ahmad Jauhari, M.Si Dewi Hasanah, S.Kep.Ns

NIP.19690122 200604 1 005 NIP.19690404 199403 2 013
Nama Penderita M. ALY IMRON HOZAINY

Umur 10 Thn
Tanggal Keluar : 04 -05 - 2017
No.Reg : 4 / V / 2017
HARI I HARI II HARI III HARI IV

NO URAIAN
TINDAKAN JUMLAH TINDAKAN JUMLAH TINDAKAN JUMLAH TINDAKAN
1 Kamar 10,000 10,000 10,000
2 Jasa Medis 15,000 15,000 15,000
3 Biaya Perawatan 15,000 15,000 15,000
4 Injeksi 3x 3,000 4x 4,000 3x 3,000
5 Cabut Infus 1x 10,000
6 Pelayanan Adm 5,000
TOTAL 43,000 44,000 58,000
Mengetahui
dr. H. Ahmad Jauhari, M.Si

NIP.19690122 200604 1 005
N RAWAT INAP
HARI IV HARI V HARI VI TOTAL

JUMLAH TINDAKAN JUMLAH TINDAKAN JUMLAH TINDAKAN JUMLAH
30,000
45,000
45,000
10,000
10,000
5,000
- 145,000
Ganding, 04- 05 - 2017

Yang Menerima
Dewi Hasanah, S.Kep.Ns

NIP.19690404 199403 2 013
Nama Penderita NUR FAIZAH

Umur : 16 thn
No.Reg : 6 / V / 2017

NO URAIAN
1 Kamar 10,000
2 Jasa Medis 15,000
3 Biaya Perawatan 15,000
4 Injeksi 3x 3,000
TOTAL 58,000 - -
Mengetahui

NIP.19690122 200604 1 005
N RAWAT INAP

10,000
15,000
15,000
3,000
10,000
5,000
- 58,000
Ganding, 02 -05 - 2017

Yang Menerima

NIP.19690404 199403 2 013
Nama Penderita ROHATIN FALINA

Umur : 17 thn
No.Reg : 10 / V / 2017

NO URAIAN
1 Kamar 10,000 10,000
2 Jasa Medis 15,000 15,000
4 Injeksi 3x 3,000 3x 3,000
5 Cabut Infus 1X 10,000
TOTAL 43,000 58,000 -
Mengetahui

NIP.19690122 200604 1 005
N RAWAT INAP

20,000
30,000
30,000
6,000
10,000
5,000
- 101,000
Ganding, 04 -05 - 2017

Yang Menerima

NIP.19690404 199403 2 013
Nama Penderita NURUL QOMARIYAH

Umur : 5 thn
Tanggal Masuk : 03 -0 5 - 2017
No.Reg : 11 / V / 2017

NO URAIAN
1 Kamar 10,000
2 Jasa Medis 15,000
4 Injeksi 3x 3,000
TOTAL 58,000 - -
Mengetahui

NIP.19690122 200604 1 005
N RAWAT INAP

10,000
15,000
15,000
3,000
10,000
5,000
- 58,000
Ganding, 04-05 - 2017

Yang Menerima

NIP.19690404 199403 2 013
Nama Penderita GAMMAR

Umur : 53 thn
No.Reg : 12 / V / 2017

NO URAIAN
1 Kamar 10,000
2 Jasa Medis 15,000
4 Injeksi 3x 3,000
TOTAL 58,000 - -
Mengetahui

NIP.19690122 200604 1 005
N RAWAT INAP

10,000
15,000
15,000
3,000
10,000
5,000
- 58,000
Ganding, 04-05 - 2017

Yang Menerima

NIP.19690404 199403 2 013
Nama Penderita ROFIDATUL ALIFAH

Umur : 7 thn
No.Reg : 13 / V / 2017

NO URAIAN
1 Kamar 10,000
2 Jasa Medis 15,000
4 Injeksi 4x 4,000
TOTAL 59,000 - -
Mengetahui

NIP.19690122 200604 1 005
N RAWAT INAP

10,000
15,000
15,000
4,000
10,000
5,000
- 59,000
Ganding, 05-05 - 2017

Yang Menerima

NIP.19690404 199403 2 013
Nama Penderita ELLIYATUL MADANIYAH

Umur : 20 thn
No.Reg : 17 / V / 2017

NO URAIAN
1 Kamar 10,000
2 Jasa Medis 15,000
4 Injeksi 5x 5,000
TOTAL 60,000 - -
Mengetahui

NIP.19690122 200604 1 005
N RAWAT INAP

10,000
15,000
15,000
5,000
10,000
5,000
- 60,000
Ganding, 05-05 - 2017

Yang Menerima

NIP.19690404 199403 2 013
Nama Penderita IDA ILHAFA

Umur : 19 thn
Tanggal Masuk : 04- 05 - 2017
No.Reg : 18 / V / 2017

NO URAIAN
1 Kamar 10,000 10,000
2 Jasa Medis 15,000 15,000
4 Injeksi 3x 3,000 4x 4,000
TOTAL 43,000 59,000 -
Mengetahui

NIP.19690122 200604 1 005
N RAWAT INAP

20,000
30,000
30,000
7,000
10,000
5,000
- 102,000
Ganding, 06 -05 - 2017

Yang Menerima

NIP.19690404 199403 2 013
Nama Penderita HJ. HOSNA

Umur : 73 thn
No.Reg : 31 / V / 2017

NO URAIAN
1 Kamar 10,000 10,000 10,000
2 Jasa Medis 15,000 15,000 15,000
3 Biaya Perawatan 15,000 15,000 15,000
4 Injeksi 4x 4,000 3x 3,000 3x 3,000
TOTAL 44,000 43,000 58,000
Mengetahui

NIP.19690122 200604 1 005
N RAWAT INAP

30,000
45,000
45,000
10,000
10,000
5,000
- 145,000
Ganding, 11 -05 - 2017

Yang Menerima

NIP.19690404 199403 2 013
Nama Penderita INAYAH HAYATUN NUFUS

Umur : 7 thn
No.Reg : 33 / V / 2017

NO URAIAN
1 Kamar 10,000
2 Jasa Medis 15,000
4 Injeksi 3x 3,000
TOTAL 58,000 - -
Mengetahui

NIP.19690122 200604 1 005
N RAWAT INAP

10,000
15,000
15,000
3,000
10,000
5,000
- 58,000
Ganding, 10-05 - 2017

Yang Menerima

NIP.19690404 199403 2 013
Nama Penderita MURSIA

Umur : 58 thn
No.Reg : 34 / V / 2017

NO URAIAN
1 Kamar 10,000 10,000
2 Jasa Medis 15,000 15,000
4 Injeksi 4x 4,000 3X 3,000
TOTAL 44,000 58,000 -
Mengetahui

NIP.19690122 200604 1 005
N RAWAT INAP

20,000
30,000
30,000
7,000
10,000
5,000
- 102,000
Ganding, 11-05 - 2017

Yang Menerima

NIP.19690404 199403 2 013
Nama Penderita : SABILATUN NAJAH

Umur : 7 thn
No.Reg : 39 / V / 2017

NO URAIAN
1 Kamar 10,000
2 Jasa Medis 15,000
4 Injeksi 3x 3,000
TOTAL 58,000 - -
Mengetahui

NIP.19690122 200604 1 005
N RAWAT INAP

10,000
15,000
15,000
3,000
10,000
5,000
- 58,000
Ganding, 11 -05 - 2017

Yang Menerima

NIP.19690404 199403 2 013
Nama Penderita ALWIYAH

Umur : 29 thn
No.Reg : 420/ V / 2017

NO URAIAN
1 Kamar 10,000 10,000 10,000
2 Jasa Medis 15,000 15,000 15,000
3 Biaya Perawatan 15,000 15,000 15,000
4 Injeksi 3x 3,000 3x 3,000 4x 4,000
TOTAL 43,000 43,000 59,000
Mengetahui

NIP.19690122 200604 1 005
N RAWAT INAP

30,000
45,000
45,000
10,000
10,000
5,000
- 145,000
Ganding, 13 -05 - 2017

Yang Menerima

NIP.19690404 199403 2 013
Nama Penderita LAILATUL QODARIYAH

Umur : 36 thn
No.Reg : 42 / V / 2017

NO URAIAN
1 Kamar 10,000
2 Jasa Medis 15,000
4 Injeksi 3x 3,000
TOTAL 58,000 - -
Mengetahui

NIP.19690122 200604 1 005
N RAWAT INAP

10,000
15,000
15,000
3,000
10,000
5,000
- 58,000
Ganding, 12 -05 - 2017

Yang Menerima

NIP.19690404 199403 2 013
Nama Penderita HAMMAD

Umur : 54 thn
No.Reg : 42 / V / 2017

NO URAIAN
1 Kamar 10,000 10,000 10,000
2 Jasa Medis 15,000 15,000 15,000
3 Biaya Perawatan 15,000 15,000 15,000
4 Injeksi 3x 3,000 3x 3,000 4x 4,000
TOTAL 43,000 43,000 59,000
Mengetahui

NIP.19690122 200604 1 005
N RAWAT INAP

30,000
45,000
45,000
10,000
10,000
5,000
- 145,000
Ganding, 14 -05 - 2017

Yang Menerima

NIP.19690404 199403 2 013
Nama Penderita : FAIZAH MUADDAMAH

Umur : 9 thn
No.Reg : 44 / V / 2017

NO URAIAN
1 Kamar 10,000
2 Jasa Medis 15,000
4 Injeksi 6x 6,000
TOTAL 61,000 - -
Mengetahui

NIP.19690122 200604 1 005
N RAWAT INAP

10,000
15,000
15,000
6,000
10,000
5,000
- 61,000
Ganding, 13 -05 - 2017

Yang Menerima

NIP.19690404 199403 2 013
Nama Penderita USWATUN HASANAH

Umur : 4 thn
No.Reg : 45 / V / 2017

NO URAIAN
1 Kamar 10,000
2 Jasa Medis 15,000
4 Injeksi 6x 6,000
TOTAL 61,000 - -
Mengetahui

NIP.19690122 200604 1 005
N RAWAT INAP

10,000
15,000
15,000
6,000
10,000
5,000
- 61,000
Ganding, 13 -05 - 2017

Yang Menerima

NIP.19690404 199403 2 013
Nama Penderita SUTRIYANA

Umur : 20 thn
No.Reg : 48 / V / 2017

NO URAIAN
1 Kamar 10,000
2 Jasa Medis 15,000
4 Injeksi 3x 3,000
TOTAL 58,000 - -
Mengetahui

NIP.19690122 200604 1 005
N RAWAT INAP

10,000
15,000
15,000
3,000
10,000
5,000
- 58,000
Ganding, 13 -05 - 2017

Yang Menerima

NIP.19690404 199403 2 013
Nama Penderita MUHAMMAD BADRUN

Umur : 31 thn
No.Reg : 50 / V / 2017

NO URAIAN
1 Kamar 10,000 10,000
2 Jasa Medis 15,000 15,000
4 Injeksi 4x 4,000 6x 6,000
TOTAL 44,000 61,000 -
Mengetahui

NIP.19690122 200604 1 005
N RAWAT INAP

20,000
30,000
30,000
10,000
10,000
5,000
- 105,000
Ganding, 15 -05 - 2017

Yang Menerima

NIP.19690404 199403 2 013
Nama Penderita M. ABDULLAH MAFAWIZ

Umur : 3 thn
Tanggal Keluar : 15- 05 - 2017
No.Reg : 54 / V / 2017

NO URAIAN
1 Kamar 10,000
2 Jasa Medis 15,000
4 Injeksi 4x 4,000
TOTAL 59,000 - -
Mengetahui

NIP.19690122 200604 1 005
N RAWAT INAP

10,000
15,000
15,000
4,000
10,000
5,000
- 59,000
Ganding, 15 -05 - 2017

Yang Menerima

NIP.19690404 199403 2 013
Nama Penderita ASMAWI

Umur : 51 thn
Tanggal Keluar : 16- 05 - 2017
No.Reg : 55/ V / 2017

NO URAIAN
1 Kamar 10,000 10,000
2 Jasa Medis 15,000 15,000
4 Injeksi 3x 3,000 4x 4,000
TOTAL 43,000 59,000 -
Mengetahui

NIP.19690122 200604 1 005
N RAWAT INAP

20,000
30,000
30,000
7,000
10,000
5,000
- 102,000
Ganding, 16 -05 - 2017

Yang Menerima

NIP.19690404 199403 2 013
Nama Penderita HASAN

Umur : 51 thn
No.Reg : 59 / V / 2017

NO URAIAN
1 Kamar 10,000
2 Jasa Medis 15,000
4 Injeksi 3x 3,000
TOTAL 58,000 - -
Mengetahui

NIP.19690122 200604 1 005
N RAWAT INAP

10,000
15,000
15,000
3,000
10,000
5,000
- 58,000
Ganding, 17 -05 - 2017

Yang Menerima

NIP.19690404 199403 2 013
Nama Penderita MUHAMMAD HILMAN

Umur : 4 thn
No.Reg : 65 / V / 2017

NO URAIAN
1 Kamar 10,000 10,000
2 Jasa Medis 15,000 15,000
4 Injeksi 4x 4,000 3x 3,000
5 Cabut Infus 10,000
TOTAL 44,000 58,000 -
Mengetahui

NIP.19690122 200604 1 005
N RAWAT INAP

20,000
30,000
30,000
7,000
10,000
5,000
- 102,000
Ganding, 20 -05 - 2017

Yang Menerima

NIP.19690404 199403 2 013
Nama Penderita HANIFAH

Umur : 17 thn
No.Reg : 68 / V / 2017

NO URAIAN
1 Kamar 10,000
2 Jasa Medis 15,000
4 Injeksi 3x 3,000
TOTAL 58,000 - -
Mengetahui

NIP.19690122 200604 1 005
N RAWAT INAP

10,000
15,000
15,000
3,000
10,000
5,000
- 58,000
Ganding, 21 -05 - 2017

Yang Menerima

NIP.19690404 199403 2 013
Nama Penderita PU'A

Umur : 67 thn
No.Reg : 76 / V / 2017

NO URAIAN
1 Kamar 10,000
2 Jasa Medis 15,000
4 Injeksi 7x 7,000
TOTAL 62,000 - -
Mengetahui

NIP.19690122 200604 1 005
N RAWAT INAP

10,000
15,000
15,000
7,000
10,000
5,000
- 62,000
Ganding, 25 -05 - 2017

Yang Menerima

NIP.19690404 199403 2 013
Nama Penderita MUHAMMAD RIZAL HAQIQI

Umur : 3 thn
No.Reg : 76 / V / 2017

NO URAIAN
1 Kamar 10,000 10,000 10,000
2 Jasa Medis 15,000 15,000 15,000
3 Biaya Perawatan 15,000 15,000 15,000
4 Injeksi 4x 4,000 4x 4,000 3x 3,000
TOTAL 44,000 44,000 58,000
Mengetahui

NIP.19690122 200604 1 005
N RAWAT INAP

30,000
45,000
45,000
11,000
10,000
5,000
- 146,000
Ganding, 28 -05 - 2017

Yang Menerima

NIP.19690404 199403 2 013
Nama Penderita ABD. HAMID

Umur : 50 thn
No.Reg : 87 / V / 2017

NO URAIAN
1 Kamar 10,000
2 Jasa Medis 15,000
4 Injeksi 5x 5,000
TOTAL 60,000 - -
Mengetahui

NIP.19690122 200604 1 005
N RAWAT INAP

10,000
15,000
15,000
5,000
10,000
5,000
- 60,000
Ganding, 30 -05 - 2017

Yang Menerima

NIP.19690404 199403 2 013
Nama Penderita SITTI

Umur : 57 thn
No.Reg : 89 / V / 2017

NO URAIAN
1 Kamar 10,000
2 Jasa Medis 15,000
4 Injeksi 3x 3,000
TOTAL 58,000 - -
Mengetahui

NIP.19690122 200604 1 005
N RAWAT INAP

10,000
15,000
15,000
3,000
10,000
5,000
- 58,000
Ganding, 31 -05 - 2017

Yang Menerima

NIP.19690404 199403 2 013
Nama Penderita PUTRI RIZKI MAULIDIYA

Umur : 2 thn
No.Reg : 91 / V / 2017

NO URAIAN
1 Kamar 10,000 10,000 10,000
2 Jasa Medis 15,000 15,000 15,000
3 Biaya Perawatan 15,000 15,000 15,000
4 Injeksi 4x 4,000 4x 4,000 1x 1,000
TOTAL 44,000 44,000 56,000
Mengetahui

NIP.19690122 200604 1 005
N RAWAT INAP

30,000
45,000
45,000
9,000
10,000
5,000
- 144,000
Ganding, 31 -05 - 2017

Yang Menerima

NIP.19690404 199403 2 013

Mei 17

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Mei 17

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

NOTA PERINCIAN RAWAT INAP

Nama Penderita : SOFIYAH

HARI I HARI II HARI III HARI IV HARI V HARI VI TOTAL

TOTAL 58,000 - - - 58,000

Ganding, 02 -05 - 2017

dr. H. Ahmad Jauhari, M.Si Dewi Hasanah, S.Kep.Ns

Nama Penderita M. ALY IMRON HOZAINY

HARI I HARI II HARI III HARI IV

TOTAL 43,000 44,000 58,000

dr. H. Ahmad Jauhari, M.Si

HARI IV HARI V HARI VI TOTAL

Ganding, 04- 05 - 2017

Dewi Hasanah, S.Kep.Ns

Nama Penderita NUR FAIZAH

HARI I HARI II HARI III HARI IV

dr. H. Ahmad Jauhari, M.Si

HARI IV HARI V HARI VI TOTAL

Ganding, 02 -05 - 2017

Dewi Hasanah, S.Kep.Ns

Nama Penderita ROHATIN FALINA

HARI I HARI II HARI III HARI IV

TOTAL 43,000 58,000 -

dr. H. Ahmad Jauhari, M.Si

HARI IV HARI V HARI VI TOTAL

Ganding, 04 -05 - 2017

Dewi Hasanah, S.Kep.Ns

Nama Penderita NURUL QOMARIYAH

HARI I HARI II HARI III HARI IV

dr. H. Ahmad Jauhari, M.Si

HARI IV HARI V HARI VI TOTAL

Ganding, 04-05 - 2017

Dewi Hasanah, S.Kep.Ns

Nama Penderita GAMMAR

HARI I HARI II HARI III HARI IV

dr. H. Ahmad Jauhari, M.Si

HARI IV HARI V HARI VI TOTAL

Ganding, 04-05 - 2017

Dewi Hasanah, S.Kep.Ns

Nama Penderita ROFIDATUL ALIFAH

HARI I HARI II HARI III HARI IV

dr. H. Ahmad Jauhari, M.Si

HARI IV HARI V HARI VI TOTAL

Ganding, 05-05 - 2017

Dewi Hasanah, S.Kep.Ns

Nama Penderita ELLIYATUL MADANIYAH

HARI I HARI II HARI III HARI IV

dr. H. Ahmad Jauhari, M.Si

HARI IV HARI V HARI VI TOTAL

Ganding, 05-05 - 2017

Dewi Hasanah, S.Kep.Ns

Nama Penderita IDA ILHAFA

HARI I HARI II HARI III HARI IV

TOTAL 43,000 59,000 -

dr. H. Ahmad Jauhari, M.Si

HARI IV HARI V HARI VI TOTAL

Ganding, 06 -05 - 2017

Dewi Hasanah, S.Kep.Ns

Nama Penderita HJ. HOSNA

HARI I HARI II HARI III HARI IV

TOTAL 44,000 43,000 58,000

dr. H. Ahmad Jauhari, M.Si

HARI IV HARI V HARI VI TOTAL

Ganding, 11 -05 - 2017