Pada hari ..................., tanggal ..................., tahun ..................., bertempat di sekretariat Panwas Kecamatan ...................,* Panwas Kecamatan ...................,
melakukan penilain terhadap pelaksanaan tes wawancara terhadap calon anggota Pengawas Pemilihan Lapangan Desa .................../Kelurahan ...................*
....................../...................../2015
1. .....................................................
2. .....................................................
3. .....................................................